膠體與晶體液參考幻燈片.ppt

1、,液體治療的管理與選擇,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 劉 斌,1,體液組成,水份約占總體重的60% 細(xì)胞外液 (20%總體重) 間質(zhì)液 (15%總體重) 血管內(nèi)液 (5%總體重) 分泌液 (腦脊液、房水等) 細(xì)胞內(nèi)液 (40%總體重),2,體液分布,體重 70 公斤男子 (57%水) 共計(jì)42升水 細(xì)胞外液 14 升 (20%體重) 間質(zhì)液 11.2升(10.5) 血管內(nèi)液 (血漿) 2.8升(3.5) 細(xì)胞內(nèi)液 28 升 (40%體重) 紅細(xì)胞 2升,3,體液分布,4,體液中電解質(zhì)組成成分,血漿,間質(zhì)液,細(xì)胞內(nèi)液,5,容積滲克分子濃度,用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度 容積滲克分子濃度 滲透顆

2、粒數(shù) 注意:1毫摩爾NaCl 2毫滲克分子Na+ Cl- 容積滲克分子濃度 = 毫滲量/升溶質(zhì) 陽離子2 +葡萄糖+尿素 140+82 + 5 + 5 = 306毫滲量/升 但血液是非理想溶液，因此實(shí)測滲透壓較小,6,正常血漿容積滲克分子濃度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295,蛋白質(zhì)在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。正常毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應(yīng)。 (有效滲透濃度，即: 兩房室之間滲透梯度)(康拉迪現(xiàn)象),容積滲克分子濃度,7,膠體滲透壓,血漿與細(xì)胞外液滲透壓之間的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 與 730 kPa 總滲透壓

3、在某些組織中起關(guān)鍵作用 支配Starling力,8,Jv = K(Pc - Pt) - (c - t),1,0,0.7 肺臟,0.3 肝臟,c - t = 25,c - t = 0,9,膠體滲透壓,血管內(nèi)滯留依賴于: 分子大小 69kDa 帶電荷 較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出,10,葡萄糖(自由水),擴(kuò)充總體水分 無容量效應(yīng),細(xì)胞外液,血管間隙,11,等張晶體液,部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,細(xì)胞外液,12,晶體液,真實(shí)溶液 跨半透膜自由分布 血漿擴(kuò)容 輸入的容量 快速排除體外 擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿 4:1 擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (90 min),13,晶體液,晶體液: 細(xì)胞外間隙

4、擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜!,14,等張膠體液,主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙,細(xì)胞外液,血管間隙,15,等張膠體液,大顆?；鞈乙?總體局限在血管內(nèi) 等容量擴(kuò)充血容量 體內(nèi)排除取決于分子大小 滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù) 滲透效應(yīng)持續(xù)時(shí)間212小時(shí),16,高張溶液,擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液,細(xì)胞外液,血管間隙,17,晶體液與膠體液用于血液稀釋,Hankeln ,Crit Care Med, 1989,18,組織氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,19,相對費(fèi)用,在 Groote Schuur (每升)

5、: 任何晶體液 R10 膠體液平均R100 血漿蛋白R1000(白蛋白, 血漿蛋白溶液等),20,晶體液或膠體液?,膠體液優(yōu)點(diǎn):血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容擴(kuò)容快速復(fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕,膠體液缺點(diǎn):影響凝血功能 電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價(jià)格貴!,21,外科手術(shù)中的液體治療,Shoemaker Int J Int Care 1996,22,對輸液的反應(yīng)(CI),23,晶體液與膠體液90年代早期,確立了膠體液的地位 晶體液的地位受到挑戰(zhàn): 組織水腫增加等同于 肺水腫增加 腦水腫增加 “晶體液時(shí)代的結(jié)束” Twigley 94:1280-1287,佳樂施較HES 對凝血系統(tǒng)的影響小

6、乳酸林格氏液與膠體合用減少了膠體對凝血系統(tǒng)的作用 佳樂施與 HES合用會減少 HES對凝血系統(tǒng)的作用,51,創(chuàng) 傷,52,創(chuàng)傷時(shí)低血容量的特征,心動過速 90/min，并不斷增快 注意心動過速可能不是由低血容量所致 終末器官灌注差 意識程度減退 皮膚濕冷蒼白 低血壓 在年輕患者中為晚期體征,53,創(chuàng)傷致低血壓原因,出血 開放性 隱匿性 (#骨盆 1000-2000ml, #股骨 500-1000ml) 脊髓損傷 心律失常,心肌挫傷或心肌梗塞 創(chuàng)傷前用藥,在證實(shí)有其它原因之前，通?？梢哉J(rèn)為 創(chuàng)傷后低血壓是低血容量所致，,54,院前創(chuàng)傷復(fù)蘇,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn) 采用平衡鹽溶液 鈍性創(chuàng)傷前 5 - 15 分鐘

7、 給予2-3 升 避免低溫-若中心溫度35C 可能有凝血病 -采用溫暖液體快速輸液,55,即刻與延遲液體復(fù)蘇,598 例成人伴軀干通穿傷 假隨機(jī)化設(shè)計(jì)（pseudo-randomised design）分院前給予晶液體復(fù)蘇組與未予復(fù)蘇組 在去醫(yī)院途中對即刻復(fù)蘇組快速輸注乳酸林格氏液 延期復(fù)蘇組在去醫(yī)院途中未接受液體輸注 兩組到達(dá)醫(yī)院時(shí)均接受濃縮紅細(xì)胞和膠體，以維持收縮壓至 100mmHg, 紅細(xì)胞壓積 25%，尿量至 50ml/h 兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后液體管理,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,56,即刻 延期 p 例數(shù)3092

8、89 林格氏液 (ml)870 66792 3090.001 收縮壓 (mmHg)79 4672 430.02 血紅蛋白 (g/dl)11.2 2.612.9 2.20.001 血小板 (x109/l)274 84297 880.004 PT (s)14.1 1611.4 1.80.001 APTT (s)31.8 19.327.5 120.007,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,到達(dá)中心時(shí)數(shù)據(jù)(SD),即刻與延遲液體復(fù)蘇,57,即刻 延期 p 存活率 (%)62700.04 術(shù)中失血 (ml)3127 49372555 3

9、5460.11 住院時(shí)間 (天數(shù))14 2411 190.006,Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109,結(jié)果,即刻與延遲液體復(fù)蘇,58,毛細(xì)血管滲漏,59,適宜的輸液策略,用晶體液補(bǔ)充顯性液體丟失 通常為 1500-2000ml/日 含營養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體補(bǔ)充血漿容量的缺失 動態(tài)液體負(fù)荷過程 小量均分滴注，滿足每搏量 估計(jì)循環(huán)反應(yīng),60,毛細(xì)血管滲漏時(shí)維持血漿量,豬感染性休克模型中，琥珀酰明膠（佳樂施）與羥乙基淀粉200/0.5 可維持血漿容量，林格氏液則不能。 Marx G, et al. Intensive Care M

10、ed 2002;28:629-635 中分子量 羥乙基淀粉減少全身性炎癥和毛細(xì)血管滲漏 Webb A, et al. Crit Care Med 1991;19:409-416 Webb A, et al Intensive Care Med 1992;18:348-55 Morisaki H, et al. J Appl Physiol 1994;77:1507-1518 Collis R, et al. Intensive Care Med 1994;20:37-41 McGrath A, et al. J Surg Res 1996;65:128134,61,白蛋白和速尿用于急性肺損傷,

11、氧合較好 改善血流動力學(xué) 趨勢促進(jìn)生存率的增加,研究排除了那些輸注其它種類液體量 1000ml的病例 人工膠體也能達(dá)到相同目的嗎? 該結(jié)果能否推廣到重癥 ARDS? 在那些具有嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏的患者中能否也可做到呢?,Martin G et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182,62,毛細(xì)血管滲漏時(shí)“濕”還是“干”?,Jv a (Pc - Pi) - s(pc - pi),正性肌力藥,膠體,63,腎衰,64,HES或明膠對腎功能的影響,69 例腦死亡患者 隨機(jī)接受 HES（33ml/kg）接著再接受琥珀酰明膠 或單獨(dú)接受琥珀酰明膠 HES組27 例受腎者, 明

12、膠組20例受腎者,移植后腎衰 HESGELp 換腎療法91 10 天后肌酐 (mol/l)312259 145 70 0.009 0.029,Cittanova M et al. Lancet 1996;348:1620-1622,65,HES或明膠對腎功能的影響,129 全身感染患者，隨機(jī)分組 65 例接受 HES 6% 200/0.6， 64 例接受3.5%琥珀酰明膠 HES 組血清肌酐峰值 225 mmol/l ，而明膠組血清肌酐峰值則為 114 mmol/l 結(jié)論為 HES 是引起腎衰的一種風(fēng)險(xiǎn)因素,Schortgen F et al. Lancet 2001;357:911-916,

13、66,高膠體滲透壓性腎衰,高膠體滲透壓狀態(tài)下腎小球?yàn)V過停止 報(bào)道的輸注藥物為右旋糖苷 40 和 20% 白蛋白 Moran M and Capsner C N Engl J Med 1987;317:150-153 Rozich J and Paul R Am J Med 1989;87:359-360 分子量較高的膠體如 HES存在風(fēng)險(xiǎn) 容量大，在血管內(nèi)停留時(shí)間長 容易濾過的膠體如明膠風(fēng)險(xiǎn)較少,67,肝臟疾病,68,穿刺放腹水用于肝硬化,腹水是由于 全身血容量減少，內(nèi)臟血管擴(kuò)張 激活了腎素-血管緊張素-醛固酮機(jī)制 水鈉潴留 門脈高壓和內(nèi)臟血管擴(kuò)張?jiān)黾恿烁鼓ぢ┏?穿刺加重了全身血容量減少 輸白

14、蛋白預(yù)防急性腎衰 (蛋白丟失率為 8g/l 腹水) 白蛋白遠(yuǎn)比右旋糖苷或聚明膠肽有效,Gins P et al. Gastroenterology 1988;84:1493-1502 Gins P et al. Gastroenterology 1996;111:1002-1010,其它更有效的膠體未在本試驗(yàn)中比較,69,肝腎綜合征,琥珀酰明膠(佳樂施) 和 特利加壓素的小型研究 7 例患者中有5例血清肌酐值下降 肌酐清除率增加 208.8 至 43 11.7ml/min 所有患者的平均動脈壓增加 58 4.4 至 75 4.5mmHg,Saner et al. Eur J Med Res 2

15、004;9:78-82,70,心臟外科,71,心臟外科的液體負(fù)荷,實(shí)驗(yàn)計(jì)劃,首次、選擇性心臟外科手術(shù) 術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù) 50% ASA 分級 3級 實(shí)驗(yàn)組 (n=30) 采用Doppler 和CVP監(jiān)控液體管理 對照組 (n=30) 麻醉醫(yī)生未用 Doppler,72,測量 CVP和每搏量,心臟外科的液體負(fù)荷,73,pHi 7.32 并發(fā)癥輕微 并發(fā)癥嚴(yán)重 死亡 平均住院天數(shù) (范圍),對照組(n=30) 17 (57%) 17 6 1 10.1 (5-48),實(shí)驗(yàn)組 (n=30) 2 (6.7%)* 4* 0* 0 6.4 (5-9)*,手術(shù)終末期和術(shù)后并發(fā)癥的pHi,Mythen M an

16、d Webb A. Arch Surg 995;130:423-429,* p0.05,心臟外科的液體負(fù)荷,74,心臟旁路手術(shù)的毛細(xì)血管滲漏,術(shù)后多臟器功能不全綜合征與胃粘膜低灌注、中性粒細(xì)胞脫顆粒及 C1-酯酶抑制劑損耗增加有關(guān).M. Mythen et al. Br J Anaesth 1993;71:858-863 術(shù)中胃粘膜低灌注與術(shù)后并發(fā)癥增加及費(fèi)用增加有關(guān).M. Mythen and A.R. Webb. Intensive Care Med 1994;20: 99-104 整個(gè)手術(shù)階段血漿容量的擴(kuò)張減少了心臟手術(shù)期間胃粘膜低灌注的發(fā)生.M. Mythen and A.R. Web

17、b. Arch Surg 1995;130:423-429,常常以為如此，但不是必要的問題,避免低血容量 可預(yù)防胃粘膜低灌注、炎性激活、毛細(xì)血管滲漏及術(shù)后并發(fā)癥,75,琥珀酰明膠(佳樂施) 對細(xì)胞的保護(hù)作用,供體濃縮紅細(xì)胞用實(shí)驗(yàn)液體稀釋 生理鹽水, 4% 琥珀酰明膠, 6% HES 70/0.5, 4%白蛋白 混合后液體加入一個(gè)滾軸泵，轉(zhuǎn)速 2.5l/min，共 2 h,游離血紅蛋白濃度 基礎(chǔ)值2hp 明膠193 (131-346)493 (360-601)0.05 白蛋白171 (106-433)692 (590-1111)0.05 HES208 (135-324)1121 (692-151

18、8)0.05 鹽水274 (120-324)1178 (881-1757)0.05,結(jié)論：膠體所攜負(fù)電荷意義重大,Sumpelmann R et al. Anaesthesia 2000;55:976-979,76,細(xì)胞形態(tài)球狀,細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則,Sumpelmann R et al. Anaesthesia 2000;55:976-979,琥珀酰明膠(佳樂施) 對細(xì)胞的保護(hù)作用,77,普外科,78,股骨頸骨折手術(shù),全麻下行急診手術(shù) 老年患者 實(shí)驗(yàn)組 (n=20) 用經(jīng)食道Doppler超聲監(jiān)控液體管理 對照組 (n=20) 麻醉醫(yī)生未用 Doppler監(jiān)控,血管內(nèi)容量的優(yōu)化 實(shí)驗(yàn)方案,79,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,接受選擇性非心臟大手術(shù)的患者90例 隨機(jī)分成晶體組或膠體組 液體每次 250ml滴注至 CVP 15mmHg 評估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,Moretti E et al. A