臨床診斷學(xué)課件：冬7_尿液實(shí)驗(yàn)室診斷

1、尿液和腎功能檢查臨床免疫學(xué)檢查,腎臟病概況 尿液檢查 腎功能檢測(cè) 影像學(xué)和腎臟活檢 臨床常用免疫學(xué)檢測(cè),內(nèi) 容 概 要,慢性腎臟病的定義,慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD） 各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate, GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常； 或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過(guò)3個(gè)月。,依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南,慢性腎臟病的分期,美國(guó)最近統(tǒng)計(jì)的（CKD)患病率達(dá)15.2%,中國(guó)大陸最近統(tǒng)計(jì)的（CKD)患病率達(dá)10.8%,估計(jì)中國(guó)的C

2、KD有1.19億人！,世界各國(guó)透析病人一覽(每百萬(wàn)人口),中國(guó)透析病人數(shù)的增長(zhǎng)趨勢(shì), 腎臟的基本功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 腎臟最主要的功能 腎臟的內(nèi)分泌功能 腎臟的糖異生功能（肝臟的20%）,容量、酸堿、滲透壓、電解質(zhì)平衡 排泄外來(lái)化學(xué)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物,腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D3, 腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu),濾過(guò)膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、足突細(xì)胞組成 內(nèi)皮細(xì)胞上滿布“窗口”，直徑為70100 nm 基底膜厚約300nm，分為內(nèi)疏松層、致密層和外疏松層 足突細(xì)胞有三級(jí)突起結(jié)構(gòu)，相互交叉，形成“并指樣”結(jié)構(gòu) 濾過(guò)膜存在孔徑屏障和電荷屏障, 各段腎小管的標(biāo)準(zhǔn)化命名,近曲小管,近直小管,髓

3、袢降支細(xì)段,髓袢升支細(xì)段,髓袢升支粗段,遠(yuǎn)曲小管,連接管,皮質(zhì)集合管,外髓集合管,內(nèi)髓集合管,近端小管,髓袢,集合管系統(tǒng),(國(guó)際生理科學(xué)聯(lián)合會(huì), 1988), 腎小管的大致分工,近端小管: “mass reabsorber” 髓袢: “another major reabsorber”and “concentration gradients builder” 髓袢后小管系統(tǒng): “fine tuner”,二、腎臟病的臨床癥狀和體征,水腫 血尿 腰痛 其它,高血壓 貧血 排尿異常,腎 性 水 腫,起病于組織松弛部位 (晨起眼瞼浮腫)，逐步發(fā)展至踝部、下肢，乃至全身 發(fā)展和消退迅速 水腫性質(zhì)軟而易于

4、移動(dòng) 常伴有高血壓、蛋白尿、血尿等,腎炎性水腫和腎病性水腫形成機(jī)制,GFR 下降 球-管失衡 毛細(xì)血管靜水壓增高 充血性心力衰竭,血漿膠體滲透壓下降 有效血容量下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和促進(jìn)ADH分泌,腎性水腫與其他水腫的鑒別診斷,心源性：有心臟病史和體征，下垂部起始，形成速度較慢，較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小 肝源性：肝臟病史，下肢多見(jiàn)，可伴有大量腹水和胸水 其他：營(yíng)養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌性、結(jié)締組織病性、藥物性、經(jīng)前緊張性、肥胖相關(guān)性、特發(fā)性,腎性高血壓,腎血管性：大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常、腎動(dòng)脈狹窄、血栓形成或栓塞 腎實(shí)質(zhì)性：各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性疾病,少 尿,24小時(shí)尿

5、量少于400ml稱為少尿 少于100ml稱無(wú)尿 少尿可由各種因素引起，如有效血容量不足、腎實(shí)質(zhì)損害、尿路梗阻、急性腎小管壞死等,多尿,24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml稱為多尿，這里僅指腎性多尿。 發(fā)生原因： 腎小管功能不全，尿濃縮功能減退所致。 攝入過(guò)多 精神性,尿頻、尿急、尿痛,尿頻：正常人一般日間排尿46次，夜間01次。尿頻是指在大致相同的條件下，尿次增多，尿頻一般屬病理性，最多見(jiàn)于尿路感染，其次為物理性或化學(xué)性對(duì)尿路刺激。精神性尿頻亦不少見(jiàn)。 尿急：指排尿迫不急待感。往往和尿頻同時(shí)存在，最多見(jiàn)是尿路感染，少數(shù)見(jiàn)于膀胱容量縮小和精神性尿急。 尿痛：排尿時(shí)尿道口疼痛或伴有燒灼感。多發(fā)生在尿路感染

6、，或是尿內(nèi)有形成份的刺激。 尿頻、尿急、尿痛三者常合并存在稱尿路刺激癥狀，但亦可單獨(dú)存在。,腎區(qū)鈍痛及腎絞痛,腎區(qū)（脊肋角處）鈍痛多是慢性過(guò)程，多見(jiàn)于腎盂腎炎，腎下垂、多囊腎及腎炎。 腎絞痛是一種間歇性發(fā)作的劇烈腎區(qū)痛，沿側(cè)腹部向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外陰部放散。主要由結(jié)石機(jī)械刺激所致，在腎盂腎炎有纖維凝血塊時(shí)可刺激腎盂或輸尿管導(dǎo)致腎絞痛,腎臟病相關(guān)皮膚損害,其 它 體 征,腎臟病概況 尿液檢查 腎功能檢測(cè) 影像學(xué)和腎臟活檢 臨床常用免疫學(xué)檢測(cè),內(nèi) 容 概 要,尿液檢測(cè),非常重要，是診斷腎臟病的主要依據(jù) 獲得尿標(biāo)本途徑：隨意排泄尿、輸尿管導(dǎo)管尿、經(jīng)皮膀胱穿刺尿 檢查內(nèi)容 化學(xué)成分：顏色、尿比重、P

7、H、膽紅素、尿膽原、尿素氮、葡萄糖、酮體等 蛋白質(zhì)組成 有形成分,尿量,正常尿量：1000-2000ml/d 尿量增多：暫時(shí)性多尿，內(nèi)分泌性多尿，腎性多尿 多尿(Polyuria):2500ml/d 尿崩癥（Diabetes insipidus）:4000ml/d+ 尿量減少：腎前性，腎性，腎后性 少尿(oliguria)：成人尿量400ml/d或17ml/h 無(wú)尿（anuria） ：成人尿量100ml/d或12h無(wú)尿液排出,尿液的顏色和透明度,尿色隨尿量的多少、飲食、藥物及病變而改變 正常新鮮尿?yàn)榈S色、清晰透明 新鮮尿液發(fā)生渾濁的原因：尿酸鹽沉積、磷酸鹽沉積、碳酸鹽沉積,尿常規(guī),通常收集清

8、晨第一次尿標(biāo)本，因晨尿較為濃縮和偏酸性，有形成分相對(duì)多而且較完整，無(wú)飲食干擾，不影響尿液化學(xué)測(cè)定. 主要包括尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、糖、酮體、比重、PH值、管型、結(jié)晶等. 尿液檢查: 是最便宜及簡(jiǎn)單的檢驗(yàn); 也是腎臟科最重要的檢查。檢查病人是否可能有糖尿病、細(xì)菌感染、早期腎臟病:甚至肝病、結(jié)石、腫瘤等疾病,尿液檢查都可以給予相當(dāng)?shù)木€索。,尿常規(guī),比重：用來(lái)評(píng)估腎臟的濃縮稀釋功能。參考值1.0151.025。 PH值：正常約6.5，波動(dòng)在4.58.0之間。 白細(xì)胞：正常小于5個(gè)/HP。白細(xì)胞變性死亡后稱為膿細(xì)胞。主要見(jiàn)于泌尿系感染。 糖：從尿液中排除的糖主要是葡萄糖。取決于血糖濃度，腎小

9、球?yàn)V過(guò)率和小管回吸收能力。 管型：形成于腎小管及集合管（透明管型，細(xì)胞管型，顆粒管型）：是蛋白質(zhì)凝固而成的蛋白聚體。 結(jié)晶：來(lái)自于飲食代謝和藥物。,常見(jiàn)影響尿液pH的因素,尿比重（比密） 稱重法、浮標(biāo)法、折射計(jì)法,蛋白尿,正常人24小時(shí)尿中蛋白質(zhì)含量不大于100mg，其中白蛋白不超過(guò)30mg/日，若每日蛋白質(zhì)含量大于150mg或尿蛋白定量大于100mg/L為蛋白尿 生理性蛋白尿： 體位性（直立性蛋白尿） 功能性蛋白尿,病理性蛋白尿的分類,腎小球性蛋白尿：是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷，導(dǎo)致膜通透性改變及負(fù)電荷喪失 腎小管性蛋白尿：是由于腎小管疾病致蛋白質(zhì)重吸收障礙，以小分子蛋白質(zhì)為主 混合性蛋白尿 溢

10、出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白質(zhì)濃度過(guò)高造成濾液中蛋白質(zhì)濃度高于腎吸收閾值，多為全身性疾病 分泌性蛋白尿：Tamm-Horsfall 組織性蛋白尿：是由于組織破壞后釋出胞質(zhì)中各種酶及蛋白質(zhì)，從尿中排出所致 假性蛋白尿：尿中混有血、膿、黏液等,尿蛋白分析,尿蛋白定量：有助于區(qū)別腎小球性或小管性蛋白尿，判斷預(yù)后和觀察治療反應(yīng) 尿蛋白成分分析： 白蛋白和大分子蛋白質(zhì)增高腎小球性 單純小分子蛋白質(zhì)增高腎小管性 尿蛋白電泳,腎小球性蛋白尿又分為選擇性和非選擇性,選擇性：白蛋白為主 非選擇性： 白蛋白、球蛋白混合,糖尿：腎糖閾 尿酮體 尿膽紅素和尿膽原：肝炎、各類黃疸,血尿,血尿：尿常檢查沉渣中每高倍視野

11、（HP）超過(guò)3個(gè)則為顯微鏡下血尿 尿紅細(xì)胞形態(tài)：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)可區(qū)分紅細(xì)胞來(lái)源(腎小球性或腎小球后性）,血尿病因,全身性疾病 尿路鄰近器官疾病 腎及尿路疾病,全程、無(wú)痛、不凝、蛋白、管型、異形,管型尿,由于蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固所致，與所形成的蛋白質(zhì)性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度有關(guān) 透明管型：可見(jiàn)于正常個(gè)體 紅細(xì)胞管型：最常見(jiàn)于腎小球疾病 白細(xì)胞管型：間質(zhì)性腎炎，也見(jiàn)于腎小球腎炎 腎小管性管型：腎小管受損 顆粒管型、蠟樣管型：非特異性,透明,透明顆粒,顆粒,臘樣,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,上皮細(xì)胞,脂質(zhì),結(jié)晶,sodium urate 尿酸鈉結(jié)晶,all the phosphatic crystals 各種磷酸

12、鹽結(jié)晶,A and C: calcium oxalate crystals 草酸鈣結(jié)晶 B and D: uric acid crystal 尿酸結(jié)晶,A : 酪氨酸結(jié)晶, B: 胱氨酸結(jié)晶 C: 膽固醇結(jié)晶, D膽紅素結(jié)晶,白細(xì)胞尿,尿沉渣檢查中每高倍視野（HP）白細(xì)胞超過(guò)5個(gè) 在各種泌尿系統(tǒng)器官和鄰近器官炎癥時(shí)可出現(xiàn) 在狼瘡性腎炎等疾病中也可出現(xiàn),腎臟病概況 尿液檢查 腎功能檢測(cè) 影像學(xué)和腎臟活檢 臨床常用免疫學(xué)檢測(cè),內(nèi) 容 概 要,腎臟的生理功能,排泄代謝廢物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定（調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡） 內(nèi)分泌功能,腎臟的內(nèi)分泌功能,腎素血管緊張素 促紅細(xì)胞生成素 1,25-(OH)

13、2VitD3 前列腺素 激肽系統(tǒng),腎功能的檢查,腎小球?yàn)V過(guò)功能：血尿素氮，血肌酐，血肌酐清除率，腎小球?yàn)V過(guò)率等 腎小管功能：重吸收功能 濃縮稀釋功能 酸化功能,臨床估測(cè)腎功能的指標(biāo),菊糖清除率 金標(biāo)準(zhǔn),肌苷清除率 較精確的臨床指標(biāo),血清肌苷 較粗糙的臨床指標(biāo),ECT（99m Tc-DTPA）法,GFR = Kf NFP,Kf ( 濾過(guò)系數(shù)) = 水通透性 濾過(guò)面積,NFP = (PGC +BC)(PBC + GC), 腎小球?yàn)V過(guò)率的決定因素, 清除率的概念,某物質(zhì)（X）的清除率（Cx）是單位時(shí)間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量（ Ux V ）與該物質(zhì)當(dāng)時(shí)在血漿中濃度（ Px ）的商。 清除率是指單位

14、時(shí)間內(nèi)，從尿液排出的某物質(zhì)量相當(dāng)于多少體積的血漿中該物質(zhì)被完全清除。,菊糖清除率 金標(biāo)準(zhǔn),自由濾過(guò) 不被腎小管重吸收、分泌、合成和降解,Pin x GFR = Uin x V,肌苷清除率 較精確的臨床指標(biāo),腎小管有一定的分泌，會(huì)高估GFR水平,PCr x GFR UCr x V, 血清肌苷 較粗糙的臨床指標(biāo),每日產(chǎn)生Cr ,每日排出Cr UCr x V, PCr x GFR,每日產(chǎn)生Cr, PCr x GFR,假設(shè)每日產(chǎn)生Cr恒定，則PCr與GFR成反比, ECT（99m Tc-DTPA）法,理論上講能精確反應(yīng)GFR，但由于放射強(qiáng)度定量上的誤差，仍不能精確反應(yīng)GFR,血尿素氮測(cè)定（blood

15、urea nitrogen，BUN）,特點(diǎn):能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，正常情況下約3040被腎小管重吸收，腎小管可少量分泌尿素，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)分泌量增加。 缺點(diǎn):GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才會(huì)顯著升高； 受諸多因素的影響，如感染、高熱、 消化道出血、高蛋白質(zhì)攝入等均可導(dǎo)致BUN升高； 所以當(dāng)BUN升高并一定是腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的結(jié)果，要注意鑒別以明確BUN升高的真正原因。,血2微球蛋白測(cè)定 （2-microglobulin, 2-MG）,特點(diǎn):正常人體內(nèi)的2-MG產(chǎn)生恒定，與年齡、肌肉組織的多少無(wú)關(guān)，能自由通過(guò)腎小球，然后在近端腎小管內(nèi)幾乎全部被吸收降解，不再回到血液中 。 缺點(diǎn):

16、當(dāng)體內(nèi)存在炎癥，腫瘤或自身免疫性疾病時(shí)，血2-MG水平也會(huì)升高 。 因此要注意鑒別。,血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定 （Cystatin C，Cys C）,特點(diǎn):人體內(nèi)所有的有核細(xì)胞都能夠生Cys C ，在體內(nèi)生成恒定，與年齡、肌肉量、飲食無(wú)關(guān)；能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并在近端腎小管幾乎全部被重吸收后降解且不被腎小管分泌 。 缺點(diǎn):其在血中的濃度受以下因素的影響:性別，體重，CRP，肝臟疾病，甲狀腺功能異常，心血管疾病等。 因此，它也并非是唯一反映GFR變化的指標(biāo)。,基于SCr開(kāi)發(fā)的GFR方程,Cockcroft-Gault方程(ml/min)：,GFR=140-年齡(歲)體重(Kg) (女性0

17、.85)/血肌酐(mg/dl)72 該公式不適用于老年人、兒童和過(guò)度肥胖者。 - Nephron ,1976,16:31-41,MDRD方程(ml/min/1.73m2),GFR=170血肌酐(mg/dl)-0.999年齡(歲)-0.176血尿素氮(mg/dl) -0.17血白蛋白(g/dl) 0.318 (女性0.762) (if黑人1.18) -Ann Inter Med,1999,130:461-470,MDRD方程(ml/min/1.73m2),簡(jiǎn)化的MDRD方程： 1)GFR=186血肌酐(mg/dl)-1.154年齡(歲) -0.203(if 女性0.742)(if黑人1.21)

18、-J Am Soc Nephrol ,2000,11:155A 2) GFR = 175(standardized SCr)-1.154(age)-0.203(0.742 if female)(1.210 if African American) -J Am Soc Nephrol ,2005,16:69A,2001年MDRD方程被NKF-K/DOQI推薦為臨床估算成人CKD患者GFR的較準(zhǔn)確的方法,但不適用于以下幾種情況：,非黑白人種； 重度營(yíng)養(yǎng)不良肥胖人群； 體表面積年齡過(guò)大或過(guò)小； 明顯偏食人群（素食葷食）； 患有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病或截癱患者； 急性腎功能不全患者,腎小管功能檢測(cè)的臨床指標(biāo)

19、,近端小管功能和損傷檢測(cè) 遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定 腎小管酸中毒的鑒別診斷,近端小管功能檢測(cè),腎小管最大重吸收量測(cè)定：腎糖閾：正常人8.910mmol/dL, 如血糖正常，尿糖陽(yáng)性稱為腎性糖尿 腎小管最大排泄量：最大對(duì)氨基馬尿酸排泄量，血濃度升高到一定程度，PAH排泄量恒定，排泄總量減去GFR等于腎小管分泌量，正常值：6090mg/min,近端小管損傷指標(biāo),尿小分子蛋白：2微球蛋白、溶菌酶、RBP 尿酶：NAG、LDH等 糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎性Fanconi綜合征,遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定,尿比重 尿濃縮稀釋試驗(yàn)：禁水12小時(shí)，留取2次以上尿標(biāo)本，尿比重1.026（老年人1.020） 尿滲透壓 凈水清

20、除率（25至120ml/h),腎小管酸中毒,1.酸中毒：表現(xiàn)為乏力，厭食，惡心，嘔吐及生長(zhǎng)遲緩等 2.低血鉀：由于腎小管泌H+ ,以致K+代替H+與Na+交換而尿K+ ，加上血Na+低和血容量的減少致繼發(fā)性醛固酮增多也使尿K+增多，從而血K+降低，低K+的表現(xiàn)有肌痛，心律失常及缺鉀引起腎小管病變。,臨床癥狀：復(fù)雜多樣，不全型者可無(wú)明顯癥狀，完全型者一般可歸結(jié)為四組癥狀。,3.高尿鈣、低血鈣：結(jié)石、抽搐等,4.腎功能不全,型：（遠(yuǎn)端型，經(jīng)典型，梯度型），主要是遠(yuǎn)端小管泌H+下降，管腔液與血液間不能建立正常 H+ 梯度，但近端小管重吸收HCO3 正常，HCO3 腎閾正常。 型：（近端型，失漏型）主

21、要系近端小管重吸收HCO3下降，腎閾下降，泌 H+下降，可伴多種近端小管功能障礙。 型：（伴有HCO3失漏的遠(yuǎn)端型）。 型：系因遠(yuǎn)端小管泌H+和K+均下降，多伴慢性腎功能不全（GFR20ml/min），且有小管間質(zhì)病變，腎素、醛固酮分泌不足。,6.按病理生理和病變部位綜合分為六型：（大致分四型）,高血氯性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 小管功能損害表現(xiàn) 小球功能基本正常 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn) 尿PH6, 尿HCO3 -升高，尿NH4 +下降,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.酸負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I小管酸化功能試驗(yàn) 主要用于不全型、遠(yuǎn)端型。（有肝病者用CaCL2=2mEg/Kg） 原理：外加氯化氨0.1g/kg，以致機(jī)體產(chǎn)生酸中毒，若

22、小管功能正常，則動(dòng)用泌H產(chǎn)NH3及回吸收堿等機(jī)制，達(dá)到酸化尿液，排出酸性物質(zhì)。，如尿PH仍高于5.5則為遠(yuǎn)端小管酸中毒,（二）診 斷 試 驗(yàn),發(fā)現(xiàn)上述線索或不全型者可作下列試驗(yàn)以明確診斷：,2.堿負(fù)荷試驗(yàn)：腎小管碳酸氫根重吸收排泄試驗(yàn)。主要對(duì)型RTA診斷。 原理：正常成人腎小管重吸收HCO3腎閾（即尿HCO3出現(xiàn)的最低血 HCO3值）約為25-26mEq/L，當(dāng)注NaHCO3使血濃度升至26-28 mEq/L時(shí)，腎小管重吸收達(dá)最高值，血NaHCO3小于此值時(shí)， 濾過(guò)NaHCO3全被腎小管重吸收（近端85-90，遠(yuǎn)端10-15），尿HCO3為“0”,腎臟病概況 尿液檢查 腎功能檢測(cè) 影像學(xué)和腎臟

23、活檢 臨床常用免疫學(xué)檢測(cè),內(nèi) 容 概 要,腎臟影像學(xué)檢查,B 超,IVP,C T,MRI,腎血管造影,核素掃描：99mTc-DTPA,腎臟超聲檢查,雙腎同時(shí)增大,雙腎同時(shí)縮小,雙腎不對(duì)稱縮小,急性腎炎 急進(jìn)性腎炎 狼瘡性腎炎 早期DN 多囊腎,慢性腎衰,慢性腎盂腎炎 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 返流性腎病 先天性小腎,1054cm,腎臟病概況 尿液檢查 血液檢查（腎功能檢測(cè)） 影像學(xué)檢查 腎臟活檢 腎臟病臨床診斷思路,內(nèi) 容 概 要,腎活檢的禁忌癥,未能控制的明顯的出血傾向 未能控制的重度高血壓 不能配合穿刺術(shù)的患者 孤立腎 小腎 腎臟位置不正常,腎臟的活動(dòng)性感染性疾病 腎臟動(dòng)脈瘤或巨大囊腫（可開(kāi)放活檢）

24、 心力衰竭 妊娠后期 重度腹水,病理診斷,光鏡 免疫病理 電子顯微鏡,腎臟病概況 尿液檢查 腎功能檢測(cè) 影像學(xué)和腎臟活檢 臨床常用免疫學(xué)檢測(cè),內(nèi) 容 概 要,免疫學(xué)檢查,免疫球蛋白 補(bǔ)體 抗核抗體全套 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 MPO,PR3 抗腎小球基底膜抗體 腫瘤標(biāo)志物 感染免疫 移植免疫,免疫球蛋白,多克隆性增高: 多見(jiàn)于結(jié)締組織病，慢性肝病，感染及淋巴組織腫瘤等疾病。 單克隆性增高：顯著的單一球蛋白增高應(yīng)考慮漿細(xì)胞腎損，如多發(fā)性骨髓瘤等 免疫球蛋白減低：腎病綜合征（重癥）血清IgG降低，主要是尿中丟失過(guò)多造成，也可能存在免疫紊亂,補(bǔ) 體,C3、C4同時(shí)下降-補(bǔ)體經(jīng)典途徑激活 C3降低而C4

25、正常-補(bǔ)體替代途徑激活 常見(jiàn)補(bǔ)體下降的腎小球疾?。?急性感染后腎炎 膜增生性性腎炎 狼瘡性腎炎 移植腎腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 感染性心內(nèi)膜炎腎損害,ANA分類,抗DNA（dsDNA,ssDNA) 抗組蛋白（Histone) 抗非組蛋白（Non-histone, Extractable Nuclear Antigen, ENA） 抗核仁（Nucleolus）,抗ENA抗體譜,Sm：Smith， SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%） RNP: u1 RNP或nRNP Nuclear ，Ribonucleoprotein， MCTD 95 -100%（高滴度） SSA: RO Sjogrens sy

26、ndrome A， PSS 60 -75%，其它CTD，SLE患者新生兒狼瘡、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。 SSB: La, Ha, Sjogrens syndrome B， PSS 10 -40%，其它CTD Jo-1: John， PM/DM 25%，標(biāo)記性抗體 ScL-70: Scleroderma， SSc 25 -75%, 標(biāo)記性抗體 抗rRNP抗體： SLE特異性抗體（10%-30%）,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA),P-ANCA：抗體呈環(huán)核分布，多見(jiàn)于顯微型多動(dòng)脈炎（MPA)及特發(fā)壞死性腎炎。 C-ANCA：抗體在胞漿呈均勻分布，多見(jiàn)于韋格納肉芽腫（WG）,IIF staining p

27、atterns of ANCA and ANA,MPO PR3,兩者是用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)ANCA的一種方法。 ANCA除了MPO ，PR3外，還有組織酶G，轉(zhuǎn)鐵蛋白等靶抗原。故其特異性強(qiáng)。 MPO: 抗髓過(guò)氧化物酶抗體，是P-ANCA的靶抗原，敏感性82，特異性99 PR3：蛋白酶3，是C-ANCA的靶抗原，敏感性70，特異性99,PR3-ANCA在臨床上與WG密切相關(guān)。cANCA診斷WG的特異性大于90%，外加PR3-ANCA可超過(guò)95% 敏感性取決于疾病活動(dòng)性和病期階段，在初發(fā)不活動(dòng)的WG中，陽(yáng)性率只有50%，而活動(dòng)性典型的WG，幾乎100%陽(yáng)性。 雖然PR3-ANCA /cANCA陽(yáng)性在

28、WG活動(dòng)期有很高的價(jià)值，但在其它原發(fā)性血管炎中也可被檢測(cè)到，仍然存在25%的陽(yáng)性機(jī)會(huì)，如MPA、RPGN、PAN等 該抗體滴度與病情活動(dòng)一致，在WG等原發(fā)性血管炎患者，常被作為判斷療效、估計(jì)復(fù)發(fā)的指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床治療,PR3-ANCA /cANCA臨床意義,抗腎小球基底膜抗體(抗GBM抗體),屬于抗腎抗原的自身抗體的一種，其他還有抗腎小管基膜抗體，抗腎小管刷狀緣抗體 檢查該抗體是診斷原發(fā)及繼發(fā)抗GBM腎炎的必要手段。 監(jiān)測(cè)該抗體還能幫助決定何時(shí)停止治療和何時(shí)進(jìn)行腎移植,血蛋白電泳,觀察血漿蛋白組分 發(fā)現(xiàn)異常蛋白（M蛋白）,血、尿輕鏈,免疫球蛋白分重鏈、輕鏈，根據(jù)輕鏈恒區(qū)的抗原決定簇分為、鏈。

29、 輕鏈分子量較小，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，被腎小管重吸收后分解，對(duì)之有毒性作用，可發(fā)生急性腎衰，也可引起腎小球損害，輕鏈病。,腫瘤標(biāo)志物,由腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放，存在于血液、細(xì)胞、組織或體液中 分為蛋白質(zhì)類、糖類和酶類，對(duì)腫瘤的診斷、療效和復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、預(yù)后的判斷有一定價(jià)值 蛋白質(zhì)類：AFP、CEA、TPA、PSA、SCCA 糖類：CA199、CA125、CA242、CA724、CA153 酶類：PAP、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、AFU,腫瘤標(biāo)志物臨床意義,AFP：原發(fā)性肝細(xì)胞癌時(shí)增高，陽(yáng)性率67.8%74.4%；生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌時(shí)也可增高；病毒性肝炎、肝硬化時(shí)有不同程度的升高，但通常30

30、0ug/L；妊娠時(shí)升高，多低于400ug/L。 CEA：廣譜性腫瘤標(biāo)志物，臟器特異性低，主要用于輔助惡性腫瘤的診斷、預(yù)后判斷、療效監(jiān)測(cè)等。 PSA：存在于前列腺管道的上皮細(xì)胞，前列腺癌時(shí)血清水平明顯升高。 CA199：胰腺癌首選腫瘤標(biāo)志物，肝膽和胃腸道疾病時(shí)也可明顯升高 CA125：對(duì)卵巢癌診斷有較大臨床價(jià)值，尤其對(duì)觀察治療效果和判斷復(fù)發(fā)較為靈敏；肝硬化失代償期明顯升高；生理狀態(tài)（如早孕）也可升高,感染免疫檢測(cè),細(xì)菌感染免疫檢測(cè)： (1)ASO:常見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、急性腎小球腎炎等 (2)傷寒和副傷寒沙門(mén)菌：肥達(dá)反應(yīng)、IgM測(cè)定 (3)結(jié)核分枝桿菌抗體和DNA測(cè)定 病毒感染免疫檢

31、測(cè)： (1)TORCH試驗(yàn)：產(chǎn)前常規(guī)檢查，弓形蟲(chóng)(Toxoplasmagondii,Toxo)、風(fēng)疹病毒(Rubellavirus)、巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)、單純皰疹病毒(Herpessimplexvirus (2)漢坦病毒抗體IgM (3)柯薩奇病毒抗體和RNA檢測(cè),寄生蟲(chóng)感染免疫檢測(cè),(1)日本血吸蟲(chóng)抗體 (2)囊蟲(chóng)抗體 (3)瘧原蟲(chóng)抗體和抗原 性傳播疾病免疫檢測(cè) (1)衣原體抗體 (2)支原體 (3)梅毒螺旋體抗體：確診試驗(yàn)TPHA、FTA-ABS (4)HIV,移植免疫檢測(cè),ABO血型配型 HLA配型 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn),CASE 1,CASE 1,C

32、ASE 1,腎臟病診斷思路,腎臟病常見(jiàn)就診原因,腰痛 水腫 尿色、尿量改變 貧血 頭暈、頭疼（高血壓） 體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常 其它：惡心、嘔吐、乏力等,map,浙江省、杭州市、上城區(qū)、慶春路、79號(hào),是否腎臟??？是否腎內(nèi)科疾??？ 腎小球？腎小管？腎間質(zhì)？腎血管？（定位診斷） 臨床綜合征 遺傳？繼發(fā)？原發(fā)？（定性診斷） 哪一種？ 哪一類型？ 哪一階段？,非腎臟病,腎臟病,泌尿外科疾病,腎內(nèi)科疾病,腎小球病,腎小管間質(zhì)病,腎血管疾病,遺傳性,繼發(fā)性,原發(fā)性,定位診斷,支持腎小球的因素,腎小球性蛋白尿 蛋白尿量較多 腎小球性血尿 血尿蛋白尿合并存在 腎活檢 病史,支持腎小管的因素,腎小管性蛋白尿 夜尿增

33、多出現(xiàn)早 尿酶學(xué)異常 尿濃縮功能下降 腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、Fanconi綜合征 尿酸化功能下降 腎活檢 病史,支持腎血管的因素,病史 體形、腹部體征 體位變化對(duì)尿檢的影響 影像學(xué)檢查,定 性 診 斷,遺傳性：病史、眼、耳、皮膚等其它損害,繼發(fā)性：結(jié)締組織病、過(guò)敏性紫癜、腫瘤相關(guān)性、感染相關(guān)性、代謝性、淀粉樣變、藥物相關(guān)性、其它很多,原發(fā)性,定種類、定類型、定階段,腎活檢的意義 腎功能評(píng)價(jià),舉 例,男，51歲 關(guān)節(jié)腫痛13年，尿檢異常10年 患者13年前開(kāi)始出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、足跖關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，右側(cè)為著，伴足跟痛，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)晨僵。發(fā)作時(shí)自服炎痛喜康片，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)1-2天后好轉(zhuǎn)，每年

34、類似發(fā)作34次，多在關(guān)節(jié)受涼后發(fā)生。10年前患者在外院查“尿蛋白(+)，隱血(-)”，服用中藥治療一段時(shí)間后,患者自行停藥并未再?gòu)?fù)查。2年前患者出現(xiàn)雙下肢輕度可凹性浮腫，晨輕暮重，無(wú)顏面、眼瞼浮腫，可自行消退，復(fù)查尿常規(guī)示“蛋白（+），隱血(-)”，未予重視，同時(shí)出現(xiàn)血壓升高，服用尼群地平片，血壓控制在160-170/80-90mmHg左右,1年前患者出現(xiàn)夜尿增多，每晚5-6次，量較多，查腎功能血肌酐大于130 umol/ L（具體不詳）?；颊咦孕匈?gòu)買(mǎi)強(qiáng)的松片（每天2片）服用。1月前患者關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作頻繁，每周3-4次，累及雙踝、雙膝、足跖關(guān)節(jié)，患者自服炎痛喜康，強(qiáng)的松等治療。8天前患者晨起時(shí)突發(fā)嘔血，量較多，約800ml，