2019年骨科臨床診療指南與技術操作規(guī)范

1、骨科臨床診療指南與技術操作規(guī)范第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救4多發(fā)骨與關節(jié)損傷4創(chuàng)傷性休克5骨筋膜室綜合征6擠壓綜合征7脂肪栓塞綜合征9開放性骨折的處理原則11開放性損傷的處理原則11第二節(jié) 骨折12上肢骨折鎖骨骨折12肱骨外科頸骨折13肱骨干骨折14肱骨髁上骨折15肱骨髁間骨折16肱骨內、外髁骨折16橈骨小頭骨折16尺骨鷹嘴骨折17尺橈骨骨干雙骨折18尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位19橈骨下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位19橈骨遠端骨折20橈骨遠端骨骺分離21腕部骨折22下肢骨折股骨外科頸骨23股骨粗隆間骨折24股骨干骨折24髕骨骨折25脛骨平臺骨折27脛腓骨雙骨折

2、28踝部骨折28跟骨骨折29骨盆及髖臼骨折骨盆骨折30髖臼骨折31第三節(jié) 關節(jié)脫位 32肩鎖關節(jié)脫位32肩關節(jié)脫位32肘關節(jié)脫位33腕部關節(jié)脫位33髖關節(jié)脫位34膝關節(jié)脫位35踝、足關節(jié)脫位35第四節(jié) 手外傷36開放損傷36手部骨折37第五節(jié) 脊髓損傷 39第二章 關節(jié)外科 41肩關節(jié)周圍炎41肱骨外上髁炎42腕管綜合征43肘管綜合征43踝管綜合征44跟痛癥44股骨頭壞死45Baker囊腫 47第三章 脊柱外科頸椎病47腰椎間盤突出癥49腰椎管狹窄癥50第四章 骨科臨床技術操作規(guī)范石膏繃帶固定51牽引術52小夾板固定53清創(chuàng)術53關節(jié)穿刺術54第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié) 創(chuàng)傷

3、與急救骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關節(jié)失去正常的對合關系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現漏診，接診時要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛煉三大內容。良好的復位及恰當的固定是早期功能鍛煉的基礎，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復正常生活、工作能力的關鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更

4、為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復；嚴重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。一、多發(fā)骨與關節(jié)損傷(一)首次檢查和搶救在首次檢查時應用“ABCDE”法則，包括氣道（Airway）、呼吸 (Breathing)、循環(huán)（Circulation)、傷殘（Disability)和暴露（Exposure）。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更

5、快地引起死亡。另外，發(fā)現隨時威脅生命的問題，應在首次檢查時立即實施搶救措施。氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經常重復檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者?？焖僭u估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸。在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環(huán)的判斷。（二）第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底的檢查。對那些已經在首次檢查

6、中發(fā)現的問題必須重復檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進行復蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應徹底體格檢查，應考慮進行其他診斷試驗。高度可疑脊柱損傷的患者，還應拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側位X線片。CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據具體情況采用。應避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。（三）最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和專科會診意見。第三次檢查應在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢查

7、應根據患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。二、創(chuàng)傷性休克休克分度見表1-1。頸動脈、股動脈和橈動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓。在以上三點捫及脈搏提示收縮壓高于80mmHg;在頸動脈和股動脈可捫及而在橈動脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在60mmHg。還要注意皮膚顏色、溫度和毛細血管充盈時間。毛細血管充盈時間大于2秒為異常。根據多個臨床參數來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對大多數失血患者可首先給予2-3L溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測患者的反應

8、如何,I度休克出血表現穩(wěn)定，不需要立即輸血。II度和度休克可能表現為短暫的好轉反應，但然后常常又加重，需要進一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術處理，而反應不良必須大量輸液。監(jiān)測應包括生命體征、中樞神經系統(tǒng)狀態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對于不能維持反應或根本無反應的，應監(jiān)測動脈血氣，并進行序列的灌注，但迅速的手術止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應考慮心電圖。對短暫反應或無反應者常需重復輸血。在嚴重休克或出血患者（收縮壓低于80mmHg 或對輸液無反應），應先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期

9、方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨依靠輸液來穩(wěn)定失血休克者的血壓。三、骨筋膜室綜合征(一)概述骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內的肌肉和神經因室內壓力增高、急性缺血而產生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導致相應間隔內壓力增高、肌肉、神經急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮)，帶來嚴重病殘。(二)分類1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經積極處理及時恢復血液供應，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血

10、性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，形成瘢痕攣縮，出現特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴重的完全缺血性組織壞疽。(三)診斷骨筋膜室綜合征的早期臨床表現以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現血紅蛋白等。臨床表現為：1.患肢持續(xù)進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經組織對缺血最敏感，感覺障礙出現早，表現為受壓神經支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚

11、略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現患肢蒼白或發(fā)紺。5.早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。(四)治療1.本癥一旦確診，應立即切開所有內壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時截肢。四、擠壓綜合征(一)概述擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病

12、早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。(二)臨床表現1.病史曾在長時間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現主要表現為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下瘀血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內肌群情況。3.全身反應（1）休克：可因擠壓傷引起強烈神經刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時之內出現“褐色尿”或“血尿”，應考慮肌

13、紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓12小時達高峰，以后逐漸下降，12天后可恢復到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內鉀進人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2_1/L上升，直到致命的水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質釋放，使體液pH 降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產物積聚 體內，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現急性腎功能不全，少尿、無尿，以及 神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現。(三)診斷1.詳細了解擠壓傷

14、病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時，或持續(xù)少于17ml/h或12小時內無尿。3尿相對密度低而固定在1.010左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細胞、白細胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在12天后可漸恢復正常，天冬氨酸氨基轉移酶（AST)增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比10: 1，尿肌酐/血肌酐之比20：1。6.血pH小于7.35，標準碳酸氫鹽（SB)小于20mmol/L。7.連續(xù)監(jiān)測心電圖異常。8.分級I級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應者。級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK增高更明顯，血

15、肌酐和尿素氮增高而 無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現低血壓者。級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。(四)治療1現場搶救與判斷在突發(fā)災難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應特別注意，現場不能處理者，應做標記，及時轉運。早期預防措施：受壓超過1小時以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml 靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。補充血容量，防止休克?；贾缙谇虚_減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復。2.患肢處理截肢指征肢體長時間受壓，患肢無血運或有嚴重血供障礙者

16、。估計即使保留肢體也確無功能者，或經減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進一步加重趨勢者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。3.切開減張術：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可24小時后再次清創(chuàng)。4.相應骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。5.急性腎衰竭的處理（1）少尿期的治療1)控制入水量：詳細記錄入水量，除飲水或靜脈補液外應包括內生水，體溫升高1C可增加200ml水，估計失水量

17、時應包括顯性失水和非顯性失水。2)糾正酸中毒。3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高，應考慮腹膜透析、血液透析。應用利尿劑，控制感染。（2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質平衡，防止低鈉、低氯。氮質血癥消失后，應增加蛋白質攝人。五、脂肪栓塞綜合征(一)概述脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現。創(chuàng)傷越嚴重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓

18、塞、腎栓塞在臨床上比較常見。(二)分類根據臨床表現，大致可分為以下幾型：1.暴發(fā)型傷后短時間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現痙攣、手足顫動等癥狀，13天內死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識完全清醒轉向意識模糊不清，出現發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內皮下點狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現輕，但仍可顯示低氧血癥。(三)診斷1、主要標準（1）點狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點狀出血。（2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風雪樣陰影。（3）非顱腦外傷所引起的昏

19、迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2、次要標準（1）血氧分壓下降，低于60mmHg。（2）血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。3、參考標準（1）脈搏加快。（2）發(fā)熱。（3）血小板下降。（4）尿中有脂肪滴。（5）血沉增快，可超過70mm/h。（6）血清酯酶增加。（7）血中游離脂肪酸增加。上述標準中，主要標準有2項，或主要標準有1項，而次要標準、參考標準有4項以上時可確定診斷。無主要標準項目，只有次要標準1項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。(四)治療1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時血氣分析，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對進行性呼

20、吸困難者，應即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機輔助呼吸。2.維持有效的循環(huán)容量，預防肺水腫，及時補充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質水腫。如果有效容量的維持得到保證，補液應保持出入量的負平衡。3藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上 時，應使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結合，使后者毒性作用降低。骨折的治療應根據全身情況和骨折嚴重程度給予處理，強調有效的固定和輕柔的操作。六、開放性骨

21、折的處理原則 開放性骨折必須及時正確地處理傷口、防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉化為閉合性骨折。其治療原則是： 1正確辨認開放性骨折的皮膚損傷情況。 2及時徹底清創(chuàng)。 3采取可靠的手段穩(wěn)定骨折斷端。 4采取有效的方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面。 5合理使用抗生素。開放性骨折選用的固定方法，應針對不同傷情認真考慮。若污染嚴重或單純外固定可以達到治療目的，應首先選用外固定。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或有血管神經損傷、骨折端不穩(wěn)、多處多段骨折，可考慮選用內固定。七、開放性關節(jié)損傷的處理原則皮膚與關節(jié)囊破裂、關節(jié)腔與外界相通者為開放性關節(jié)創(chuàng)傷。治療目的是防止發(fā)生化膿性關節(jié)炎和恢復關節(jié)功能。(一)開放性

22、關節(jié)創(chuàng)傷程度與預后有關，可分為三度： 第1度Z銳器直接穿破皮膚與關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨及骨骼尚完整，經治療后，可保存關節(jié)功能。 第度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。創(chuàng)口有異物，經治療后可恢復部分關節(jié)功能。 第度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴重，創(chuàng)口內有異物，可合并關節(jié)脫位與神經、血管損傷，經治療后，關節(jié)功能較難恢復。 (二)處理原則 清創(chuàng)、關節(jié)制動、抗感染和早期功能鍛煉。 (三)處理要點 1切開：如創(chuàng)口較小或只有關節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴大，必要時采用關節(jié)部的標準切口，以能充分顯露、清楚觀察和探查關節(jié)腔內的損傷情況。 2沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關

23、節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數次，生理鹽水用量為612L。 3關節(jié)內骨折片的處理：關節(jié)內已脫落的骨碎片如果去除后不影響關節(jié)穩(wěn)定性，應予清除。大骨折塊對關節(jié)功能有影響者，則應盡量保留，解剖復位后用克氏針或螺釘固定。有些關節(jié)部骨折塊手術時可以切除，如肱骨小頭、70的尺骨鷹嘴、橈骨小頭、尺骨遠端、部分或整個髕骨切除后預后較好。 4關節(jié)囊縫合：徹底清除后關節(jié)囊應一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關節(jié)僵硬或強直。如果傷后時間較長，關節(jié)周圍已經形成蜂窩織炎，但關節(jié)腔內并未發(fā)生感染，仍可縫合關節(jié)囊，不縫皮膚，做好關節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關節(jié)腔內，35天后炎癥局限，皮膚延期縫合

24、。關節(jié)囊損傷嚴重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時，可用筋膜移植進行修補。皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。關節(jié)囊閉合后，關節(jié)腔內不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉著導致間隔形成，影響關節(jié)功能。如果關節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為612L，48小時后拔除導管。 5抗生素的應用：全身用藥原則與開放性骨折相同，因為關節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關節(jié)內一般不必特殊用藥，但關節(jié)閉合后仍應注入抗生素，必要時可以多次穿刺注射。7制動與關節(jié)早期鍛煉：制動有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴散，髖關節(jié)、膝關節(jié)可用下肢皮牽引，其他關節(jié)可用石膏固定。關節(jié)損傷的治

25、療，以恢復關節(jié)運動功能為主要目的，固定時間一般為3周左右。一般3周后應加強關節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關節(jié)僵直。對關節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動。損傷嚴重、影響關節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復者可在晚期考慮關節(jié)融合術。 第二節(jié) 骨折一、上肢骨折(一)鎖骨骨折 1.臨床表現局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側 , 此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破

26、胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經，出現相應癥狀和體征。2.診斷依據1.有外傷史。2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。3.注意有無神經、血管損傷。4.X線攝片可確定骨折的部位及類型3.治療措施(1)懸吊患肢青枝骨折、不全骨折或內1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢12周，疼痛消失后開始功能鍛煉。(2)復位固定有移位的骨折，手法復位，鎖骨帶固定45周，觀察患肢有無麻木、疼痛、腫脹、蒼白等癥狀，隨時復查。(3)手術治療手術治療指征：開放骨折；合并血管、神經損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內固定方法可視骨折的類型和部位等不同,

27、選擇8字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。(4)術后骨折復位固定后，即可作肘、腕關節(jié)、手指的屈伸活動和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴胸活動。解除固定后，可逐漸作肩關節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉活動，防止肩關節(jié)因固定時間太長，而導致活動功能受限制。（二）肱骨外科頸骨折1.臨床表現患肩腫脹，前、內側常出現瘀血斑。骨折有錯位時，上臂較健側略短，可有外展或內收畸形。大結節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關節(jié)活動受限。若骨折端有嵌插，在保護下可活動肩關節(jié)。注意與肩關節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動靜脈及腋神經損傷，可出現相應體征。2.治療措施(1)無移位骨折線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢 3 周，早期進行

28、功能鍛煉。(2)外展型骨折輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定 3 周后，進行肩關節(jié)擺動活動。 畸形大或移位明顯者，需手法復位、貼胸固定，4周后活動肩關節(jié)及肘關節(jié)。(3)內收型骨折治療原則同外展型，復位手法相反。貼胸固定時，上臂外側骨折平面應放較多棉墊。(4)手術治療骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關節(jié)脫位，手法復位或外固定失敗者；治療時間較晚已不能手法整復者，特別是青壯年患者，可行開放復位，并根據情況適當選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內固定治療。3.術后肱骨外科頸骨折的練功活動 復位固定后應鼓勵患者積極進行適當的練功活動，對中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，

29、屈伸肘、腕關節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動。3周后逐漸練習肩關節(jié)各方向活動。4周解除外固定后，應配合中藥熏洗和手法理筋，以促進肩關節(jié)功能恢復。(三)肱骨干骨折1.臨床表現骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈簦现顒邮芟?。合并橈神經損傷時，出現腕下垂等癥狀。2.診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。線片可確定骨折部位及移位情況。3.治療措施(1)無移位骨折包括無神經損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉畸形。小夾板固定； (2)有移位的骨折在臂叢或局部血腫內麻醉下，手法復位。小夾板或外固定架固定。有條件時，亦可在電視線機透視下，

30、閉合復位、內鎖髓內釘固定。(3)骨折合并橈神經損傷如骨折無移位，神經多系挫傷，骨折外固定后，觀察 1 3 個月，若神經無恢復，則手術探察。 骨折有明顯移位者，橈神經有可能嵌入骨折端之間，不可手法復位，以免造成神經斷裂。應手術探查神經，同時做骨折開放復位內固定。(4)開放復位內固定適用于開放骨折傷后 8h 內、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達不到功能復位要求或肱骨多段骨折者； 同一肢體有多處骨和關節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經損傷者；骨折不連接或嚴重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內鎖髓內釘內固定及外固定架固定者，可早

31、期進行功能鍛煉。(5)術后骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后23周作肩、肘關節(jié)活動，防止關節(jié)功能障礙。（四）肱骨髁上骨折 1.治療措施(1)青枝骨折骨折端無移位，若前傾角消失，不需復位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復位，長臂石膏固定于功能位34周。(2)有移位的骨折在臂叢或全麻下手法復位，長臂石膏固定46周。(3)牽引治療適用于骨折超過2448h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)定。(4)開放復位適用于手法復位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內、外翻畸形嚴重者，可行截骨術矯正。(5)缺血性攣縮關鍵是早期診斷和

32、預防。對出現5“P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應早期探查、修復血管，必要時行筋膜間室切開減壓。2.術后肱骨髁上骨折的練功活動 骨折復位固定后，即可開始進行練功活動，可作握拳、屈伸腕關節(jié)等活動。解除夾板固定后，應積極主動鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，嚴禁暴力被動屈伸肘關節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關節(jié)活動功能。(五)肱骨髁間骨折 1.臨床表現 傷后肘關節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。肘后三角關系改變，肘關節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉受限，前臂多處于旋前位，應注意檢查有無血管、神經損傷。 肘部正、側位X線片不但可明確診斷，而且對于骨折類型和移位程度的判斷也

33、有重要意義。 2.治療 (1)肘部腫脹明顯不能閉合復位者，或整復后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉，6周去除牽引。 (2)切開復位內固定，對度和N度骨折為準確復位和早期開始功能鍛煉，均可采用手術治療。內固定可選骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘等，手術后2周開始肘關節(jié)功能練習。(六)肱骨內、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折為肘部多發(fā)骨折1肱骨內髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個肱骨滑車，對肘關節(jié)的功能影響至關重要。2.診斷要點(1)依據外傷史、臨床癥狀及X線所見可明確診斷。(2)少數診斷困難者可拍雙側肘部X線片進行對比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。3.治療肱骨內、外髁

34、骨折無移位者，屈肘90，以上肢石膏或超肘關節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復位，如復位失敗，可考慮手術切開內固定。(七)橈骨小頭骨折 橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。1.臨床表現及診斷 傷后肘外側疼痛：前臂活動受限，體檢可發(fā)現肘外側腫脹、壓痛，前臂旋轉時疼痛加劇，骨折嚴重時可出現前臂旋轉功能障礙。 X線檢查可以明確診斷，根據X線表現可將橈骨小頭骨折分為以下類型：I型：裂紋骨折，骨折無移位或移位小于1mm。 型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于1mm。型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關節(jié)面外形者。 IV型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。V型：橈骨頸部

35、骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過關2.治療I型：用石膏托或石膏管形外固定23周。型：可選用閉合復位外固定3周治療，然后進行功能鍛煉。如閉合復位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應行開放復位內固定治療。伴下尺橈關節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復位下尺橈關節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據情況處理橈骨小頭骨折。一般應行硅膠橈骨小頭重建術，以保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。 型：石膏固定3周，然后開始活動。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。如伴下尺橈關節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復位下尺橈關節(jié)脫位，固定3周以上后行橈骨小頭切除。1V型：早期行橈骨小頭切除術。V

36、型：單純橈骨頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動即可。骨折近端橈骨頭關節(jié)面傾斜大于30者，可試行閉合復位，或在透視下用克氏針經皮撬拔復位。閉合復位不成功者行切開復位，復位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內固定，術后用石膏托保護3周。 對于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關節(jié)脫位等并發(fā)癥。（八）尺骨鷹嘴骨折 尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或間接外力(撕脫骨折)引起。1臨床表現 肘關節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無力，肘關節(jié)活動障礙。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。側位X線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為

37、三型： I型：無移位及移位程度2mm。 1I型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。 型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關節(jié)前脫位。2治療 I型：無移位骨折，于肘關節(jié)功能位或半伸直位(120135)固定，23周后積極進行功能鍛煉。 型：骨折采用切開復位，張力帶鋼絲固定。 型：骨折行切開復位后張力帶內固定。發(fā)生于老年人的嚴重粉碎性骨折，粉碎部分不超過半月切跡13者(小于80鷹嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術后可能出現骨折不愈合、肘關節(jié)活動障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、尺神經損傷等并發(fā)癥。（九）尺橈骨干雙骨折 尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。間接暴力所致骨折

38、常不在同一平面，常呈斜形。1臨床表現 前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動障礙，檢查時見前臂壓痛有假關節(jié)活動及骨擦音、骨擦感。X線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應包括上、下尺橈關節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存在上、下尺橈關節(jié)損傷。2治療 (1)閉合復位外固定：多數閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復位外固定治療。在充分麻醉狀態(tài)下，據橈骨近端的旋轉位置，將前臂遠端置于相應的旋轉位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側方移位及旋轉移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼?、背方向的移位。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。 雙骨折不能同時復位，一般可先復位橈骨，再復位尺骨，也可先復位穩(wěn)定骨，再復位

39、另一骨。 兒童青枝骨折前臂有向掌側成角畸形時，常同時伴有旋后畸形。閉合復位時，不應單純糾正成角應力，需同時將骨折遠端旋前才可達到良好效果。 骨折復位后，常采用夾板或石膏外固定。應用分骨墊時，要注意防止局部壓瘡。固定過程中，要注意調整固定的松緊及傷肢的血運，以防止筋膜問隔綜合征出現，給病人帶來巨大痛苦。外固定時間一般為610周，可根據X線及臨床表現，來確定去除外固定的時間。 (2)開放復位內固定：以下情況可考慮行開放復位內固定：開放性骨折。多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復位或不能維持復位時。多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術復位加簡化外固定并可早期開始功能鍛煉。對位不良的陳舊性骨折或影響

40、功能的畸形愈合者。骨折斷端間軟組織嵌入，影響復位。 骨折行開放復位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內固定，亦可采用髓內釘內固定。術后適當采用外固定。尺橈骨骨折后如處理不當，可出現畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經深支損傷等并發(fā)癥。(十)尺骨上13骨折合并橈骨小頭脫位-孟氏骨折1臨床表現 傷后前臂及肘關節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上13或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。傷肢有畸形及假關節(jié)活動時，關節(jié)活動受限。10的病人合并橈神經深支損傷。 前臂正、側位X線片可以確定診斷。有時在傷后的活動及檢查過程中，橈骨小頭已自動復位，X線片只表現有尺骨上13骨折，而無橈骨頭脫位。此

41、時，應結合外傷機制及橈骨頭處有無壓痛來判定是否為Monteggia骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。 該骨折分為四種類型：I型(伸直型，占60)：橈骨小頭向前脫位。型(屈曲型，占15%)：橈骨小頭向后側或后外側脫位。型(內收型，占20)：多見于幼兒，橈骨小頭向外側或前外側脫位。型(占5)：多見于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小頭向前脫位。2治療 I型：大多數骨折，可采用閉合復位外固定。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復位后再復位尺骨，然后用小夾板或石膏固定4周。對不能復位或復位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復位固定，再復位橈骨小頭。如橈骨小頭仍復位困難，可行

42、開放復位加環(huán)狀韌帶重建術。 型：可行閉合復位。在伸肘位牽引下，自后外向前內側推按橈骨頭，并矯正尺骨背側成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。23周后換前臂小夾板固定，并開始行肘關節(jié)功能鍛煉。 型：伸肘位牽引。術者以雙手拇指抵住橈骨外側，施以肘外翻的應力，糾正尺骨向橈側成角畸形，使橈骨頭復位。復位后以上臂石膏托固定在屈肘90、前臂輕度旋后位，34周后去除外固定。 型：閉合復位不易成功，多需切開復位內固定。陳舊性Monteggia骨折，需行手術治療，可行切開復位內固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復位，環(huán)狀韌帶重建。 Monteggia骨折合并的橈神經深支損傷多為神經牽拉傷，多能自行恢復。(十

43、一)橈骨下13骨折合并下尺橈關節(jié)脫位-Galeazzi骨折1.臨床表現及診斷 傷后腕部及前臂下段腫脹、疼痛、畸形、關節(jié)活動障礙，檢查見橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關節(jié)活動。X線檢查可明確診斷。2.治療 (1)閉合復位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復位，使下尺橈關節(jié)復位。復位后應用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。 (2)不穩(wěn)定型：橈骨骨折應行切開復位內固定。(3)陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時行截骨矯形及尺骨小頭切除。 (十二)橈骨遠端骨折 橈骨遠端骨折為臨床上常見的損傷，據其損傷機制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。 伸直型損傷：包括Colles骨折、

44、橈骨遠端骨骺分離、橈骨遠端背緣骨折合并腕關節(jié)脫位(Barton骨折背側型)等。 屈曲型損傷：包括Smith骨折、橈骨遠端掌側緣骨折并腕關節(jié)掌側脫位(Barton骨折掌側型)等。1.Colles骨折(1)臨床表現及診斷: 多見于老年人跌倒時手掌著地引起。傷后局部腫痛、活動障礙，出現典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠端明顯壓痛。X線檢查可顯示骨折的移位：骨折多發(fā)生于橈骨遠端23cm。骨折遠端向背側移位，掌傾角變小，同時有向橈側偏移及旋后移位。骨折端間相互嵌插?？珊喜⑾鲁邩镪P節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。(2)治療 無移位骨折，可用石膏夾板固定4周。 有移位的骨折可行閉合復位。腕部抽出骨折斷端血液

45、后于血腫內注入局麻藥，然后順原畸形牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠端、旋前尺偏，使骨折復位。經拍片或透視證實骨折復位后，應用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠端于掌屈尺偏位4周，同時積極行傷肢功能鍛煉。 手法復位困難或復位后骨折不能維持復位后位置，可行切開復位克氏針內固定或行外固定穿針外固定。 對功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉功能，可考慮行手術治療。單純的旋轉功能障礙，可行尺骨小頭切除術?；蚊黠@的病人，可行Campbell手術矯正畸形。根據不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。2.Smith骨折Smith骨折為橈骨遠端屈曲型損傷。骨折部位

46、與Coile。骨折相同，但其移位方向與Colles相反，據病史、臨床癥狀及X線片可做出診斷。(1)治療 無移位的骨折，可用石膏托或小夾板維護腕關節(jié)于背伸位4周。 有移位的骨折，可行閉合復位。復位手法與Coiles相反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠端推向背側及尺側，并旋后使骨折復位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關節(jié)于輕度背伸尺偏位34周。 對不穩(wěn)定骨折，可行切開復位克氏針內固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。3.Barton骨折 Barton骨折系指橈骨遠端斜形骨折。骨折線通過關節(jié)面，為關節(jié)內骨折。據其骨折的位置及移位的方向，分為掌側緣骨折及背側緣骨折兩類。(1)治療 無移位的骨

47、折，可用石膏托制動3周。 有移位的骨折，可行手法復位。復位后固定腕于中立位或輕度背伸位，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù)34周。 如骨折復位后不穩(wěn)定，可行切開復位克氏針或鋼板螺釘固定。 骨折畸形愈合后因背側骨片不平整，拇長伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術修復。 (十三)橈骨遠端骨骺分離 橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為型損傷。受傷機制和傷后畸形與Colles骨折相同，多發(fā)生在1016歲骨骺尚未閉合的青少年中。1.臨床表現及診斷 與Colles骨折的臨床表現相同，根據X線檢查一般可確定診斷。當X線片無明顯異常，而臨床高度懷疑有骨骺損傷時應仔細檢查。在X線片上如發(fā)現橈骨遠端干骺

48、端背側有三角形骨折塊，則表明存在骨骺分離。2.治療 (1)無移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定3周。 (2)骨折有移位，可行手法復位后用小夾板固定。但在復位時手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長發(fā)育。 (3)對損傷超過10天以上的陳舊性病例，無論移位情況如何，均不宜再復位。如施以暴力強行復位，會傷及靜止細胞層，影響生長。移位小的畸形愈合，一般在生長過程中均能自行塑形矯正。嚴重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長停止后行手術矯正。 (4)開放性橈骨遠端骨骺分離的治療，按常規(guī)清創(chuàng)閉合傷口后，對骨骺分離仍以閉合復位外固定治療，而不宜采用內固定。 (十四)腕部骨折1.舟狀骨骨折 舟狀骨骨折為腕部較

49、常見的骨折，多發(fā)于年輕的男性病人，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應特點，易產生骨折的不愈合及延遲愈合，影響腕關節(jié)的功能。(1)臨床表現及診斷 跌倒時手呈支撐位，傷后腕橈側疼痛和不同程度的腕關節(jié)活動障礙。解剖“鼻煙窩”處腫脹及壓痛，沿第1、2掌骨縱向叩擊痛，腕關節(jié)45。斜位，X線片可清楚顯示骨折及移位情況。有時傷后X線片檢查未發(fā)現明顯的骨折，但臨床表現高度懷疑舟骨骨折時，應在傷后2周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現陽性結果。 據舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型： 舟骨結節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運。 舟骨腰部骨折：大部分骨折病人經適當的固定后12周左右愈合，少數病可出現延

50、遲愈合及不愈合。 舟骨近端骨折：因近端骨折血運受損，可發(fā)生骨折不愈合及骨缺血壞死。(2)治療 無移位的骨折或有移位、手法復位后位置滿意的骨折可行短臂石膏管型外固定，直至骨折愈合。一般舟骨結節(jié)固定6周左右，腰部及近端骨折需固定10周左右。如到達固定期限后骨折仍未愈合，出現骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但無硬化及骨折塊壞死征象時，可繼續(xù)延長固定時間。有些病例需延長固定半年甚至1年以上，骨折始愈合。 若骨折明顯移位，手法難以復位時，可考慮早期切除近端骨折塊。 經長時間固定骨折仍無愈合征象，且骨折斷端出現硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。若無癥狀，無須行其他處理。年輕患者，無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可行切開復位，鉆孔植骨術。 舟骨骨折不愈合，其近側骨折塊僅占舟骨的14或更小，舟骨近側14骨折或更小的骨片經植骨術后失敗的病例以及舟狀骨近側14已硬化或粉碎性骨折或有明顯移位的病人，可行舟骨部