《糖尿病胰島素治療》PPT課件.ppt

1、糖尿病胰島素治療 福建省立醫(yī)院內(nèi)科吳紅,胰島素結(jié)構(gòu) 胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素 分子量為5734道爾頓 A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸； 酸性，等電點(diǎn)為5.3 不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同,胰島素的分泌 通過細(xì)胞泌作用，釋放入血液 基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U Ca+增加微管微絲活動(dòng)，加速B細(xì)胞顆粒的移動(dòng) B細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)的,胰島素的代謝與分解 結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長。 半衰期4-5分鐘 清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組織

2、對胰島素的代謝清除率比約為6：3：2,胰島素的生物活性 胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 促進(jìn) _葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖 _氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+進(jìn)入細(xì)胞 _肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成 抑制 _糖原分解 _糖異生 _脂肪或蛋白質(zhì)分解 _酮體產(chǎn)生,藥用胰島素的研究進(jìn)展 * 從無定形胰島素發(fā)展到單組分胰島素，純度不斷提高，而免疫原性不斷下降. *從動(dòng)物胰臟提取發(fā)展到生物合成人胰島素. * 由單純短效制劑發(fā)展到短、中、長效及雙時(shí)相制劑系列. * 生物合成人胰島素類似物成功 * 給藥方法的改進(jìn)，如胰島素筆及胰島素泵.,藥用胰島素種類 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半

3、生物合成人胰島素 人胰島素 胰島素類似物,胰島素按作用時(shí)間分類 超短效 _速效胰島素類似物：諾和銳 lispro 短效胰島素 _可溶性胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌靈R、甘舒林R 中效胰島素 _低精蛋白鋅胰島素，NPH: 諾和靈N、優(yōu)泌靈N 長效胰島素 _魚精蛋白鋅懸濁液：PZI _長效胰島素類似物：Detemir、Glagine,胰島素使用適應(yīng)證 1型糖尿病 2型糖尿病 _口服藥失效 _急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 _應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等） _嚴(yán)重疾?。ㄈ缃Y(jié)核?。?_肝腎功能衰竭 妊娠期糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?，腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等等）,胰島素的給藥途徑 皮下途徑

4、： 胰島素筆，高壓無針注射儀 CSII，人工胰腺 靜脈途徑 肌肉注射,胰島素使用的原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個(gè)體化 監(jiān)測血糖，防止低血糖反應(yīng),胰島素方案的選擇,胰島素生理性供給方案 它是模擬人胰島素生理分泌的治療方 NPH或Glagine睡前注射模擬生理性基礎(chǔ)分泌。 三餐時(shí)注射RI或ASPUT或LISPRO以模擬生理性餐后分泌。 其適應(yīng)癥為：1型糖尿?。ò↙ADA），其他胰島素缺乏較嚴(yán)重的2型糖尿病病人，妊娠糖尿病病人。,空腹高血糖的原因 _藥物作用在夜間減弱 _“黎明”現(xiàn)象 _Somogyi現(xiàn)象,睡前中效胰島素的理論依據(jù) 能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島

5、素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6：00-9：00之間逐漸增加胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖，依從性好，操作簡單、快捷,兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R+中長效 優(yōu)點(diǎn)：簡單，減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)易在11Am左右低 血糖，可在10Am左右小量加餐 2）午飯后血糖很難控制:a)午餐前加餐 量較難控制量使血糖波動(dòng)。b)午餐后 NPH不能覆蓋午餐時(shí)可加服糖苷酶抑 制劑或二甲雙胍 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖，與活動(dòng)或晚餐 進(jìn)餐晚有關(guān) 4）晚餐前NPH過量-前半夜低血糖。 NPH不足-FPG

6、控制不滿意,替代治療方案的選擇 一般使用：早餐前2/3日劑量左右，多用30R或諾和銳3070%NPH覆蓋白天。晚餐前1/3日劑量左右. 適應(yīng)癥：1型DM尚有部分內(nèi)生胰島功能 2型DM自我監(jiān)測及知識性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM,口服藥合用胰島素的建議 _繼續(xù)使用口服降糖藥物 _晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 _初始劑量為0.10.2U/kg _監(jiān)測血糖 _3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 U 空腹血糖控制在4-8mmol/L（個(gè)體化）,胰島素泵治療的好處 糖尿病控制水平更好 低血糖的發(fā)生更少 生活質(zhì)量得到更大提高,胰島素一日量分配 早餐多， 中餐少， 晚餐中量， 睡前小 RI2530%

7、RI1520% RI2025% NPH20% CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20% 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%（可少量進(jìn)食）,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率 三個(gè)基礎(chǔ)率 四五基礎(chǔ)率 0Am-4Am 0Am-4Am 4Am-9Am 4Am-9Am 9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,胰島素泵治療的范例 三個(gè)基礎(chǔ)率 0-3 Am 0.4 （0.6） u/h 3-9 Am 1.0 （1.2） u/h 9-0 Am 0.7 （0.9） u/h 餐前量 6u 6u 6u 全日36u,胰島素替代治療的注意點(diǎn) 替代治療要求：基礎(chǔ)設(shè)定 NPH：起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6

8、-8小時(shí)，持 續(xù)時(shí)間14-16小時(shí) 睡前用對FBG最好，故可NPH一次/日，但 不能全部覆蓋。若胰島功能差，則 NPH10Pm注射時(shí)，2Pm 會(huì)有基礎(chǔ)空白區(qū)。 晚餐前-若用超短效晚餐后3小時(shí)12N 亦會(huì)有基礎(chǔ)空白區(qū)。 因此NPH可兩次注射/日：8 Am10Pm?；蛴瞄L效胰島素類似物，能覆蓋24小時(shí)較好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置若過小餐前血糖下降不滿意，造成餐前R用量過大,替代治療胰島素時(shí) 如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意 1.胰島素增敏劑 二甲雙胍+INS：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 2.a-糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用

9、，減少胰島素用量 對脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖 3.強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間,治療中的經(jīng)驗(yàn) 基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40% 睡前血糖下降滿意FBG滿意 三餐前R壓力減輕,晚餐后血糖控制較難 晚餐前低血糖反跳需早餐前后NPH調(diào)整 晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng) 晚餐前后基礎(chǔ)量的第二高峰 睡前血糖仍高-FBG,糖尿病酮癥或高滲性昏迷時(shí)胰島素的使用 小劑量靜脈滴注法：5U/小時(shí)，均衡靜脈滴注。 靜滴液體根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整 使血糖水平維持在11.1mmol/l左右,酮體陰性 高滲性昏迷病情嚴(yán)重者的點(diǎn)火劑量可靜脈推注20U胰島素。,小劑量胰島素的理論

10、依據(jù),在分離的脂肪細(xì)胞，胰島素僅需與10%受體結(jié)合，即能使葡萄糖最大地向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 胰島素與靶細(xì)胞受體飽和達(dá)最大生理作用后，效應(yīng)不隨胰島素濃度增高而增加。 不同胰島素濃度對細(xì)胞功能的作用不同：靜脈滴注5U h，可達(dá)正常人血漿胰島素的高水平（100mU L），即可起到抑制糖原異生、脂肪分解；并可促進(jìn)肌肉和脂肪組織等攝取和利用胰島素，又可防止低血鉀的發(fā)生。,影響胰島素劑量的一個(gè)因素-內(nèi)因（1） 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理劑量胰島素即可滿足需要。有的“蜜月期”，所需劑量可明顯減少。 2型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況時(shí)，有胰島素抵抗，需量較多。 肥胖的2型糖尿病者，肥大的脂肪細(xì)胞受體對胰島

11、素不敏感，需較多胰島素 動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。,影響胰島素劑量的一個(gè)因素-內(nèi)因（2） 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需要量少，中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需要量增加。分娩后要減量或停藥 肝腎功能不全，對胰島素滅活下降，胰島素用量減少。 高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。 Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高血糖，胰島素用量不增反減。,影響胰島素劑量的一個(gè)因素-外因 精神因素：精神刺激后，F(xiàn)、N、NE升高，T3T4 升高，肝糖輸出增加，導(dǎo)致胰島素用量 增加 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)胰島素吸收，促進(jìn)糖利用。 進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量及質(zhì)量 藥物

12、：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿 劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙 肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺 胺類,胰島素應(yīng)用過程中的副作用 _低血糖 _過敏反應(yīng) _水腫 _皮下脂肪萎縮或肥胖 _屈光不正：開始使用胰島素時(shí)，因血糖下降迅速，致晶狀體和玻璃體中滲透壓下降而致遠(yuǎn)視，三周左右可自行恢復(fù)。,糖尿病對外科手術(shù)的影響,血漿糖大于11.1mmol/L時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱、結(jié)締組織強(qiáng)度降低，致切口愈合延遲、易裂開。 高血糖抑制白細(xì)胞核吞噬細(xì)胞功能、蛋白質(zhì)合成能力就導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，易感染。 糖尿病慢性并發(fā)癥可因手術(shù)加重，又增加手術(shù)危險(xiǎn)。,避免血糖血糖過低

13、供給足量的糖以滿足機(jī)體代謝與應(yīng)激的需要 供給胰島素以利糖的利用，防止急性代謝紊亂發(fā)生 維持水、電解質(zhì)平衡,處理原則,擇期手術(shù)患者的處理,血糖控制要求：810mmol/L，無酮癥及電解質(zhì)紊亂 小型手術(shù)：飲食控制、口服降糖藥、續(xù)用原方案胰島素 大中型手術(shù)：飲食控制、短中效胰島素 監(jiān)測指標(biāo)：空腹、餐后血糖,擇期手術(shù)患者的處理,小型手術(shù)（術(shù)時(shí)半小時(shí)至一小時(shí)左右完成，術(shù)后進(jìn)食不受影響）的術(shù)中處理： 術(shù)前用口服藥準(zhǔn)備時(shí)，半衰期長者術(shù)前一日晚餐前停藥；半衰期短者手術(shù)當(dāng)天晨停藥 術(shù)前用短效胰島素準(zhǔn)備者，手術(shù)當(dāng)天晨皮下注射劑量減少1/32/3，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后恢復(fù)原劑量,擇期手術(shù)患者的處理,大中型手術(shù)（術(shù)時(shí)12小時(shí)以上，影響進(jìn)食和糖代謝）的處理，用G-I-K液，目的： 保證能量平衡：術(shù)中滴注葡萄糖5-10g/h，可抑制脂肪分解、防止低血糖和DKA 持續(xù)靜滴短效胰島素安全、穩(wěn)定、易調(diào)節(jié)劑量。（3-5g糖配胰島素1U) 防止低血鉀發(fā)生,糖尿病人緊急手術(shù)的處理,有DkA者，按DkA處理，血糖穩(wěn)定在