急性中毒的診治原則課件

1、急性中毒的診治原則,急性中毒的診治原則,劉之鈺,急性中毒的診治原則,毒物突然進入人體，短時間內(nèi)使人體產(chǎn)生一系列病理生理變化，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程，稱為急性中毒。毒物種類包括工業(yè)毒物、農(nóng)業(yè)毒物（農(nóng)藥及滅鼠劑）、藥物過量及天然毒物等。前三者常通過化學手段獲得，稱化學毒物。隨著生產(chǎn)的發(fā)展和生活的多樣化，能引起中毒的化學物質(zhì)及動、植物品種日益增多，急性中毒的發(fā)病率比以前明顯升高。急性中毒救治成功與否則取決于兩個因素：及時與正確的診斷，即確定引起中毒的毒物與數(shù)量；恰當?shù)木戎未胧?急性中毒的診治原則,急性中毒的診斷,1.采集中毒病史 采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。對生產(chǎn)性中毒者應(yīng)重點詢問職業(yè)

2、史、工種、 生產(chǎn)過程、接觸的毒物種類和數(shù)量、中毒途徑及同伴發(fā)病情況。對非生產(chǎn)性中毒者，要了解中毒者的生活、本人或家人經(jīng)常服用的藥物。對中毒者都要詢問中毒的主要癥狀、發(fā)病過程及初步處理，用過的治療藥物與劑量，對治療的反應(yīng)等。 采集中毒病史還包括：了解中毒環(huán)境，收集中毒者身邊可能盛放毒物的容器、藥袋及剩余毒物。群體中毒時，詢問現(xiàn)場情況，核實毒物的種類、中毒的途徑。呼吸道中毒時，盡可能了解發(fā)生中毒時空氣中毒物的濃度風向風速、中毒者的位置及與毒源的距離等。,急性中毒的診治原則,2.臨床檢查可以在詢問病史前或同時進行。毒物中毒常有其特殊的臨床表現(xiàn)，可稱為中毒的“指紋”，在緊急情況下，根據(jù)中毒者的臨床表現(xiàn)

3、和簡要中毒病史，即可作出初步診斷，采取相應(yīng)的治療。,急性中毒的診治原則,1、常見毒物中毒的臨床表現(xiàn)特點 （1）呼氣、嘔吐物和體表的氣味：蒜臭味有機磷毒物，磷、砷化合物；酒味乙醇及其他醇類化合物；杏仁味氰化物及含氰甙果仁；酮味（刺鼻甜味）丙酮、氯仿；辛辣味氯乙酰乙酯；香蕉味醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等；冬青味柳酸甲酯；氨味氨水、硝酸銨；其他特殊氣味氣油、煤油、苯、硝基苯等。,急性中毒的診治原則,（2）皮膚黏膜表現(xiàn)：櫻桃紅氰化物、一氧化碳：潮紅乙醇、阿托品類、抗組織胺類；發(fā)紺亞硝酸鹽、一氧化氮、氯酸鹽、磺胺、非那西丁、苯的氨基與硝基化合物、對苯二酚；紫癜毒蛇和毒蟲咬傷、柳酸鹽；黃疸四氯化碳，砷、磷化事物

4、，蛇毒，毒蘑；多汗有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、毛果蕓堿、嗎啡、消炎痛、柳酸鹽；無汗抗膽堿藥（如阿托品類）、BZ失能劑、曼陀羅等茄科類物（下簡稱曼陀羅）；紅斑、水皰芥子氣、路易干劑、硫酸二甲酯,急性中毒的診治原則,（3）眼表現(xiàn)：瞳孔縮小有機磷毒物、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、毒蘑、阿片類、巴比妥類、氯丙嗪類；瞳孔擴大抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑、抗組胺劑、三環(huán)類抗抑郁劑、苯丙胺類、可卡因；眼球震顫苯妥英鈉、巴比妥類；視力障礙有機磷毒物、甲醇、肉毒、苯丙胺類；視幻覺麥角酸二乙胺、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑。,急性中毒的診治原則,（4）口腔表現(xiàn)：流延有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、毛果蕓香堿、砷、汞化合物；

5、口干抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑、抗組胺藥、苯丙胺類。,急性中毒的診治原則,（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、昏迷鎮(zhèn)靜催眼藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、醇類、阿片類、有機磷毒物、有機溶劑（苯、汽油等）；抽搐驚厥毒鼠強、氟乙酰胺、有機磷毒物、毒扁豆堿、毒蘑、抗組胺劑、氯化烴類、氰化物、肼類化合物（含異煙肼）、士的寧、三環(huán)類抗抑郁藥、柳酸鹽、中樞興奮劑；肌肉顫動有機磷毒物、毒扁豆堿；譫妄抗膽堿藥、BZ失能劑、曼陀羅、安眠酮、水合氯醛、柳酸鹽；癱瘓箭毒、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑、可溶性鋇鹽。,急性中毒的診治原則,（6）消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、重金屬鹽類、腐蝕性毒物；腹絞痛有機磷毒物、毒蘑、毒扁豆堿、

6、斑蝥、烏頭堿、巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蝕性毒物；腹瀉有機磷毒物、毒蘑、砷、汞化合物、巴豆、篦麻子。,急性中毒的診治原則,（7）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率加快抗膽堿藥、BZ失能劑、曼陀羅、擬腎上腺素藥、甲狀腺（片）、可卡因、醇類；心減慢有機磷毒物、毒扁豆堿、摶果蕓香堿、毒蘑、烏頭、可溶性鋇鹽類、洋地黃類、受體阻斷劑、鈣拮抗劑；血壓升高苯丙胺類、擬腎上腺素藥；血壓下降亞硝酸鹽類、 氯丙嗪類、各種降壓藥。,急性中毒的診治原則,（8）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸加快呼吸興奮劑、抗膽堿藥、曼陀羅、BZ失能劑；呼吸減慢阿片類、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機磷毒物、蛇毒、高效鎮(zhèn)痛劑；哮喘刺激性氣體（光氣、氮氧化物、氯、氯化氫、二氧化硫、

7、氨）、有機磷毒物；肺水腫刺激性氣體、有機磷毒物、毒蘑、硫酸二甲酯。,急性中毒的診治原則,（9）尿色改變：紅色（肉眼血尿）殺蟲脒、磺胺、斑蝥；葡萄酒或醬油色（溶血）砷化氫、毒蘑、苯胺、硝基苯；藍色亞甲藍；棕黑色酚、亞硝酸鹽；棕紅色安替比林、辛可芬、山道年；綠色麝香草酚。,急性中毒的診治原則,常見毒物（藥物）中毒的臨術(shù)綜合表現(xiàn),（1）阿片類藥：三聯(lián)征中樞抑制、瞳孔縮小、呼吸抑制。次要表現(xiàn)為低溫和心動過緩。 （2）擬交感藥：躁動、瞳也擴大、多汗、心動過速、高熱、血太升高，也可有抽搐、橫紋肌溶解、心肌梗死和腦出血。 （3）膽堿能藥：惡心、嘔吐、流涎、多痰、多汗、肌顫、無力、抽搐，也可有心動過緩、縮瞳或

8、擴瞳和呼吸衰竭。,急性中毒的診治原則,（4）抗膽堿藥：躁動、譫妄、瞳孔擴大、口干、皮膚燥潮紅、高熱、尿潴留，也可有驚厥、心律不齊、橫紋肌溶解。 （5）水楊酸類藥：意識改變、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、耳鳴、呼吸深快、心動過速、多汗、惡心、嘔吐，也可有低溫、肺水腫、酮尿。 （6）某些抗抑郁藥：5-羥色胺綜合征意識改變、肌張力增加、腱反射亢進、高熱，也可有全身震顫。,急性中毒的診治原則,（三）實驗室檢查 （1）毒物檢查： 通過容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空氣檢測毒物。從中毒患者嘔吐物、洗胃液、血、尿檢查毒物或其分解產(chǎn)物， 如硫磷中毒時尿中可檢到對硝基苯酚，故百蟲中毒者尿中可檢到三氯乙醇。 （

9、2）特異性化驗檢查：有機磷中毒時血液膽堿酯酶活性減低。一氧化碳中毒時血中碳氧血紅蛋白含量增高。亞硝酸鹽中毒是血中高鐵血紅蛋白增高。 （3）非特異性化驗檢查：根據(jù)臨床況進行下列輔助檢查：血常規(guī)、血氣分析、血清電解質(zhì)、血糖、肌酐、尿素氮、肝功能、心電圖、X線檢查、CT、MRI等，從而了解各臟器的功能及并發(fā)癥情況。,急性中毒的診治原則,二、急性中毒的救治原則 中毒患者進入急診科時，應(yīng)根據(jù)病情進行下列處理：心肺復(fù)蘇；首先進行ABCD復(fù)蘇處理。糾正不正常的生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫和血納入飽和度。緊急的解毒治療：主要指氰化物中毒時迅速給予抗氰藥物。對一般昏迷者，除吸氧（鼻管或面罩給氧）外給予下列措

10、施：靜脈注射納洛酮：0.41.6mg，兒童0.01mg/kg；靜脈注射葡萄糖液：50%葡萄糖液50ml，兒童25%葡萄糖液1g/kg；肌肉注射維生素B1 100mg（兒童除外）。常規(guī)檢查治療：采集病史，臨床檢查，實驗室檢查，中毒救治。 急性中毒的救治要旨是阻止毒物繼續(xù)作用于人體和維持中毒者生命，包括清除未被吸收的毒物、促進毒物的排除、特異性抗毒治療及對癥支持療法。,急性中毒的診治原則,清除未被機體吸收的毒物,1、呼吸道染毒 將患者搬離染毒區(qū)，撒至上風或側(cè)風方向，使之呼吸新鮮空氣。清除呼吸道分泌物， 保持氣道通暢。以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔入含漱。 2、皮膚染毒 脫去染毒衣服。用棉

11、花、衛(wèi)生紙吸去肉眼可見的液態(tài)毒物，用鑷子夾去固體毒物。 對染毒局部用碳酸鈉液（堿水）或肥皂水清洗，或用大量清水沖洗。 3、眼染毒 毒物（液滴、微粒）濺入眼內(nèi)或結(jié)膜接觸有毒氣體時，用3硼酸、2%碳酸氫鈉或 大量清水沖洗。,急性中毒的診治原則,4、胃腸道中毒 經(jīng)口中毒時，用以下方法清除進入胃腸道的毒物。 （1）催吐：對神志清醒的中毒患者，只要胃內(nèi)尚存留有毒物，就應(yīng)催吐。催葉是排除胃內(nèi)毒物的方法之一，與洗胃結(jié)合進行可加強清除中毒物的效果。 常用催吐方法：機械催吐：用壓舌板或手指探觸咽腭弓和咽后壁使中毒者嘔吐，吐前可令先喝適量溫水；飲水催吐：口服4%溫鹽水200300ml，或1：2000高錳酸鉀200

12、300ml催吐；口服吐根糖漿1520ml，以少量水送服，1530min后發(fā)生嘔吐，口服吐根糖漿過量可致中毒，如服后不吐可用機械催吐法令基吐出或胃管吸出；注射阿樸嗎啡：皮下注射35mg，限用于成人。 催吐的禁忌證：腐蝕性毒物中毒；驚厥、昏迷、肺水腫、嚴重心血管疾病及食管靜脈曲張者；孕婦慎用。,急性中毒的診治原則,（2）洗胃：經(jīng)口中毒時只要胃內(nèi)毒物尚未完窒排空，即可用洗胃法清除毒物。一般在毒物攝入46h內(nèi)效果最好，飽腹服毒、中毒量大或減慢胃排空的毒物者超6h仍要洗胃。 洗胃的禁忌證：腐蝕性毒物中毒及昏迷者。 方法：常用洗胃液為1：5000高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉，緊急情況下可用一般清水。對硫磷中毒者

13、禁用高錳酸鉀，敵百蟲中毒者禁用堿性溶液。腐蝕性毒物中毒者早期用蛋清或牛奶灌入后吸出12次。 洗胃宜用較粗的胃管，因小胃管易被胃內(nèi)食物堵塞。洗胃時應(yīng)先吸出胃內(nèi)容物再灌入洗胃液，每次灌入300500ml，反復(fù)灌洗。洗胃液總量根據(jù)情況而定，一般洗至無毒物氣味或高錳酸鉀溶液不變色為止。有些毒物經(jīng)胃腸道吸收后又從胃黏膜排出，需要重復(fù)多次洗胃。如敵敵畏首次洗胃2030L后，留置胃管，每隔34h再以3L液體洗胃，保留1224h，至血液中檢測不到敵敵畏為止。,急性中毒的診治原則,（3）吸附：洗胃：洗胃后從胃管內(nèi)灌入藥用活性炭50100g的混懸液12次。百草枯中毒灌入皂土溶液。 （4）導(dǎo)瀉：洗胃及灌入吸附劑后，

14、再灌入瀉藥如50%硫酸鎂50ml. （5）洗腸：以導(dǎo)瀉后無下瀉，可用鹽水、溫水高位灌腸數(shù)次。百草枯口服者可用口服復(fù)方氯化鈉溶液加瀉劑（或聚乙二醇）進行全腸道灌洗。,急性中毒的診治原則,（二）排除已吸收進入血液的毒物 1、強化利尿 大量輸液加用利尿劑，用以排除主要分布于細胞外液、與蛋白結(jié)合少、主要經(jīng)腎由尿排除的毒物或代謝產(chǎn)物。利尿劑與控制尿液pH值相結(jié)合可增加毒物的離子化，減少少腎小管的再吸收，加速毒物排出。 （1）堿性利尿：靜脈滴注5%碳酸氫鈉使尿液pH值達到7.59.0，對下列毒物排泄效果好：苯巴比妥、阿司匹林、磺胺。 （2）酸性利尿：靜脈滴維生素C使尿液pH值達到4.56.0，對苯丙胺類、

15、奎寧、奎尼丁有效。對下列毒物利尿效果差：短效和中效巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、格魯米特（導(dǎo)眠能）、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁劑、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、苯妥英鈉等。 （3）強化利尿的禁忌證：心腎功能不全、低鉀、急性呼吸窘迫綜合征。,急性中毒的診治原則,2、血液置換（換血） 放出中毒者含有毒物的血液，輸入供血者無毒的血液作置換，即一側(cè)放血一側(cè)輸血以排除已吸收的毒物。此法特別適用于溶血性毒物（如砷化氫）、形成高鐵血紅蛋白的毒物（如苯胺中毒但無解毒劑亞甲藍時）及水楊酸類中毒。放血和輸血的速度需保持相等，約每30min換血500ml.由于一次放血量的限制，經(jīng)放血輸血后實際置換出的血量見表112-1。因大量

16、輸血易產(chǎn)生輸血反應(yīng)及其他并發(fā)7癥，目前此法已少用，但在無特效抗毒藥及其他有效排除血中毒物方法的情況下仍可采用。,急性中毒的診治原則,表112-1 輸（放）血后的實際換血率 輸 血 量 實際換血率（%） 全身血量的1/2 39.4 全身血量 63.2 全身血量的2倍 86 全身血量的3倍 95 估計人體全身血量（L）=體重（kg）1/13,急性中毒的診治原則,3、血液透析 血液透析適用于可透析的毒物中毒，即分子量在350Da以下、水溶性、蛋白結(jié)合率低、在體內(nèi)分布比較均勻的毒物，可經(jīng)透析液排出體外。 適應(yīng)證：攝入大量可透析的毒物；血藥濃度高，已達致死量；臨床癥狀重，一般治療無效；有肝、腎功能損害；

17、已發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 可透析性毒物常見如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、醇類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素類等,急性中毒的診治原則,4、血液灌流 血液灌流適用于不可透析的毒物中毒，對分子量在在、非水溶性、蛋白結(jié)合率高的毒物，比血液透析效果好。適應(yīng)證與血液透析相同。血液灌流可清除的毒物有鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、某些毒蘑毒素、百枯草、有機磷農(nóng)藥。,急性中毒的診治原則,5、血漿交換 血漿交換（置換）可以在短時間內(nèi)連續(xù)從患者體肉除去含有毒物的血漿，輸入等量的置換液，方法簡便安全。理論上本法對存在于血漿中的任何毒物均可清除，但實際應(yīng)用于與血漿蛋白結(jié)合牢固、不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。,急性中毒的診治原則,（

18、三）對癥支持療法 一般內(nèi)科對癥支持療法包括給氧、輸液、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抗休克、防治腦水腫、保肝治療、人工通氣等。,急性中毒的診治原則,（四）特異性抗毒治療 針對中毒毒物使用特效解毒劑，常用的特效解毒劑有： （1）阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：拮抗M-膽堿受體，解除毒莗堿樣中毒癥狀。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒。 （2）氯解磷定：膽堿酯酶復(fù)能劑，恢復(fù)中毒膽堿酯酶的活性。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒。 （3）解磷注射液：拮抗M、N-膽堿受體及中毒膽堿酯酶復(fù)能。適應(yīng)證為有機磷農(nóng)藥中毒。 （4）乙酰胺（解氟靈）：治療有機氟殺鼠劑（氟乙酰胺、氟乙酸鈉）中毒。氟乙酰胺（鈉）成為氟乙酸，加工能力輔酶A形成氟乙酰輔酶A，與草酰乙酸作用生成氟檸檬酸，氟檸檬酸反而抑制烏頭酸酸酶，致使檸檬酸不能代謝為烏頭酸，三羧酸循環(huán)因而中斷，乙酰胺可逆轉(zhuǎn)這一作用。,急性中毒的診治原則,（5）維生素K1：抗凝血類殺鼠劑干擾肝臟對維生素K的利用。抑制凝血因了、，影響凝血酶原合成。維生素K1解除凝血因子、的抑制及促進凝血酶的合成。適應(yīng)證為抗凝血類殺鼠劑中毒。 （6）納洛酮：為阿片受體純拮抗劑，可全面逆轉(zhuǎn)阿片類藥的作用。適應(yīng)證為阿片類藥中毒及乙醇或甲醇中毒。 （7）亞甲藍（美藍