重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用81832.ppt

1、重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用,提綱,1 鎮(zhèn)靜治療概述 定義、方法和目的 2在ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性 煩躁的原因 煩躁的后果 3鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇 理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 臨床常用鎮(zhèn)靜藥物的比較,提綱,4鎮(zhèn)靜治療的策略與評價 鎮(zhèn)靜治療的使用策略 鎮(zhèn)靜治療效果的評價 5鎮(zhèn)靜治療的副作用 常見的副作用 依賴與成癮問題,1鎮(zhèn)靜治療概述,定義： 原則上是通過使用藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上舒適，并利于診療措施的實(shí)施。,1鎮(zhèn)靜治療概述,方法 ： 使用各種類型的鎮(zhèn)靜劑,包括： 安定劑- 抗煩躁、譫妄 抗焦慮劑- 一般性的焦慮、神經(jīng)官能性的焦 慮、感情過激 安眠藥- 抗失眠 鎮(zhèn)痛藥- 包括阿片和非阿片

2、類的鎮(zhèn)痛藥 心理療法：精神治療、放松法、自我調(diào)節(jié)法等 物理療法：按摩和理療，如：超聲、激光和電 流等,1鎮(zhèn)靜治療概述,目的： 1、改善患者精神與肉體的舒適度； 2、保證煩躁患者及醫(yī)療人員的安全； 3、利于診療措施的實(shí)施，保證最佳治療效果； 4、通過改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，盡可能使嚴(yán)重呼吸功 能障礙患者最大程度地受益于機(jī)械通氣治療； 5、利于短時診治措施的進(jìn)行，減少醫(yī)源性的危 險因素。如：清醒患者的內(nèi)窺鏡檢查等； 6、降低應(yīng)急反應(yīng)。,2在ICU鎮(zhèn)靜治療的必要性,煩躁的原因： 煩躁是指異常的或非合理的運(yùn)動過激表現(xiàn)。在ICU的發(fā)病率約55%，其可源于原發(fā)性疾病或/和繼發(fā)性因素。,煩躁的原因：,非器質(zhì)性或病理

3、性因素： 焦慮：機(jī)械通氣、恐慌、交流不能等 。 身體的不適：因監(jiān)護(hù)或治療而固定患者，所造成的不適。 周圍環(huán)境的刺激：單調(diào)的機(jī)械報警聲、經(jīng)常性的睡眠干擾、情感的、社會的孤獨(dú)等。 疼痛：惡性刺激、有創(chuàng)的檢查和治療、換藥等。 需強(qiáng)調(diào)，焦慮-失眠-疼痛-焦慮可形成惡性循環(huán)，加劇煩躁！,煩躁的原因：,器質(zhì)性或病理性因素： 原發(fā)?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的損害、各型腦病等； 代謝障礙：低氧血癥、高碳酸血癥、低鈉和低血糖等； 機(jī)械性因素：結(jié)石梗阻、腸梗阻、尿潴留等。,煩躁的原因：,其它因素： 戒斷癥狀：鎮(zhèn)靜劑、阿片類等； 中毒表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類及其它藥物（抗菌素）； 藥物過量或付作用：抗膽堿類、抗癲癇類、苯二氮卓

4、類等。,煩躁的后果：,焦慮-煩躁的不良影響包括即時和遠(yuǎn)期效應(yīng)。,煩躁的后果：,即時（近期）效應(yīng)： 干擾器質(zhì)性病因的診斷； 引起血液動力學(xué)的紊亂，如高血壓、心動過速、心輸出量增加； 惡化氣體交換、增加耗氧量和CO2的產(chǎn)生； （僅對抗呼吸機(jī)，機(jī)體就可消耗25%的氧運(yùn)輸量！）,煩躁的后果：,即時（近期）效應(yīng)（II）： 引起橫紋肌溶解綜合征； 增加患者自殘發(fā)生率，例如：意外拔管（氣管插管、氣切套管、深靜脈導(dǎo)管等）.,煩躁的后果：,遠(yuǎn)期效應(yīng)： 一項(xiàng)法國MICU（Ranimation Mdicale）對ICU生存患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，55%的患者述在ICU期間存在明顯的焦慮，其中78%患者表示在ICU的

5、經(jīng)歷不同程度影響日后的生活質(zhì)量（中國醫(yī)學(xué)論壇報2002；28卷20期第3版）。美國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，患有焦慮者高于上述比例。（Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42 ）。,煩躁的后果：,遠(yuǎn)期效應(yīng)（II）： 一項(xiàng)美國多家醫(yī)院對曾接受過生命支持的患者，進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果表明：盡管預(yù)計治療后疾病轉(zhuǎn)歸良好，但是治療負(fù)荷（指侵入性的診療措施，如機(jī)械通氣治療等。）的高低仍明顯影響患者是否治療的主觀意愿。然而，當(dāng)預(yù)計治療后疾病轉(zhuǎn)歸差或遺留功能殘疾，則不愿意接受高負(fù)荷治療患者的比例達(dá)88.8%。 （N Engl J Med 2002；346：1061）,煩躁的后果：,綜上所

6、述，不論從患者的近期或遠(yuǎn)期治療效果而言，尤其對于接受高負(fù)荷治療的患者，鎮(zhèn)靜治療都應(yīng)成為ICU患者整體治療不可缺少的一部分。,3鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇,31理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),31理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性,作用迅速且持續(xù)時間可預(yù)測； 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用； 無副作用，尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響； 通過靜脈給藥能控制其藥物動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄，ADME）； 治療指數(shù)高（TI：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值LD50/ED50）；,31理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性,盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積（即無肝臟

7、的代謝和腎臟的排泄）； 代謝產(chǎn)物無藥物活性； 實(shí)施治療簡單； 藥供方便且價格低廉； 可逆轉(zhuǎn)性或藥效消失快（半衰期短）； 具有拮抗劑； 與其它藥物的相互作用弱。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)靜藥物的分類 苯二氮卓類（Benzodiazepine，BD） 非苯二氮卓類的安定藥 阿片類（鎮(zhèn)痛藥） 異丙芬 氯胺酮,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)靜藥物的比較 安定（地西泮，Valium）與咪唑安定（力月西，Midazolam） 共同藥物學(xué)特點(diǎn)： 鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 肌松 抗驚厥 致遺忘作用 其它：腦保護(hù)作用等,安定與咪唑安定的差別 ： 安定 咪唑安定 水溶性 1.0 1.54 分布容積

8、（L/kg） 1-2 ？ 分布半衰期（H） 0.6 0.3 血漿清除半衰期（H） 32-47 2-3 (約為前者的1/10) 代謝產(chǎn)物 肝臟代謝：去甲 羥甲基有活性,但 基仍有活性： T1/2短于原藥。 T1/230-150H 劑量 根據(jù)臨床需要給 同左 推薦：0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg 作用起始時間 1-5 （min） 立即 副作用 靜脈的刺激 低血壓 代謝產(chǎn)物較多 (靜脈擴(kuò)張) 藥費(fèi)（￥元） 0.56/支 26.1/支,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)靜藥物的比較 嗎啡（Morphine）- 芬太尼（Fentanyl） 疼痛：是與組織損傷、潛在損傷，或?qū)?/p>

9、損傷描述相關(guān)的一種情感和感覺上不適的經(jīng)歷。在鎮(zhèn)靜治療中多與鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合應(yīng)用。若明確為疼痛引起的煩躁或/和譫妄，則可單獨(dú)使用，如手術(shù)后、癌痛等。,嗎啡與芬太尼的比較 （I） 嗎啡 芬太尼 水溶性 高 低 血漿清除半衰期（H）2-3 3.7 代謝產(chǎn)物 肝臟代謝：葡醛化嗎啡 肝：氧化 （活性比原藥高50倍） 去堿作用 去甲嗎啡 無活性 劑量 根據(jù)臨床需要給予 同左 推薦：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H 麻醉效果 1 80-100 藥費(fèi)（￥元） 2.83/支 4.11/支,嗎啡與芬太尼的比較 （II） 嗎啡的副作用 -抑制咳嗽反射、呼吸中樞； -HR、BP，顱內(nèi)血管擴(kuò)張顱

10、內(nèi)壓； -擴(kuò)約肌收縮，而促蠕動的平滑肌抑制 便秘 芬太尼的副作用 -基本同嗎啡，但低血壓反應(yīng)較弱。 -特殊點(diǎn)：肌肉僵硬，尤以胸部為顯著。 （2%的發(fā)生率）,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,聯(lián)合用藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理（I） 阿片堿類激動劑與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的、三類阿片受體結(jié)合，受體則通過G蛋白介導(dǎo)而抑制腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量下降；受體也可直接與離子通道偶聯(lián)，激活K+離子通道和抑制Ca2+離子通道。 總體結(jié)果是抑制神經(jīng)元放電。這與GABAA受體激活后引起神經(jīng)元超極化，有相似的電生理作用。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,聯(lián)合用藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理（II） 內(nèi)源性的阿片肽或外源性的阿片堿類激

11、動劑，均可通過相應(yīng)的特異性受體，高選擇性的改變?nèi)祟惡蛣游飳π曰瘜W(xué)、機(jī)械和溫度刺激的反應(yīng)性。經(jīng)典研究還發(fā)現(xiàn)，阿片堿類激動劑不僅對抗機(jī)體對于這種傷害性刺激的感覺，而且還包括其情緒、動機(jī)和厭惡感等成分，而這一點(diǎn)正是臨床鎮(zhèn)靜治療的目的之一。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,聯(lián)合用藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理 （III） 中樞阿片肽與-氨基丁酸能神經(jīng)元系統(tǒng)相互影響和調(diào)節(jié)是存在的，如：GABA能的中間神經(jīng)元幾乎都含有內(nèi)啡肽；而GABA在新紋狀體內(nèi)又調(diào)節(jié)前強(qiáng)啡肽的mRNA。但是，針對中樞鎮(zhèn)靜作用的協(xié)同作用的機(jī)制，尚有待于進(jìn)一步明確。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,聯(lián)合用藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的機(jī)理 總之，即便不存在相

12、互協(xié)同作用的機(jī)制，苯二氮卓類藥物和阿片堿類通過不同環(huán)節(jié)，在抑制中樞神經(jīng)對傷害性刺激的總體反應(yīng)的效應(yīng)方面呈相加作用。故此，這兩類藥物通常作為一線聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療的藥物。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 異丙芬 藥動學(xué)特點(diǎn)： 起效快，持續(xù)時間短（小于1分鐘）； 停止給藥迅速蘇醒； 半衰期（H）1-7（藥物分布呈三室模型）； 對肝腎功能無損害。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙芬 適應(yīng)癥 ： 對苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜治療效果差者； 需經(jīng)常檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能者； 顱內(nèi)高壓患者； 可在脫機(jī)過程中使用； 短時的鎮(zhèn)靜，如創(chuàng)傷性的操作、轉(zhuǎn)運(yùn)等。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙芬 臨床應(yīng)用 ： 起始

13、劑量： 13mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec; 維持劑量： 14 mg/kg /h ( 一般 2mg/Kg/H，可致遺忘),32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙芬 副作用： 低血壓明顯 氣管痙攣 高脂血癥 偶見癲癇樣抽搐 注射局部的疼痛 可誘發(fā)感染 價格昂貴（200mg/20ml: 86元/支） （Propofol or midazolam-which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? A systematic review. Aust Crit Ca

14、re 2001 Nov;14(4):147-54 ）,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇（Haloperidol） 屬丁酰苯類抗精神病藥物，作用同氯丙嗪，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇 藥動學(xué)特點(diǎn)： 起效快，持續(xù)時間相對較長； 半衰期（H）21（藥物分布呈三室模型）； 肝臟代謝成無活性產(chǎn)物，由尿排出。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇 藥物治療學(xué)優(yōu)勢 ： 對呼吸和循環(huán)的影響小 ； 對腎功能無影響 ； 抗膽堿作用弱（錐體外系副作用） ； 無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用 。,32臨床常用鎮(zhèn)靜治療

15、藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇 臨床應(yīng)用 ： 起始劑量： 2-5mg (最大單劑應(yīng) 40 mg)，每20min，可追加5mg，直到煩躁消失。 維持劑量：5 mg/4-6小時。,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),（國外醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷與外科基本問題分冊 1996；17（2）：65）,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),建議1：（二級文獻(xiàn)資料） 嗎啡仍是ICU首選和常見的鎮(zhèn)痛劑。 首劑：0.05mg/kg, in 515min, iv 維持：46mg/h,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),建議2 ：（二級文獻(xiàn)資料） 芬太尼常用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的 患

16、者，需靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。 劑量：12g/kg/h。,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),建議3：（三級文獻(xiàn)資料） 氫化嗎啡酮可作為嗎啡替代藥。 急診患者不建議使用杜冷定、非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),建議4：（二級文獻(xiàn)資料） 咪唑安定和異丙芬是對急診患者短期（24小時內(nèi)）鎮(zhèn)靜治療的首選藥。,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議(簡介),建議5：（二級文獻(xiàn)資料） 氯羥安定是長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥。 首劑：0.044mg/kg 維持：0.044mg/kg /24h 常需咪唑安定起步治療。,33美國急救醫(yī)學(xué)會ICU使用鎮(zhèn)靜治療的建議

17、(簡介),建議6：（一級文獻(xiàn)資料） 氟哌啶醇是伴有譫妄患者的首選藥物。雖靜脈使用安全有效，但在美國尚未獲準(zhǔn)使用該途徑。 另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥鈉、氯丙嗪和硫賁妥鈉等不推薦常規(guī)作為鎮(zhèn)靜治療藥物。,4鎮(zhèn)靜治療的策略與評價,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略 42 鎮(zhèn)靜治療效果的評價,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先： 正確評價患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果； 診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素； 必要時通過血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整用藥量； 利用個體化的認(rèn)知評價法，而非藥理學(xué)方法；（見下文：Ramsay麻醉深度評價）,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜

18、治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。包括： 患者的體位、姿勢的變化和防止耳的受壓等； 預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施 ； 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）。,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療（II） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音； 減少干擾（盡量有計劃的實(shí)施采血、體檢等）； 建立接近正常的睡眠周期 ； 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 。,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)。 MASTER原則。（見表1）,41 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,42 鎮(zhèn)靜治療效果的評價,鎮(zhèn)靜深度評價方法 Ramsay

19、分級（1974） Kenny 和 Chandri分級（1989） CooK 和 Palma分級（1989） Rosen 分級 舒適程度（兒童）分級（1994） 其它,42 鎮(zhèn)靜治療效果的評價,Ramsay的麻醉深度評分 1級：焦慮和煩躁 2級：安靜、合作和定向力維持 3級：僅有遵囑反應(yīng) 4級：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應(yīng)敏感或?qū)?qiáng)烈 聲音刺激反應(yīng) 5級：睡眠狀態(tài)，并且對上述刺激反應(yīng)微弱 6級：對惡性刺激也無反應(yīng),5鎮(zhèn)靜治療的副反應(yīng),51常見的副反應(yīng) 52 依賴與成癮問題,51常見的副反應(yīng),可能延誤對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 缺乏肌肉活動引起的肌肉萎縮 增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率 增加靜脈血栓的發(fā)生率 皮膚的壓

20、迫 延遲蘇醒,52 依賴與成癮問題,基本概念： 阿片樣物質(zhì)反復(fù)使用引起的依賴和成癮，是一復(fù)雜的生理和心理現(xiàn)象，它不僅涉及到上述的有關(guān)中樞阿片肽能神經(jīng)元系統(tǒng)，而且與情緒、情感、學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)。,52 依賴與成癮問題,基本概念： 依賴：指生理上需要不斷用藥才能防止戒斷癥狀的出現(xiàn)，這也稱為身體依賴。 成癮：在完全脫毒的情況下，由于渴求欣快感的強(qiáng)烈欲望，迫使成癮者繼續(xù)用藥，這種現(xiàn)象稱精神依賴，而這種狀態(tài)稱為成癮。,52 依賴與成癮問題,基本概念： 成癮與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系： 腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)，已戒除阿片的成癮者通過回憶欣快經(jīng)歷而引發(fā)心理渴求時，腦內(nèi)與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的腦區(qū)，如前額葉、海馬、杏仁核和小腦等處的代謝活動明顯增加，提示成癮與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系密切。從而提出，有記憶的欣快感的渴求是成癮的物質(zhì)