藥敏試驗(yàn)報(bào)告的解讀-2pp課件.ppt

1、多重耐藥菌的預(yù)防和管理及微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)報(bào)告的解讀,1,一、藥敏結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)采用全自動(dòng)微生物分析儀，為MIC法，有固定的藥敏組合。 二、微生物培養(yǎng) 目前均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)。 培養(yǎng)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。,2,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀,藥敏試驗(yàn)的目的： 使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)-實(shí)施個(gè)體化治療。,3,解讀注意事項(xiàng),1、藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定

2、的。 2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。 3、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。 4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。,4,解讀注意事項(xiàng),5、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。 6、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。,5,解讀注意事項(xiàng),7、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。舉例說明： 頭孢哌酮在用藥1-3h后膽汁中的濃度是血液濃度的100倍； 環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍； 左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的2-5倍 4。 因此如果在上述高藥物濃度部位感染時(shí)，按CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性就不能獲得體外藥敏

3、和體內(nèi)療效一致的結(jié)果。 同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。 。,6,解讀注意事項(xiàng),8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。,7,細(xì)菌耐藥概念,多重耐藥（MDR）:主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 泛耐藥（ PDR）:是指細(xì)菌對(duì)自身敏感的幾乎所 有類抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素,8,超級(jí)細(xì)菌:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列： MRSA/VRSA; VRE; MDR-PA,PDR-AB; ESBL(+)+AmpC(+) 腸桿菌 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（

4、產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）,9,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 VRSA： 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRE： 耐萬古霉素腸球菌 ESBLs： 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 KPC酶： 產(chǎn)碳青霉稀酶的一種KPC型 NDM-1：型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶 下面就以上幾種情況分別解讀,10,MRSA,11,MRSA,12,VRE,13,銅綠假單胞菌,14,產(chǎn)ESBL大 腸埃希菌,產(chǎn)ESBL大 腸埃希菌,15,16,CR-AB,17,泛耐藥,18,泛耐藥的銅綠,19,泛耐藥,20,21,超級(jí)細(xì)菌？,22,超級(jí)細(xì)菌？,23,關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？,天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效） 可以選擇的抗菌藥物

5、（可能有效） 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？ 如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？,24,泛耐藥銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌,對(duì)抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥 可能有效的藥物 多粘菌素B（E） 米諾環(huán)素，多西環(huán)素 替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥） 大劑量舒巴坦 可根據(jù)被檢測(cè)菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥,25,藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息,藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)） 檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性 檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性 檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的

6、敏感性,26,藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告,選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告 -A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告 -B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用 細(xì)菌對(duì)A組抗生素耐藥 病人對(duì)A組抗生素過敏 嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染 控制傳染病流行 -C組：備選抗生素，在下列情況下使用 對(duì)一個(gè)或多個(gè)首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染 對(duì)不常見菌感染的治療 控制傳染病的流行 -U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物,27,與臨床溝通中常見問題,1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中 沒有做？ 可能是天然耐藥 可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào),28,細(xì)菌的天然耐藥,有些菌屬或菌種對(duì)某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥，該耐藥性

7、具有種屬特異性。 腸球菌：對(duì)除青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。 嗜麥芽窄食單胞菌：對(duì)亞胺培南（泰能）、美羅培南天然耐藥。,29,細(xì)菌的天然耐藥,肺炎鏈球菌：對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥 產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌：對(duì)頭孢西丁天然耐藥。 克柔念珠菌：對(duì)氟康唑天然耐藥。 肺炎克雷伯菌：對(duì)氨芐西林天然耐藥。 銅綠假單胞菌：對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林棒酸、復(fù)方新諾明、頭孢1代、頭孢2代天然耐藥。,30,細(xì)菌的天然耐藥,更為特殊的是，銅綠假單胞菌對(duì)三代的頭孢噻肟和頭孢曲松即使藥敏試驗(yàn)敏感，在實(shí)際臨床治療中也需要超大劑量才會(huì)取得療效，但人體對(duì)超大劑量的三代頭孢不具有長時(shí)間的耐藥

8、性。銅綠假單胞菌有對(duì)很多藥物的誘導(dǎo)耐藥性，在初期可能沒有表現(xiàn)出來，一旦接觸某種抗生素，沉睡的基因被激活，耐藥性表現(xiàn)出來，這種特性在內(nèi)酰胺類抗生素中尤為明顯，可能在體外試驗(yàn)敏感，在實(shí)際治療中卻無效，所以采用頭孢噻肟和頭孢曲松進(jìn)行治療時(shí)就要冒險(xiǎn)，這在臨床上是首先要規(guī)避的。,31,與臨床溝通中常見問題,2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào)告幾種藥物？ 報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少,32,CLSI藥敏建議,33,與臨床溝通中常見問題,3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)? 沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌

9、藥物的敏感性 沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）,34,與臨床溝通中常見問題,4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？ 感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好 不同種抗菌藥物之間MIC無可比性 目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC,35,與臨床溝通中常見問題,5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？ 不是的 培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)） 任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要） 感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要 改善患者全身情況：器官功能支持，糾

10、正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,36,與臨床溝通中常見問題,6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來說，耐藥治療無效； 敏感治療有效。 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜） 感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素 細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式 藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥 藥物劑型及生物利用度（純品、商品）,37,與臨床溝通中常見問題,7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？ 涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。 一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基

11、上才能生長。,38,與臨床溝通中常見問題,8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無菌生長？ 我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。 可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。,39,與臨床溝通中常見問題,9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？ 四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。 藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽性菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，故暫不能做藥敏試驗(yàn)，若需治療可參照陽性球菌用藥。,40,與臨床溝通中常見問題,10、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？ 一般培養(yǎng)經(jīng)48小時(shí)后，即第三天出報(bào)告，若需分離致病菌的則第四天出報(bào)告。,

12、41,42,與臨床溝通中常見問題,11、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？ 取材是否規(guī)范。 痰標(biāo)本，有時(shí)選優(yōu)勢(shì)菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。,43,與臨床溝通中常見問題,12.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？ 大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿菌我們沒有鑒定血清。 懷疑霍亂時(shí)，需開霍亂弧菌培養(yǎng)。 可能病毒感染(輪狀病毒)。,44,小 結(jié),耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，使臨床抗感染治療面臨著困難的用藥決策 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)在選擇抗菌藥物種類上為臨床提供參考（經(jīng)驗(yàn)治療）；可以指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療。 臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)有自身的局限性 各科室間交流非常重要！,45,微生物培養(yǎng),微生物檢驗(yàn)標(biāo)本

13、的正確采集、運(yùn)送及處理，與細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問題，并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo)。,46,（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng),1、標(biāo)本采集 （1）申請(qǐng)單必須標(biāo)記清楚姓名、性別、年齡、病原號(hào)、標(biāo)本來源（具體寫明）、檢查項(xiàng)目（目的要明確）等，以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。 （2）盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。 （3）標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 （4）采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。,47,2、標(biāo)本運(yùn)送 （1）標(biāo)本采集后應(yīng)盡快運(yùn)送到細(xì)菌室。 （

14、2）標(biāo)本采集后在室溫下超過2小時(shí)未送到細(xì)菌室的，可視為不合格標(biāo)本。 3、標(biāo)本驗(yàn)收 （1）實(shí)驗(yàn)室只接受和處理合格標(biāo)本。 （2）實(shí)驗(yàn)室對(duì)不合格標(biāo)本退回必須說明原因、并及時(shí)與臨床聯(lián)系。,48,4、注意事項(xiàng) （1）微生物檢驗(yàn)樣本必須要求采集轉(zhuǎn)運(yùn)，否則將影響檢查結(jié)果，并給評(píng)價(jià)其意義帶來麻煩甚至誤導(dǎo)。 （2）微生物樣本極易被污染，污染的樣本雜菌大量繁殖抑制病原菌生長，條件致病菌也是致病菌，如污染條件致病菌將誤導(dǎo)臨床，造成對(duì)患者的損害以及經(jīng)濟(jì)和時(shí)間的浪費(fèi)。 （3）某些標(biāo)本離體極易死亡，應(yīng)在床邊采取和接種或立即保溫送至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。室溫放置或延遲送檢，可使檢出的陽性率降低；不能使用冷藏的樣本檢驗(yàn)。 （4）厭氧菌

15、樣本采取必須隔絕空氣，混入空氣的樣本影響檢驗(yàn)結(jié)果，不能使用。,49,（二）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集和處理,1、血液及骨髓標(biāo)本 最常用的方法為血液增菌培養(yǎng)法。成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液和胸腹水也可用兒童血液培養(yǎng)瓶增菌，采集量同血液。 （1）為了提高陽性率，應(yīng)在抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱時(shí)嚴(yán)格無菌靜脈采血后注入血培養(yǎng)瓶。 （2）于已用抗生素不能停用時(shí)，可于48小時(shí)內(nèi)分別于下次用抗生素之前，采取3份血液標(biāo)本(要求雙管雙側(cè)）立即送檢，如不能立即送檢，應(yīng)放置室溫保存，但不能超過8-9小時(shí)。 （3）必要時(shí)可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。 注意：應(yīng)嚴(yán)格無菌操作避免污染

16、。一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱高峰時(shí)采集血液保本。,50,2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理,注意事項(xiàng)：痰經(jīng)過口腔，所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。 （1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。 （2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。 （3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操作。其中氣管導(dǎo)管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。 （4）呼吸道標(biāo)本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次，

17、放入無菌管中立即送檢。,51,3、尿液標(biāo)本采集和處理,通常留取晨尿，尿液采集后要及時(shí)送檢，并保證2小時(shí)內(nèi)接種；不能及時(shí)送檢和接種時(shí)，尿液應(yīng)置2-6冰箱保存并于8小時(shí)內(nèi)接種。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時(shí)棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢。 （2）導(dǎo)尿法：用導(dǎo)尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿，留置導(dǎo)尿時(shí)，用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）。,52,3、尿液標(biāo)本采集和處理,通

18、常留取晨尿，尿液采集后要及時(shí)送檢，并保證2小時(shí)內(nèi)接種；不能及時(shí)送檢和接種時(shí)，尿液應(yīng)置2-6冰箱保存并于8小時(shí)內(nèi)接種。 （1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開水沖洗，排尿時(shí)棄去前段尿，收集中段尿10-20ML置于帶蓋的無菌容器內(nèi)立即送檢。 （2）導(dǎo)尿法：用導(dǎo)尿管留取10-20ML尿液置無菌容器中;長期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿，留置導(dǎo)尿時(shí)，用無菌消毒法消毒導(dǎo)尿管外部及導(dǎo)尿管口，用無菌注射器抽取尿液送檢（不可采集尿液收集袋中的尿液送檢）。,53,2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理,（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1ML。 （2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。 （3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操作