泌尿系統(tǒng)患兒的護(hù)理PPT參考幻燈片

1、楊 麗,1,2020/9/5,泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理,2,2020/9/5,第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),3,2020/9/5,解剖特點(diǎn),腎臟 年齡愈小，腎臟相對愈大 2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診易捫及 輸尿管 輸尿管較長而彎曲 管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良,容易受壓及扭曲導(dǎo)致梗阻 膀胱：嬰兒膀胱位置較高，恥骨聯(lián)合上容易捫及 尿道 新生女嬰尿道僅長1cm 男嬰常有包莖，易有積垢,4,2020/9/5,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎小囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,腎單位結(jié)構(gòu),5,2020/9/5,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物 保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2、 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌激素： 腎素（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)） 前列腺素族 促紅細(xì)胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素,腎臟生理功能,6,2020/9/5,生理特點(diǎn) -腎功能,7,2020/9/5,生理特點(diǎn) -尿液特點(diǎn),尿色及酸堿度：色淡黃，PH5-7 尿滲透壓和比重 新生兒尿比重：1.006-1.008 1歲后接近成人：1.011-1.025 尿蛋白 定量（-） 定性100 mg/m2 尿沉渣鏡檢 RBC3個(gè)/HP；WBC5個(gè)/HP；無管型 12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）,鏡下血尿：RBC5個(gè)/HP；肉眼血尿：RBC50個(gè)/HP,8,2

3、020/9/5,生理特點(diǎn) -排尿及尿量,排尿特點(diǎn) 新陳代謝旺盛，進(jìn)水量多而膀胱小，排尿次數(shù)頻繁 一般3歲左右小兒已能控制排尿 3歲后不能控制膀胱逼尿肌收縮-不穩(wěn)定膀胱,9,2020/9/5,生理特點(diǎn) -排尿及尿量,無尿 50ml/24h,10,2020/9/5,第二節(jié) 急性腎小球腎炎 Acute Glomerulo Nephritis, AGN,11,2020/9/5,概述,簡稱急性腎炎，占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第1位 臨床特點(diǎn)：急性起病、水腫、少尿、血尿、高血壓 多發(fā)生于急性溶血性鏈球菌感染后 流行病學(xué)特征 多見于514歲兒童 男女之比約為2:1 病程及預(yù)后：2個(gè)月，預(yù)后良好,12,2020/9

4、/5,鏈球菌感染后腎炎-A組溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫性復(fù)合物性腎小球腎炎 上感、扁桃腺炎最常見 猩紅熱、膿皰病,病因,13,2020/9/5,鏈球菌致腎炎菌株抗原成份,誘發(fā)自身免疫,形成循環(huán)免疫復(fù)合物,原位免疫復(fù)合物,激活補(bǔ)體,腎小球炎癥病變,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，系膜細(xì)胞增生,毛細(xì)血管腔閉塞,GFR,球管失衡,水鈉潴留，血容量增加,少尿，無尿,水腫、高血壓 急性循環(huán)充血,腎小球基底膜破壞,蛋白尿 血尿 管型尿,發(fā)病機(jī)制,14,2020/9/5,病理,部位：腎小球 病理類型：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 光鏡：程度不等的彌漫性增生性炎癥及滲出性病變 電鏡：駝峰狀沉積（上皮細(xì)胞

5、下） 熒光鏡：C3和IgG沉積（毛細(xì)血管 袢和系膜區(qū)）,15,2020/9/5,臨床表現(xiàn),鏈球菌感染后1-3周發(fā)病 鏈球菌感染灶：上呼吸道感染、皮膚感染 典型癥狀： 血尿：初起癥狀，幾乎所有病例，持續(xù)1-2周 肉眼血尿：50-70% 酸性：濃茶色、煙灰水樣 中性或弱堿性：洗肉水樣 鏡下血尿：持續(xù)數(shù)月,16,2020/9/5,臨床表現(xiàn),典型癥狀 水腫：70% 非凹陷性、自上而下，晨起明顯 可同時(shí)伴尿量減少 2-3周內(nèi)消退 高血壓：30%-80% 輕度至中度增高：120150/80110mmHg 持續(xù)1-2周,17,2020/9/5,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例：疾病早期，2周內(nèi) 嚴(yán)重循環(huán)充血 常發(fā)生于起病

6、后1-2周內(nèi)，少尿階段易發(fā)生 原因：水鈉潴留，循環(huán)容量增加，靜脈壓增高 臨床表現(xiàn)：氣促、發(fā)紺、頻咳、端坐呼吸、急性肺水腫及全心衰 高血壓腦病 原因：血壓急劇升高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張致腦水腫 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物模糊、一過性失明、驚厥、昏迷 急性腎功能不全：持續(xù)3-5天 少尿、無尿 氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸,18,2020/9/5,臨床表現(xiàn),非典型病例 無癥狀性急性腎炎 亞臨床病例 僅有鏡下血尿或僅有C3降低 腎外癥狀性急性腎炎 水腫、高血壓，甚至嚴(yán)重高血壓腦病或嚴(yán)重循環(huán)充血 尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常 有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3水平明顯下降 具腎病表現(xiàn)的急性腎炎 水腫和蛋白尿突出 輕度

7、高脂血癥、低白蛋白血癥,19,2020/9/5,輔助檢查,尿沉渣鏡檢 紅細(xì)胞增多 尿蛋白+-+ 透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型 血常規(guī)檢查 輕度貧血 血沉 免疫學(xué)檢查 抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高 血清總補(bǔ)體（CU50）下降 C3下降,20,2020/9/5,輔助檢查,腎功能檢查 血尿素氮和肌酐升高 內(nèi)生肌酐清除率降低 B超：雙側(cè)腎臟彌漫性增大,21,2020/9/5,治療原則,一般治療 急性期臥床休息 限制水鈉 避免腎毒性藥物 感染灶治療：青霉素7-10天,對癥治療 利尿：速尿、氫氯噻嗪 降壓：舒張壓90mmHg時(shí) 硝苯地平舌下或口服 利血平肌注 硝普鈉靜脈滴注,自限性疾病，對癥治療及護(hù)理

8、,22,2020/9/5,治療原則,對癥治療 嚴(yán)重循環(huán)充血 嚴(yán)格限制水鈉 加強(qiáng)利尿 擴(kuò)血管治療：銷普鈉或酚妥拉明 強(qiáng)心治療,23,2020/9/5,對癥治療 急性腎功能衰竭 維持水、電解質(zhì)平衡 透析治療：血透、腹透 高血壓腦病治療 鎮(zhèn)靜 降壓（首選硝普鈉） 利尿脫水,治療原則,24,2020/9/5,護(hù)理評估,健康史 病前13周：感染史 水腫開始及持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位及順序、程度 目前藥物治療情況 癥狀、體征 生命體征、神志 水腫部位、有無凹陷痕跡（體重、腹圍） 排尿情況及尿色 肺部及心臟體征,25,2020/9/5,社會、心理因素 年齡較小：臥床休息難于配合 年齡較大：焦慮、緊張 家長焦慮 實(shí)

9、驗(yàn)室檢查結(jié)果,護(hù)理評估,26,2020/9/5,體液過多，與GFR下降、水鈉潴留有關(guān) 活動無耐力，與水腫、血壓升高有關(guān) 潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、ARF 知識缺乏,護(hù)理診斷,27,2020/9/5,護(hù)理措施,休息,作用,原則,起病兩周內(nèi),臥床休息,浮腫消退BP正常肉眼血尿消失,下床輕微活動,血沉正常,可上學(xué)但避免劇烈活動,Addis計(jì)數(shù)正常,恢復(fù)正常生活,28,2020/9/5,護(hù)理措施,臥床休息：起病2周內(nèi) 下床輕微活動 水腫消退 血壓正常 肉眼血尿消失 上學(xué)（避免體育活動） ：23個(gè)月后 肉眼血尿消失 ESR恢復(fù)正常 血常規(guī)檢查結(jié)果恢復(fù)正常，離心尿RBC10個(gè)/HP 沒有臨床癥

10、狀 恢復(fù)正常活動（可上體育課）：Addis計(jì)數(shù)正常,29,2020/9/5,護(hù)理措施,飲食護(hù)理：減輕水腫及循環(huán)充血 尿少水腫時(shí)期：少鹽飲食（1-2g/天），嚴(yán)重者食鹽量60mg/kg/d 氮質(zhì)血癥：限制蛋白質(zhì)攝取（優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/kg） 嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血：嚴(yán)格限水 易消化、富含維生素的高糖飲食，少量多餐 恢復(fù)正常飲食指征 尿量增加 水腫消退 BP正常,30,2020/9/5,病情觀察 每日評估水腫的情況，每日或隔日測體重一次 記錄24h出入量，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)每周兩次 警惕ARF 持續(xù)少尿 警惕高血壓腦病：觀察血壓12次/日 血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、驚厥、失明 警惕循環(huán)充血

11、：觀察脈搏、呼吸、血壓 心率突然增快、呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張,護(hù)理措施,31,2020/9/5,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 利尿 觀察尿量、浮腫、血壓變化 不良反應(yīng)：水、電解質(zhì)紊亂 降壓藥 硝普鈉 新鮮配制，避光滴注 用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓 隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，每分鐘不宜超過8ug/kg 觀察副作用：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁 利血平 定時(shí)測量血壓 觀察副作用：鼻塞、嗜睡、防直立性低血壓,32,2020/9/5,健康教育 告訴家長預(yù)后 解釋各種治療檢查以及限制飲食的目的 指導(dǎo)家長限制患兒活動的方法 告訴家長出院后隨訪事宜 說明如何預(yù)防本病 鍛煉 盡量避免或減少上呼吸道感染和皮膚感染的機(jī)會 一旦發(fā)生及早應(yīng)用抗生素

12、徹底治療,護(hù)理措施,33,2020/9/5,病程及預(yù)后,大多數(shù)病例的病程和預(yù)后： 病程預(yù)后 2W水腫消退，尿量增加，血壓正常 46W尿常規(guī)接近正常 48MAddis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,34,2020/9/5,病程及預(yù)后,殘余少量蛋白尿及鏡下血尿 多于6個(gè)月內(nèi)消失 少數(shù)遷延1-3年，其中多數(shù)仍可恢復(fù) 痊愈率：9095 死亡率 0.52；主要死亡原因?yàn)锳RF,35,2020/9/5,第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征 Nephrotic Syndrome, NS,36,2020/9/5,概 述,簡稱腎?。?nephropathy），其基本病理生理變化為GBM通透性增高導(dǎo)致大量血漿蛋白從尿中丟失 臨床特點(diǎn)：大量蛋白

13、尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫 占住院泌尿系統(tǒng)疾病20，居第二位 男女 （24：1） 發(fā)病高峰：3-5歲,37,2020/9/5,分 型,原發(fā)性腎?。翰∫虿幻鳎?0%根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,單純性腎病,NS四大臨床特征,腎炎性腎病,NS四大臨床特征 尿檢RBC10/HP 反復(fù)高血壓 氮質(zhì)血癥 血清補(bǔ)體降低,3-7 years old,School age,38,2020/9/5,繼發(fā)性腎病 在診斷明確的原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎病表現(xiàn)，如過敏性紫癜、SLE 先天性腎病 常染色體隱性遺傳 多于新生兒或生后3個(gè)月內(nèi)起病 預(yù)后差,分 型,39,2020/9/5,原發(fā)性腎臟損害,GBM通透性,大量

14、蛋白尿,低蛋白血癥 水腫 高脂血癥,病理生理,40,2020/9/5,蛋白尿 最基本的病理生理變化 是導(dǎo)致其他三項(xiàng)臨床特征的基礎(chǔ)原因,GBM靜電屏障作用 帶負(fù)電荷的蛋白自尿丟失 選擇性蛋白尿,GBM分子屏障作用 分子量較大的蛋白自尿丟失 非選擇性蛋白尿,長期持續(xù)大量蛋白尿 腎小球系膜硬化和間質(zhì)病變 腎功能不全,病理生理,41,2020/9/5,低蛋白血癥 原因：大量血漿蛋白從腎小球?yàn)V出，經(jīng)尿丟失，被腎小管重吸收并分解；蛋白的丟失超過肝臟合成的速度,病理生理,42,2020/9/5,低蛋白血癥,有效血循環(huán)量 ,水腫,水腫,水電解質(zhì)由血管內(nèi)滲入組織間隙,血漿膠體滲透壓,水鈉潴留,腎素-血管腎張素-

15、醛固酮系統(tǒng)激活,病理生理,43,2020/9/5,高脂血癥 特點(diǎn)：主要為血清膽固醇升高且與疾病呈平行關(guān)系 原因：低蛋白血癥使肝臟脂質(zhì)、脂蛋白合成、脂代謝水平 后果：持續(xù)高脂血癥使腎小球硬化和間質(zhì)纖維化導(dǎo)致腎功能不全,病理生理,44,2020/9/5,單純性腎病 具典型的四大癥狀：三高一低 大量蛋白尿 蛋白血癥 高度水腫 高脂血癥 37歲，男孩居多 起病緩慢，常以水腫為首發(fā)癥狀 凹陷性 顏面、下肢、陰囊明顯 隨重力作用而移動,臨床表現(xiàn),45,2020/9/5,臨床表現(xiàn),常有腹水或胸水 皮膚發(fā)亮，白紋 尿量減少，色深 一般無高血壓 面色蒼白、疲倦、厭食,46,2020/9/5,臨床表現(xiàn),腎炎性腎病

16、 多見于學(xué)齡期小兒 NS四大特征 水腫一般不重 明顯血尿 反復(fù)出現(xiàn)高血壓 腎功能不全（氮質(zhì)血癥） 反復(fù)出現(xiàn)血清補(bǔ)體下降,47,2020/9/5,并發(fā)癥,感染 最常見的并發(fā)癥 首要的致死原因：70% 疾病復(fù)發(fā)和惡化的誘因 影響激素的治療效果 原因 免疫功能低下 皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療 水腫液是良好的培養(yǎng)基 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 常見部位：呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜,48,2020/9/5,并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂 長期應(yīng)用利尿劑/激素 飲食限制 鈣隨白蛋白由尿中丟失 活性維生素D水平降低,低鉀、低鈉血癥,低鈣血癥,49,2020/9/5,并發(fā)癥,低血容量 原因 血清白蛋白致血漿膠體滲透壓，液體至組織間隙

17、不恰當(dāng)?shù)睦?急性體液喪失時(shí)易出現(xiàn)低血容量休克：煩燥、四肢濕冷、脈細(xì)速、血壓下降,50,2020/9/5,并發(fā)癥,高凝狀態(tài)和血栓形成 原因 肝合成凝血因子增加 尿中丟失抗凝血酶 高脂血癥、血液粘稠 腎靜脈血栓最常見：腹痛、血尿、肉眼血尿或ARF 股動脈血栓：下肢疼痛伴足背動脈搏動消失等,51,2020/9/5,并發(fā)癥,急性腎衰：少尿或無尿 原因 腎前性低血容量（多數(shù)） 濾過系數(shù)降低（部分） 腎組織嚴(yán)重的增生性病變（少數(shù)） 生長延遲 常見于頻繁復(fù)發(fā)，長期大劑量激素治療患兒,52,2020/9/5,實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,尿液檢查 蛋白定性：尿蛋白 + 蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白 0.05-0.1g/

18、kg 管型：透明管型和顆粒管型 腎炎型：紅細(xì)胞,53,2020/9/5,實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,血液檢查 血漿總蛋白及白蛋白降低 ：白蛋白 5.7mmol/L（220mg/dl) 高凝狀態(tài)：血小板增多、纖維蛋白原增加 ESR明顯增快 腎炎性腎?。篊H50，C3，氮質(zhì)血癥 病理檢查：原發(fā)性腎病80%為 微小病變型,54,2020/9/5,治療原則,一般治療 休息：嚴(yán)重浮腫高血壓或并發(fā)感染外勿需臥床 飲食：限鹽，補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，如VitD 和鈣劑 防治感染：一旦感染及時(shí)治療 對癥治療 利尿消腫：水腫較重，尤其有腹水時(shí)氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、 呋塞米（速尿）；低分子右旋糖苷+呋噻米,55,2020/9/

19、5,治療原則,激素治療：潑尼松首選（尤初治病例） 中程療法（6個(gè)月） 2mg/kg/d，60mg/d，分34次口服 4W內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2W 2mg/kg/d隔日晨頓服4W 每24W減量510mg至停藥,56,2020/9/5,長程療法（-12個(gè)月） 2mg/kg/d，60mg/d ，分34次口服； W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，再延長W 2mg/kg/d隔日晨頓服4W 每24周減量2.55mg至停藥 隔日晨頓服：對下丘腦垂體腎上腺抑制作用最小,治療原則,57,2020/9/5,治療原則,甲基強(qiáng)的松龍 （MP）沖擊 適應(yīng)癥 無明顯高血壓、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、感染等 方法 1530mg/kg.10GS 250m

20、l/Ivgtt 2-3h qd3d，第5d起潑尼松2-3mg/kg,隔日頓服W，以后逐漸減量 優(yōu)點(diǎn)：顯效快，不出現(xiàn)肥胖等副作用,V,58,2020/9/5,療效判斷 激素敏感：W內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退 激素部分敏感:W內(nèi)腫消退，尿蛋白+ 激素耐藥：W后尿蛋白仍+以上 激素依賴：停藥或減量W內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者 頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)：指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)2次，1年內(nèi) 3次,治療原則,59,2020/9/5,免疫抑制劑 適用：難治性腎?。に啬退幓蛞蕾嚕活l繁復(fù)發(fā)） 藥物：環(huán)磷酰胺（常用）、環(huán)孢素A等 用法：可在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時(shí)選用 抗凝及纖溶藥物療法 肝素、華法令、潘生丁、激酶等,治療原則

21、,60,2020/9/5,護(hù)理評估,健康史 起病情況 飲食情況 水腫情況 尿量多少 診斷及用藥,61,2020/9/5,癥狀及體征：血壓、腹圍、體重、浮腫、有無感染 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 尿蛋白定性 24小時(shí)尿蛋白定量 血清白蛋白，膽固醇 血液高凝指標(biāo) 腎活檢組織病理類型 社會、心理因素 對本病的認(rèn)識程度 對治療是否有信心 焦慮、依從性,護(hù)理評估,62,2020/9/5,護(hù)理診斷,體液過多 與低蛋白血癥有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與大量蛋白尿、攝入量少有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與抵抗力下降、激素應(yīng)用有關(guān) 潛在并發(fā)癥藥物副作用、電解質(zhì)紊亂 自我形象紊亂 與病情反復(fù)及病程長有關(guān) 焦慮 與病情反復(fù)、長期應(yīng)用激素有關(guān),63,2020/9/5,適當(dāng)休息 作用：減輕心、腎負(fù)擔(dān) 無高度水腫、低血容量及感染毋需臥床休息 臥床應(yīng)在床上經(jīng)常變換體位 嚴(yán)重水腫和高血壓：需臥床休息 呼吸困難：半臥位