病理生理學(xué)課件：DIC 彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,湖南師大醫(yī)學(xué)院病理教研室,病 例,周某,男,32歲,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,傷后30分鐘入院。入院時(shí)面色蒼白、呼吸急促、脈搏120次/分,血壓50/40mmHg、無(wú)尿。當(dāng)即進(jìn)行搶救,經(jīng)輸液、輸血和手術(shù)后,血壓95/70mmHg、尿量30ml/h、血小板計(jì)數(shù)100 x109/L(正常：100-300 x109/L)、纖維蛋白原1.8g/L(正常：2-4g/L)、凝血酶原時(shí)間12秒(正常對(duì)照12秒)。,傷后第三天，病人感到呼吸困難，呼吸頻率32次/分，血壓80/60mmHg，尿量10

2、ml/h，尿比重1.0121.014（正常1.0011.035），血清K+6.3mmol/L，血?dú)夥治觯篜a0255mmHg, PaCO220mmHg,BE-12mmol/L,血小板計(jì)數(shù)60 x 109/L，纖維蛋白原0.9g/L,凝血酶原時(shí)間22秒，3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，凝血酶時(shí)間24秒（正常對(duì)照18秒)。,凝血與抗凝系統(tǒng) (Blood Clotting and Anticoagulation System),凝血： 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：由因子的活化啟動(dòng) 外源性凝血系統(tǒng)：由組織因子（TF或因子）釋放入血而啟動(dòng), a（內(nèi)源）,組織損傷釋放（外源）,組織凝血活酶（TF）,凝血酶原,Ca2+, a,纖維蛋白原

3、,纖溶酶原,t-PA,凝血酶,纖溶酶,纖維蛋白多聚體,FDP,纖溶酶原（PLg) 纖溶酶(PL) tPA(組織型纖溶酶原激活物）是一種蛋白水解酶，由血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）產(chǎn)生，與纖維蛋白（Fbn)、PLg形成三者的復(fù)合物從而激活PLg，使其活化速度提高200倍以上。 PL水解Fbn（Fbg) FDP（FgDP)。 抑制血小板聚集 水解、凝血酶原,纖溶(Fibrinolysis) ：,tPA等,抗凝血系統(tǒng) Anticoagulation System,體液抗凝 （組織因子途徑抑制物，抗凝血酶,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)） 細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞）,組織因子途徑抑制物 Tissue Fa

4、ctor Pathway Inhibitor(TFPI),蛋白C系統(tǒng) Protein C System,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,DIC的概念(Concept),DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征.。,DIC分為三個(gè)階段：,促凝因素廣泛形成Fbn和pt性微血栓,繼發(fā)纖溶亢進(jìn),出血為主的臨床綜合征,病因(causes of DIC),常見(jiàn)原因有以下四種： 嚴(yán)重感染 惡性腫瘤 嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù) 婦產(chǎn)科疾病,發(fā) 病 機(jī) 制,促凝因素廣泛形成Fbn和

5、pt性微血栓機(jī)制： TF大量入血外源性凝血：,創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等致組織損傷:腦、肺、 胎盤等組織因子最豐富，釋放組織因子 白血病:胞漿顆粒釋放組織因子 癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子,引起大量組織因子釋放的一些疾病 Causes of Release of Tissue Factor,感染性疾?。簝?nèi)毒素，IL-1，TNF等細(xì)胞因子 內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子,促凝因素廣泛形成Fbn和pt性微血栓機(jī)制：,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) VEC受損，因子活化，a激活內(nèi)源性凝血；PK轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(KLK)，激活激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng) 損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗

6、凝作用降低 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，PAI1（纖溶酶源激活物抑制物-1）產(chǎn)生增多，使纖溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板粘附、聚集的功能減弱，而膠原的暴露可使血小板的粘附、聚集功能增強(qiáng),促凝因素廣泛形成Fbn和pt性微血栓機(jī)制：,血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 紅細(xì)胞大量破壞，尤其是伴較強(qiáng)免疫反應(yīng)的急性溶血時(shí)，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附、聚集；紅細(xì)胞膜磷脂能局限凝血因子、凝血酶原等促進(jìn)凝血,內(nèi)毒素，IL-1，TNF等細(xì)胞因子激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)表達(dá)TF而啟動(dòng)凝血 凝血酶、膠原等作為激活劑，使血小板激活、粘附、聚集，活化的血小板表面帶負(fù)電荷的磷脂能與凝血因子、凝

7、血酶原等結(jié)合促進(jìn)凝血,促凝因素廣泛形成Fbn和pt性微血栓機(jī)制：,促凝因素廣泛形成Fbn和pt性微血栓機(jī)制：,促凝物質(zhì)進(jìn)入血液： 胰蛋白酶直接激活凝血酶原 蛇毒直接激活凝血酶原、因子等促進(jìn)DIC的發(fā)生,后果：,大量Fb、 pt性血栓沉積在MC內(nèi)； 凝血因子、pt大量消耗。,血液低凝狀態(tài)： 凝血因子：消耗，破壞 pt 抗凝物FDP(FgDP), a（內(nèi)源）,組織損傷釋放（外源）,組織凝血活酶（TF）,凝血酶原,Ca2+, a,纖維蛋白原,纖溶酶原,t-PA,凝血酶,纖溶酶,纖維蛋白多聚體,FDP,出血：可有不同程度的多部位出血。 機(jī)制： 凝血物質(zhì)被消耗而減少 纖溶系統(tǒng)激活 FDP形成 微血管損傷

8、,獲得性出血綜合征：,休克：DIC可引起或加重休克，休克 晚期促進(jìn)DIC的發(fā)生、發(fā)展。,DIC引起休克的機(jī)制： 廣泛的微血栓MC受阻回心血量 激肽、補(bǔ)體等微血管擴(kuò)張，管壁通透性外周阻力血壓 出血有效循環(huán)血量 冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血栓心肌缺血、缺氧心肌收縮力，心輸出量,器官功能障礙：,華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。 席-漢綜合征(Sheehan syndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。,裂體細(xì)胞 (schistocyte),在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、

9、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱為裂體細(xì)胞（schistocyte）。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。,微血管病性溶血性貧血：,因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 肝功能障礙 血液的高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,DIC的分期(Stages of DIC),高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期,根據(jù)DIC發(fā)生快慢: 1. 急性型 2. 慢性型 3. 亞急型 根據(jù)代償情況： 1. 失代償型2. 代償型3

10、. 過(guò)度代償型,DIC分型（Types of DIC）,急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。 多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。 慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見(jiàn)，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。 亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見(jiàn)于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，,失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。 代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見(jiàn)于輕度DIC。 過(guò)度代償型：凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。,a、血小板數(shù)低于100109/l或呈進(jìn)行性下降； b、血漿纖維蛋白原含量1.5g/l或呈進(jìn)行性下降，或4g/l(肝病dic時(shí)1g/l以下）； c、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP20mg/l(肝病dic時(shí)）。 d、凝血酶原時(shí)間（PT)縮短或延長(zhǎng)3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長(zhǎng)10秒以上。,主要診斷指標(biāo)