健康保險大數(shù)據(jù)應(yīng)用風險分析

1、 健康保險大數(shù)據(jù)應(yīng)用風險分析 摘要：當下，大數(shù)據(jù)技術(shù)正廣泛應(yīng)用于各個行業(yè)。健康保險作為一種派生需求，與經(jīng)濟發(fā)展水平息息相關(guān)。隨著國內(nèi)經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，對健康保險的需求越來越大。健康保險與大數(shù)據(jù)的結(jié)合是該險種必然的發(fā)展趨勢，可以促進健康保險快速健康發(fā)展，進一步創(chuàng)造大健康生態(tài)圈，使健康保險更好地服務(wù)人民。 關(guān)鍵詞：健康保險；大數(shù)據(jù)；應(yīng)用；風險 一、引言 健康保險作為人身保險中健康風險預(yù)防的重要險種，是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。需要指出的是，本文研究所指的健康保險主

2、要是商業(yè)健康保險。近年來，我國健康保險市場發(fā)展迅速，保費規(guī)?？焖贁U大。據(jù)統(tǒng)計，2012年至2019年，健康保險業(yè)務(wù)原保費收入呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，2019年已達7066億元，年增率為30%。但健康險占保險行業(yè)總保費比例較低，截至2019年底，我國健康保險行業(yè)人均健康險保費支出（保費密度）為505元，保險消費收入占比（保險深度）僅為0.71%。相較于成熟市場，中國的健康險市場發(fā)展空間巨大。國外的健康保險中大數(shù)據(jù)的應(yīng)用發(fā)展比較成熟，分析美國cloverhealth的案例，總結(jié)出大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠重塑健康保險業(yè)，并得出了一些有利于我國該行業(yè)發(fā)展的啟示（趙岑、王言，2017；趙艷豐，2019）。伍朝暉等（201

3、7）分析泉州市健康險大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，總結(jié)出大數(shù)據(jù)應(yīng)用中所產(chǎn)生的問題和促進其發(fā)展的措施建議。葉長華（2018）通過分析商業(yè)健康保險與醫(yī)療大數(shù)據(jù)對接交互系統(tǒng)，并建立二者對接交互系統(tǒng)，可解決商業(yè)保險公司的承保風險、產(chǎn)品設(shè)計、疾病發(fā)生率等經(jīng)營環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵問題，提高商業(yè)健康保險管理水平?；谇叭说难芯浚疚姆治鼋】当ｋU大數(shù)據(jù)的應(yīng)用情況，研究如何更好地將健康保險與大數(shù)據(jù)結(jié)合，以期解決運用過程中產(chǎn)生的技術(shù)風險、安全風險、法律風險，促進健康保險的持續(xù)發(fā)展，更好地提高全國醫(yī)療保險保障水平。 二、大數(shù)據(jù)在健康保險中的應(yīng)用 2019年11月12日，中國銀保監(jiān)會正式頒布了新修訂的健康保險管理辦法，該辦法鼓勵保險公司采用

4、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風險管理水平。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立醫(yī)療生態(tài)體系，根據(jù)不同的人群進行產(chǎn)品創(chuàng)新，從醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)角度控制賠付，提升保險保障能力和理賠效率，這有助于提高健康保險公司智能運行管理和風險管理的能力，擴展了健康保險的可保范圍，使更多原本無法承保的消費者享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和健康保障。 1.產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)保險公司根據(jù)自身發(fā)展和保險市場需求及其變化狀況開發(fā)設(shè)計出新的保險產(chǎn)品，或改進和組合已有的保險產(chǎn)品來滿足市場的需要、提高其經(jīng)營競爭能力。不同地區(qū)的居民身體素質(zhì)以及體質(zhì)狀況是不盡相同的，生活在同一領(lǐng)域的居民身體狀況更為相似，而不同地區(qū)的居民有不同的保險需求。通過對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析

5、，保險企業(yè)可以發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況的差異以及其中的規(guī)律及聯(lián)系，及時了解居民對保險需求的變化狀況，為新的保險產(chǎn)品的推出提供新的思路以及科學依據(jù)，開發(fā)“千人千面”的健康保險產(chǎn)品；同時針對單病種的研發(fā)和針對藥品的用藥保證險。例如hlt保險公司與太保安聯(lián)、泰康、陽光保險、華夏保險等十多家保險公司開展合作，為其提供保險科技服務(wù)，與之合作開發(fā)的病種保險產(chǎn)品有少兒血液病、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等。 2.核保環(huán)節(jié)在大數(shù)據(jù)時代，保險公司通過大數(shù)據(jù)分析在核保環(huán)節(jié)有針對性地對用戶進行系統(tǒng)性風險掃描。具體來說，在傳統(tǒng)核保環(huán)節(jié)中，由于高昂的醫(yī)療費用以及社會醫(yī)療保險補償?shù)牟蛔?，很多客戶會隱瞞病史騙取保險金，這增

6、加了保險公司核保調(diào)查的難度和承保風險。將大數(shù)據(jù)運用到健康保險中，保險公司能夠從數(shù)據(jù)庫中甄別出用戶的大量有關(guān)資料信息。例如通過調(diào)查詢問用戶的就醫(yī)記錄，能夠快速準確判斷出用戶的身體健康狀況；通過調(diào)查用戶既往在其他保險公司的投保行為記錄，能夠有效分析出投保人是否購買重復保險、短期大額保險等具有高風險的投保行為。大數(shù)據(jù)的運用使健康保險的核保流程更加精確化，同時可以減少用戶投保告知，使核保結(jié)果更準確。 3.核賠環(huán)節(jié)大數(shù)據(jù)的運用，使保險公司在核賠環(huán)節(jié)中能夠發(fā)現(xiàn)更多潛在的理賠欺詐風險，及時采取措施管理風險漏洞?；谡媳ｋU公司在不同地區(qū)的歷史理賠數(shù)據(jù)以及不同保險公司之間的理賠數(shù)據(jù)能建立一個大數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫

7、中檢驗每一個理賠申請。例如，上海市衛(wèi)生健康委建立的“上海健康保險大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”在2019年11月正式上線啟用，在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支撐下，健康信息“一步到位”，使理賠環(huán)節(jié)減少了很多線下不必要的流程，提高了健康保險理賠的效率，同時能夠精準地滿足不同用戶的保險需求。而且，利用健康保險大數(shù)據(jù)平臺，保險公司深度挖掘和分析健康保險大數(shù)據(jù)，能夠開發(fā)出具有個性化的產(chǎn)品來滿足不同用戶的保險需要，也有助于降低保險公司的運營成本，為公眾提供更高的保險保障水平。 三、大數(shù)據(jù)應(yīng)用中面臨的風險 （一）技術(shù)風險第一，數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享問題?，F(xiàn)有的保險公司面臨的數(shù)據(jù)資源有限，多維度的數(shù)據(jù)資源是進行數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)鍵，需要

8、實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)、社交網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。第二，大數(shù)據(jù)模型的應(yīng)用問題。以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等為代表的機器學習模型在各行各業(yè)掀起了學習的浪潮，需要結(jié)合醫(yī)療知識和大量歷史數(shù)據(jù)設(shè)計相對準確實用的模型。第三，數(shù)據(jù)安全性問題。大數(shù)據(jù)技術(shù)在健康險中的應(yīng)用涉及用戶的醫(yī)療信息等敏感數(shù)據(jù)，如何保護數(shù)據(jù)的存儲安全以及用戶隱私是必須解決的難點。 （二）安全風險在保險科技時代，數(shù)據(jù)促進了保險行業(yè)的變革和創(chuàng)新，但同時存在泄露、濫用和篡改的風險。雖然數(shù)據(jù)的應(yīng)用簡便準確，但如果保管不當，被出售或用于營銷，就會使個人信息成為非法分子的牟利工具，并危及個人隱私，此時個人信息安全往往變得非常脆弱。因此保險公司既要注重保護客戶信息免遭泄露，

9、又要做好防范措施避免其信息遭遇黑客攻擊。 （三）法律風險保險科技已經(jīng)成為保險業(yè)未來競爭的新平臺，大數(shù)據(jù)在健康保險中的運用，在我國還屬于新生事物。保險科技的核心是數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)所有權(quán)、數(shù)據(jù)壟斷、數(shù)據(jù)歧視、數(shù)據(jù)不正當競爭等法律風險管理迫在眉睫，由于我國缺乏專項的數(shù)據(jù)管理法律，新型數(shù)據(jù)類的法律風險相當普遍。法律風險出現(xiàn)在保險業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)，保險公司喪失信譽面臨投訴，并將接受監(jiān)管處罰，會對保險公司乃至整個行業(yè)產(chǎn)生巨大的不利影響。 四、對策建議 （一）擴大數(shù)據(jù)來源保險公司要大力挖掘大數(shù)據(jù)技術(shù)的潛能，通過信息化平臺加強保險行業(yè)的數(shù)據(jù)與其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)的聯(lián)系，同時整合出有利于保險行業(yè)健康發(fā)展的大數(shù)據(jù)；

10、加強與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和數(shù)據(jù)企業(yè)合作，借助利益互換制度，將數(shù)據(jù)在用戶和數(shù)據(jù)來源機構(gòu)的授權(quán)下實現(xiàn)內(nèi)部共享。同時，保險公司可以與用戶增加交流和互動來提高用戶體驗感，有助于保險公司獲得更多真實、完整的一手資料和數(shù)據(jù)。還可依靠可佩戴裝置和其他電子記錄裝置以獲得新的更科學準確的數(shù)據(jù)。 （二）強化信息安全首先，要處理好信息披露與個人信息安全的關(guān)系。發(fā)布大數(shù)據(jù)時，要保障個人信息安全不受侵犯和社會公眾利益不受損失，在行業(yè)和社會部門之間共享用戶數(shù)據(jù)資源時要加強行業(yè)間的管理和監(jiān)督。其次，有關(guān)部門應(yīng)將監(jiān)督體系進行優(yōu)化，加強對信息的管理提高其安全性，維護用戶個人利益。再次，在進行有效的風險管理以及系統(tǒng)安全管理的時候，對于潛

11、在的技術(shù)風險，選擇一定的防范手段和措施合理規(guī)避風險，保障網(wǎng)絡(luò)保險信息系統(tǒng)的有效運作。最后，應(yīng)健全客戶信息安全體系，優(yōu)化行業(yè)員工的管理，同時還應(yīng)加強對其教育，提高職業(yè)素養(yǎng)，因為從業(yè)者直接聯(lián)系、接觸以及管理全部顧客信息。個人信息安全對整個網(wǎng)絡(luò)保險安全體系具有決定性影響，因此對職員的管理非常關(guān)鍵。一是要優(yōu)化資格考試，以及考核范圍。二是要完善電子證據(jù)保全體系，加大對違法活動的處理，保障顧客信息數(shù)據(jù)的安全。 （三）健全相關(guān)的法律制度大數(shù)據(jù)的開放應(yīng)用必須要出臺相關(guān)的法律法規(guī)對相關(guān)主體進行約束和規(guī)范。首先，要明確健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展規(guī)劃以及不同領(lǐng)域的主體使用權(quán)限、相應(yīng)義務(wù)。其次，對惡意使用、不規(guī)范使用以及在

12、授予權(quán)限范圍外使用大數(shù)據(jù)的主體應(yīng)予以明確的懲罰和追責，以此來約束大數(shù)據(jù)的濫用并且防控數(shù)據(jù)泄露風險，保護各方的利益。 參考文獻： 1唐彬彬，陳美宏.健康保險迎政策“大紅包”j.金融博覽（財富），2019（12）. 2吳柳蓉，曾嘉.健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險中的應(yīng)用探討j.知識經(jīng)濟，2019（34）. 3趙艷豐.大數(shù)據(jù)時代下健康險的轉(zhuǎn)型升級以cloverhealth公司為例j.中國保險，2019（03）. 4趙小靜.健康保險與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探析j.中國保險，2018（09）. 5葉長華.商業(yè)健康保險存在的風險與可持續(xù)發(fā)展對策j.中國保險，2018（09）. 6范娟娟，張萬強.美國健康保險供給格局現(xiàn)狀的歷史演進j.中國保險，2018（08）. 7徐昆.商業(yè)健康保險與醫(yī)療大數(shù)據(jù)對接交互系統(tǒng)研究j.金融理論與實踐，2018（07）. 8陳亞珩.利用大數(shù)據(jù)分析將保險業(yè)風險防控做到極致n.中國保險報，2018-05-08. 9趙岑，王言.技術(shù)重塑健康險行業(yè):cloverhealthj.清華金融評論，2017（12）. 10伍朝暉.淺談健康保險大數(shù)據(jù)在公司業(yè)務(wù)中的應(yīng)用與前景（下）n.中國保險報，201