急性胰腺炎病人的護(hù)理

1、 急性胰腺炎病人的護(hù)理急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP)是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥?？梢娪谌魏文挲g，其中以青壯年最多。最常見的引發(fā)因素是酒精和膽石。臨床以急性上腹痛，發(fā)熱，惡心，嘔吐，血尿淀粉酶增高為主要表現(xiàn)，病程輕重不一，重者可并發(fā)腹膜炎及休克，常因重要臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。止痛和預(yù)防并發(fā)癥成為本病護(hù)理的關(guān)鍵?！疚ｋU(xiǎn)因素】1.病因 本病最常見的病因?yàn)橐掖贾卸竞湍懯Y，西方國家以乙醇中毒居多，我國則以膽石癥引發(fā)胰腺炎為首位。多數(shù)患者是由于胰液排出通路痙攣或梗阻，使胰酶溢出或異常激活造成的腹腔內(nèi)自消化引起，亦有約30%急性胰腺炎病例未發(fā)現(xiàn)病因。其次

2、腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或行ERCP（內(nèi)鏡胰膽管造影)；代謝性疾病如高甘油三酯血癥、高鈣血癥、腎衰竭；遺傳性胰腺炎；機(jī)會(huì)性感染；藥物如硫唑嘌呤、磺胺類、噻嗪類利尿劑、呋塞米、雌激素等；結(jié)締組織??；消化性潰瘍穿孔；Vater壺腹梗阻；胰裂等均可引發(fā)急性胰腺炎。2.誘因 大量飲酒引發(fā)嘔吐和暴飲暴食可能引起急性胰腺炎的發(fā)作。【身心反應(yīng)】患者多有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；血，尿淀粉酶有顯著升高。1.癥狀 本病癥狀變化很大，從輕微腹痛到休克不一。常見癥狀有：（1)腹痛：持續(xù)的腹上區(qū)、臍區(qū)鉆孔樣痛，數(shù)分鐘至一小時(shí)達(dá)頂峰，疼痛可極劇烈，約半數(shù)放射至背

3、部，有時(shí)可至下腹部。仰臥位時(shí)背痛加劇，患者常強(qiáng)迫呈彎腰抱膝位，一般止痛藥不能緩解。（2)惡心、嘔吐：嘔吐頻繁而持久，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。常出現(xiàn)腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。2.體征 （1)低熱，心動(dòng)過速，低血壓。（2)由于皮下脂肪壞死之出現(xiàn)皮膚紅色結(jié)節(jié)，肺基底部可聞及啰音或胸膜滲出（常見于左側(cè)）。（3)腹部壓痛，腹肌緊張，腸鳴音減少，腹上區(qū)可捫及包塊。（4)Cullen征：由于腹腔積血而使臍周變?yōu)樗{(lán)色。（5)Turner征：由于血紅蛋白組織分解代謝使腰部變?yōu)樗{(lán)紫色或棕綠色。3.分型 本病病理上可分為水腫型和壞死型兩類。水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多有上腹壓痛，但無腹膜刺激征，有自限

4、性，經(jīng)嚴(yán)密的觀察監(jiān)護(hù)和及時(shí)的補(bǔ)充水和電解質(zhì)后預(yù)后良好。急性壞死型胰腺炎患者病情危急，常呈急性重癥病容，常出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？蛇档揭苿?dòng)性濁音，腹水多呈血性。少數(shù)病人出現(xiàn)Turner征或Cullen征。4.并發(fā)癥 并發(fā)癥多數(shù)在壞死性胰腺炎時(shí)發(fā)生，上腹部捫及腫塊可提示胰腺膿腫或假性囊腫形成。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。如發(fā)生低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后不良。全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，可并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、肝性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。5.

5、心理-社會(huì)狀況 本病起病急，疼痛劇烈，患者可有焦慮、煩躁，并且常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)而不能很好的配合禁食水的醫(yī)囑。6.常用檢查及結(jié)果（1)血清酶學(xué)測(cè)定：在排除涎腺疾病和腸穿孔或腸梗死的情況下，血清淀粉酶超出正常值5倍可以確診急性胰腺炎。但是應(yīng)注意，血清淀粉酶不升高并不能排除急性胰腺炎的可能，并且酶值的升高程度與胰腺炎的嚴(yán)重程度不成正比，通常淀粉酶在發(fā)病4872小時(shí)后可恢復(fù)至正常水平。血清脂肪酶對(duì)胰腺疾病的診斷更具特異性，常在病后2472h開始升高，持續(xù)710天，超過1.5U/L（herry-Crandall法)時(shí)有意義。（2)尿淀粉酶：尿淀粉酶常在發(fā)病后1214h開始升高，持續(xù)12周逐漸恢復(fù)正常，

6、但對(duì)急性胰腺炎并無診斷意義。（3)其他檢查：常見白細(xì)胞增多（1500020000/L)及高血糖，近25%的患者發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，15%患者有高甘油三酯血癥，有的患者可見低蛋白血癥，低氧血癥等。心電圖可顯示ST段及T波異常。（4)影像檢查：約50%患者腹部平片可有異常，但并無特異性；B超不能顯示胰腺但能發(fā)現(xiàn)膽石；腹部CT能確診胰腺炎并能有助預(yù)測(cè)并發(fā)現(xiàn)晚期并發(fā)癥，故有臟器衰竭的患者在發(fā)病后第五日應(yīng)作造影強(qiáng)化CT掃描，能確定發(fā)炎腫大的胰腺是否發(fā)生壞死并評(píng)估壞死量?！局委熞c(diǎn)】治療原則為減少胰液分泌、減輕腹痛、防治并發(fā)癥。常用措施為胃腸減壓，解痙，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。防治休克、腹膜炎，出血壞死型

7、胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者或伴急性腎衰竭者，可采用腹膜透析治療。伴高血糖者，可應(yīng)用胰島素控制血糖。伴急性呼吸窘迫綜合征者，可做氣管切開和應(yīng)用呼吸機(jī)治療。對(duì)于急性出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效，或并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻及腸麻痹壞死時(shí)，需及時(shí)實(shí)施外科手術(shù)治療?！境Ｓ米o(hù)理診斷及合作性問題】1.疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)。3.體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)?！咀o(hù)理要點(diǎn)及措施】1.減輕腹部疼痛 （1)采用非藥物方法緩解疼痛：絕對(duì)臥床休息，減少刺激，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。指導(dǎo)并協(xié)助病人

8、采用松弛療法、皮膚刺激療法、分散注意力等。（2)減少胰酶分泌：禁食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓，從而減少胰腺分泌，以減輕腹痛和腹脹；抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿（654-2)等肌注可解除Oddi括約肌痙攣，緩解腹痛；生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，尤以生長抑素類藥物奧曲肽療效較好，首劑100g靜注，以后按25g/h靜滴，持續(xù)37天。使用時(shí)應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格調(diào)節(jié)滴速，維持藥物有效濃度。壞死性胰腺炎早期可應(yīng)用抑肽酶抑制胰酶活性（常用抑肽酶20萬50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜滴)。（3)遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥1)常用藥物及用法：阿托品或山莨菪堿肌注，每日23次。疼痛劇烈者可加用哌替啶50

9、100mg肌注，必要時(shí)68h可重復(fù)使用一次。亦可遵醫(yī)囑給予地西泮、吲哚美辛鎮(zhèn)痛退熱。禁用嗎啡（可引起Oddi括約肌痙攣)，以免加重腹痛。2)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：阿托品或山莨菪堿持續(xù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有無心動(dòng)過速、麻痹性腸梗阻等不良反應(yīng)。2.保持體液平衡（1)病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，病人皮膚黏膜色澤、彈性，判斷失水程度，觀察意識(shí)、監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意有無休克征象發(fā)生。檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)獾淖兓?。?zhǔn)確記錄24h出入液體量，注意有無水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。（2)維持體液平衡：禁食期間病人每天的液體入量保證在3000ml以上，及時(shí)糾正水和電解質(zhì)紊亂。積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，

10、維持有效循環(huán)血容量。保持尿量在30ml/h以上，無口渴感覺，皮膚彈性良好，血壓、心率正常。重癥病人應(yīng)給予清蛋白、全血及血漿代用品。（3)休克的護(hù)理：備齊搶救用物。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。保持通暢的輸液通路。遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量和使用升壓藥。3.促使體溫恢復(fù)正常（1)監(jiān)測(cè)體溫和血象改變 注意熱型和體溫升高的程度。監(jiān)測(cè)血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的變化。（2)降溫 采用物理降溫的方法。高熱病人做好皮膚和口腔護(hù)理。（3)遵醫(yī)囑用藥 使用碳青霉烯類抗生素預(yù)防腹膜炎，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.合理飲食（1)急性期禁飲食，腹痛基本緩解后，由少量低脂、低糖飲食逐步恢復(fù)至正常飲食。禁食期間病人口渴時(shí)，指導(dǎo)病人含漱或濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理。（2)避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣高、高脂肪和高蛋白食物，嚴(yán)格禁酒。（3)重癥病人給予胃腸外營養(yǎng)，以維持熱量和營養(yǎng)的供應(yīng)。5.心理支持 經(jīng)常巡視，了解病人的需要，并及時(shí)作出反應(yīng)。向病人解釋引起疼痛的原因、治療方法