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1、教育部中學(xué)校長培訓(xùn)中心國培計(jì)劃學(xué)員信息采集表姓名性別民族照片（請同時(shí)提供近期免冠正面彩色數(shù)碼照片。規(guī)格為 ，像素為 ，數(shù)碼照片文件不大于。）出生年月籍貫政冶面貌身份證號(hào)教育部中學(xué)校長培訓(xùn)中心培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分類教育部華東教育管理干部培訓(xùn)中心班級(jí)名稱辦班時(shí)間最后學(xué)歷?？票究拼T研博研最高學(xué)位學(xué)士碩士博士無本科所學(xué)專業(yè)文理工其他本科畢業(yè)院校研究生所學(xué)專業(yè)文理工其他研究生畢業(yè)院校任教學(xué)科專業(yè)技術(shù)職務(wù)特級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)無現(xiàn)任職務(wù)校長職級(jí)級(jí)等無職級(jí)社會(huì)兼職( 省級(jí)以上機(jī)構(gòu)兼職)任職單位單位所在地區(qū)單位通信地址郵政編碼辦公電話單位傳真移動(dòng)電話個(gè)人電子郵箱單位主頁單位電子信箱人生格言（字以內(nèi)）(請續(xù)填背面內(nèi)容)辦學(xué)性質(zhì)

2、任職辦學(xué)層次單位情辦學(xué)類型況學(xué)校校訓(xùn)本中心培訓(xùn)經(jīng)歷在國內(nèi)培訓(xùn)職經(jīng)歷（個(gè)月培以上省級(jí)訓(xùn)培訓(xùn) )情況國外培訓(xùn)經(jīng)歷（個(gè)月以上）公開發(fā)表論著個(gè)人榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)（省部級(jí)以上）結(jié)業(yè)證書編號(hào) ( 學(xué)員勿填 )備注公辦民辦國有民辦民辦公助其他 :幼兒園 小學(xué)初級(jí)中學(xué)高級(jí)中學(xué)完全中學(xué)九年一貫制學(xué)校十二年一貫制學(xué)校職業(yè)中學(xué) 特殊學(xué)校 工讀學(xué)校 高等院校 教研機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 教育行政機(jī)關(guān)普通學(xué)校職業(yè)學(xué)校特殊學(xué)校工讀學(xué)校綜合學(xué)校代表性論文：代表性編著作：填寫日期：年月日班主任審核簽字：填表注意事項(xiàng)：請用黑色或藍(lán)色水筆或圓珠筆填寫 , 確保字跡工整，內(nèi)容精準(zhǔn)；選擇性填入請?jiān)谛》娇騼?nèi)打勾 . 超出選擇的內(nèi)容請按實(shí)際情況填寫；本表不能詳盡的重要個(gè)人信息，可在入學(xué)后遞交

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