剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、1,剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。 疼痛是身體局部或整體的感覺。 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）,疼痛的定義,AC,釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。,皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。,大腦,脊髓,丘腦,痛覺沖動(dòng),脊髓丘腦束、 脊髓網(wǎng)狀束上行,引起疼痛,心理因素 病理改變,4,疼痛消失,急性組織損傷,急性疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變,慢性疼痛,正?；謴?fù),藥物治療,自發(fā)痛 牽涉痛

2、痛覺過敏 痛覺超敏 疼痛異化 精神心理?yè)p害,神經(jīng)微創(chuàng)介入治療,神經(jīng)病理 神經(jīng)生化 神經(jīng)電生理,神經(jīng)病理性疼痛,4,疼痛的意義：雙刃劍,有益的： 是一種警報(bào)信號(hào)，有利于個(gè)體規(guī)避傷害。 是機(jī)體病變的提示信號(hào)，提醒病人求醫(yī)，同時(shí)也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù)。 有害的： 是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。 造成器官功能障礙。 造成藥物濫用、自殺等社會(huì)問題。,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。,8,從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率,疼痛評(píng)價(jià)的特

3、殊工具,面譜表情 語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbal rating scale VRS） 數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numberical rating scale NRS） 視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具，VAS評(píng)分則是基礎(chǔ)的研究工具,1、面譜表情,2、語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbal rating scale VRS）,0級(jí)：無(wú)痛 1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。 2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑 3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂

4、或被動(dòng)體位。,3、數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numberical rating scale NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。,4、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale VAS),畫10cm橫線，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛。,15,剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害,急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 影響手術(shù)后恢復(fù) 形成疼痛恐懼的記憶 遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛 影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù),產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛 影響活動(dòng) 影響照料新生兒 母嬰溝通 影響哺乳 要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳

5、汁）副作用少,術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程,17,手術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激， 多次手術(shù)（ Perkins和Kehlet） 術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。 周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病 理性疼痛的主要機(jī)制。,急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛,18,產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況,疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?,19,NSAIDs,？,展望,疼痛是第五生命體征（5th Vital Sign）疼痛治療是基本人權(quán)(Relief of pain is part of human right) 無(wú)痛是享受美好人生的

6、前提 (Painfree is the basis ofenjoyable life),22,外周神經(jīng)元,背角,脊根神經(jīng)節(jié),疼痛,NSAIDs抑制COX過量 表達(dá)降低中樞敏化,傳入,調(diào)制,外周傷害感受器,損傷,阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,NSAIDs抑制COX過量 表達(dá)降低外周敏化,術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛,硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù),刀口痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展,80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。 90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。 90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。 當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和PCA時(shí)代。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled

7、analgsia PCA,靜脈PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA） 區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA) 皮下PCA 霧化吸入、麻醉氣體吸入 PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。,病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）適應(yīng)證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分 娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。特 點(diǎn)：新技術(shù)，給藥?kù)`活及時(shí)，可不依賴醫(yī)護(hù)人員 符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度 有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。 但存在一定的副作用，如機(jī)械故障，用量 不當(dāng)，設(shè)置程序錯(cuò)誤，成本較高。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled anal

8、gsia PCA,PCA的優(yōu)點(diǎn),1.安全，病人容易接受； 2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時(shí)間； 3.根據(jù)不同病人對(duì)藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC) ； 4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生； 5. 硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣； 6.便于術(shù)后及早活動(dòng)及功能鍛煉； 7.減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)；,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施,鎮(zhèn)痛原則、目的及方法,29,二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法,途徑 全身用藥: iv 、皮下、IM 硬膜外、鞘內(nèi) 局部用藥 PCEA,藥物 嗎啡: 芬太尼、舒芬太尼 曲馬多 非甾體抗炎（NSAIDs） 局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因） 其他：,30,產(chǎn)婦術(shù)后疼痛,影響恢復(fù) 患者的不適感，滿

9、意度下降 影響行走活動(dòng) 影響照料新生兒母嬰溝通 影響哺乳 要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少,關(guān)注點(diǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全 主張“多模式鎮(zhèn)痛方法” 對(duì)減少鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入乳汁進(jìn)行了探討,嗎啡,與靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛。 椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用。,嗎啡,一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時(shí)間是27h（11h-29h）。 另一項(xiàng)關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明，鞘內(nèi)使用嗎啡（50-200mcg）后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是503min

10、(8.38h)（95%可信區(qū)間為315min-641min）。 椎管內(nèi)使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)短可能具有劑量依賴性？,最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量,因個(gè)體對(duì)于椎管內(nèi)阿片類藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。 椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，因此建議使用劑量為（鞘內(nèi)50200mcg，硬膜外24mg）。 劑量再增大可能會(huì)增加其副作用，而不會(huì)增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,PCEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。 但能減少孕婦的活動(dòng)，增加護(hù)士的工作量，產(chǎn)生額外的費(fèi)用，同時(shí)也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（血腫、感染等）。 對(duì)于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有

11、必要。,親脂性阿片類藥物,椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45-60min才能達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值。 相比較，親脂性阿片類藥物起效快（如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果（尤其對(duì)于子宮切除術(shù)患者效果更佳）。 給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生、降低局麻藥的用量（同時(shí)減少低血壓的發(fā)生），更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療。 鞘內(nèi)給予1050mcg芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，作用時(shí)間平均是2-4h。,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,NSAIDs分子量大、蛋白結(jié)合率高，因而進(jìn)入母乳的量更少。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和母乳喂養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為大多數(shù)NSAIDs類藥物可用于哺乳期

12、的母親 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效，尤其對(duì)于內(nèi)臟絞痛效果更佳 NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30%50%的用量，同時(shí)降低阿片相關(guān)的副作用,NSAIDs類藥,NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長(zhǎng)、進(jìn)入乳汁的量少 酮咯酸（新生兒相對(duì)劑量（RID） RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）) 塞來(lái)昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。 對(duì)乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢(shì)，RID為1%-2%，沒有對(duì)新生兒造成危害的報(bào)告。盡管對(duì)乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時(shí)需十分謹(jǐn)

13、慎，但該藥可用于哺乳期婦女。,降低新生兒藥物暴露方法,使用最低有效劑量 經(jīng)最有效的途徑給藥（椎管內(nèi)vs.靜脈/口服阿片類） 掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進(jìn)行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳） 選擇乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)比較低的藥物 使用有長(zhǎng)期安全記錄的藥物。,39,實(shí)施,所有的阿片類藥物都可能經(jīng)過胎盤而作用于新生兒。最好在夾閉臍帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類藥物。 剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)該首選椎管內(nèi)阿片藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等 椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。 聯(lián)合用藥預(yù)防惡心嘔吐:胃復(fù)安和

14、5-HT3受體拮抗劑 瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮0.1-0.2mg）。 5-HT3受體拮抗劑劑可能對(duì)預(yù)防椎管內(nèi)阿片類藥物引起的瘙癢有效。,不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效時(shí)間相似，靜脈用藥?kù)o息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較高,血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍,芬太尼：靜脈用藥的疼痛評(píng)分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患,者滿意度相似,氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分相似，靜脈,組嗜睡程度較深，瘙癢較少,嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低,硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評(píng)分低，阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿 藥物濃度低的優(yōu)

15、點(diǎn),ASA指南提倡椎管內(nèi)阿片類藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給,藥,但是一些阿片類藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥,的產(chǎn)婦更多見,提示!,局麻藥物的乳汁透過很少 羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，乳汁透過率低，可能是最適合的長(zhǎng)效局麻藥 剖宮產(chǎn)術(shù)后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過48h使用30mg）具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）,硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。,硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛完善 病人可早期活動(dòng) 阿片類藥物使用量少 較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜 阻

16、滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),呼吸系統(tǒng)影響小 鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。 早期下床活動(dòng)和出院 呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥 硬膜損傷,發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebler et al,1997）。 神經(jīng)根和脊髓損傷 暫時(shí)性神經(jīng)根病,發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥 硬

17、膜外血腫,發(fā)比例為1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ） 感染,發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wang et al,1999） 導(dǎo)管脫落,發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥 呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liu et al, 1998） 惡心和嘔吐 尿儲(chǔ)留 瘙癢 低血壓,其發(fā)生率為6.8%（ liu et al,1998 ）,靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn),管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）,50,靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn),1：效果不如硬膜外泵 2：費(fèi)用較硬膜外泵高 3: 影響母乳喂養(yǎng)？ 短時(shí)間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳 芬太尼小于150ug 無(wú)影響 脂溶性藥物的蓄積，常