病態(tài)竇房結(jié)綜合癥參考幻燈片.ppt

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,*第一醫(yī)院心內(nèi)科 *,1,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合癥（SSS），是由竇房結(jié)或其他組織病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙或沖動(dòng)向心房傳導(dǎo)障礙所致的多種心率失常的綜合征。 當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)慢-快綜合征。,2,病因,一、器質(zhì)性損害： 1.累及竇房結(jié)本身的病變：如淀粉樣變性、感染與炎癥、纖維化與脂肪浸潤(rùn)等。 2.竇房結(jié)周?chē)窠?jīng)與神經(jīng)節(jié)或心房肌的病變。 3.竇房結(jié)動(dòng)脈的阻塞，多見(jiàn)于下壁心肌梗死。,3,一、臨床表現(xiàn),1、癥狀 臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足引起的癥狀，尤其是腦血供不足引起的癥狀為主

2、。 輕者可出現(xiàn)乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，常易被誤診為神經(jīng)官能癥，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合征。,4,嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作，又稱(chēng)慢-快綜合征。當(dāng)快速性心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/分以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，而當(dāng)心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟停搏伴或不伴暈厥發(fā)作。 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過(guò)低時(shí)還嚴(yán)重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。,5,2、體征：持久的竇性行動(dòng)過(guò)

3、緩，心率低于50/分。常在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱及心力衰竭等時(shí)心率有不相稱(chēng)的緩慢。,6,心電圖表現(xiàn),1、持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下） 2、竇性停搏與竇房阻滯并存 3、竇房阻滯與房室阻滯同時(shí)并存,7,4、慢-快綜合征是指心動(dòng)過(guò)緩與房型快速性心律失常交替發(fā)作后者通常為房速、房撲或房顫。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止時(shí)，在恢復(fù)竇性心率前，出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇（2.0s） 5、心房顫動(dòng)的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和（或）一度房室傳導(dǎo)阻滯 6、持久、緩慢的房室交界區(qū)性逸搏心律 注意：上述心電圖表現(xiàn)需排除因藥物所致,8,心電圖表現(xiàn) 一、竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心率低于60bpm稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩 病竇綜合征患者的竇性心

4、率低于60bpm稱(chēng)輕度竇性心動(dòng)過(guò)緩； 50-45bpm稱(chēng)中度竇性心動(dòng)過(guò)緩； 低于45bpm稱(chēng)重度竇性心動(dòng)過(guò)緩。,9,竇性心動(dòng)過(guò)緩,10,二、竇性停搏 在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長(zhǎng)時(shí)間的竇性靜止，其間歇與基礎(chǔ)竇性心動(dòng)周期不成倍數(shù)關(guān)系。 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-3s之間，個(gè)別人可達(dá)5s以上。 小于3s的竇性停搏可見(jiàn)于10%的正常人。,11,心電圖診斷要點(diǎn)： P波形態(tài)正常； 一系列P-QRS-T波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間期，此間期時(shí)距與正常P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系； 長(zhǎng)間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否則可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡。,12,竇性停搏,13,三、竇房傳導(dǎo)阻滯 竇

5、房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏相似，也以一段時(shí)間的P-QRS-T波脫落為特征。最常見(jiàn)的阻滯部位可能位于竇房結(jié)內(nèi)，因?yàn)楦]房結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)速度非常緩慢。 1、一度竇房阻滯 竇性激動(dòng)能夠達(dá)到心房，但竇房傳導(dǎo)時(shí)間異常延長(zhǎng)。體表心電圖無(wú)法診斷單純的一度竇房阻滯。,14,2、二度竇房阻滯 竇性激動(dòng)傳導(dǎo)至心房的過(guò)程部分受阻， 造成P波脫落?？煞譃閮尚?。 （1）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落； P波脫落前的P-P間期最短； 較長(zhǎng)的P-P間期短于最短的P-P間期2倍； P波脫落后P-P間期長(zhǎng)于脫落前的P-P間期； 此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。,15,（2）二度型竇房阻滯 心

6、電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P-P間期； 長(zhǎng)P-P間期是基礎(chǔ)P-P間期的倍數(shù)。,16,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,17,3、三度竇房阻滯 竇性激動(dòng)完全被阻滯不能達(dá)到心房。,18,四、房性或交界逸搏心律 嚴(yán)重的病竇綜合征雖然由于長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏可導(dǎo)致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。 心電圖診斷要點(diǎn)： 長(zhǎng)的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律； 交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期0.10s，或無(wú)P波，或在QRS前后有逆?zhèn)鱌波； 房性逸搏心律的P-QRS形態(tài)與竇性P-QRS形態(tài)一致,PR間期也相同。,19,五、緩慢性竇性心律合并心臟多

7、部位傳導(dǎo)阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： PR間期0.24s; 無(wú)誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯; 完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯; 房顫時(shí)心室率緩慢; 電生理檢查以120bpm頻率心房起搏時(shí)出現(xiàn) 二度型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長(zhǎng)。,20,三、特殊檢查,1、竇房結(jié)功能測(cè)定：對(duì)于病竇綜合癥的疑似患者，下列實(shí)驗(yàn)將有助診斷。 1）運(yùn)動(dòng)和藥物試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)、阿托品實(shí)驗(yàn)（靜脈注射阿托品1-2mg）或異丙腎上腺素實(shí)驗(yàn)（異丙腎上腺素0.5mg加入500ml液體中，以2-3ug/min的速度靜脈滴注），若心率不能達(dá)到90次/分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)心率等為陽(yáng)性。如竇性心律增快大于90次/分，則多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。,

8、21,2）固有心率（IHR）:應(yīng)用普萘洛爾與阿托品完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。正常值=118.1-（0.57年齡）。IHR低于正常者，提示竇房結(jié)功能低下。,22,3)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）與竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）：起搏心房，頻次逐級(jí)加速致使竇房結(jié)完全被抑制，然后突然中止起搏，竇房結(jié)經(jīng)過(guò)一段“溫醒”過(guò)程后恢復(fù)竇性心律。測(cè)定最后一次起搏的心房激動(dòng)到第一次自發(fā)的竇性恢復(fù)引起心房激動(dòng)的間期稱(chēng)為SNRT。 正常值SNRT1500ms，SACT45-125ms。 應(yīng)指出，雖然SNRT和SACT測(cè)定是病竇綜合征較可靠的診斷方法，但其結(jié)果正常不能完全排除病竇綜合征可能。

9、,23,2.動(dòng)態(tài)心電圖檢查 單次或多次24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可查明患者24-48h最快及最慢心率、最長(zhǎng)的RR間隔、是否有竇性停博、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯以及慢-快綜合征發(fā)作。,24,診斷,根據(jù)典型心電圖的表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在的相關(guān)性，并排除迷走神經(jīng)興奮性增高和藥物影響的因素，便可明確診斷。 一次或多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于確定癥狀的出現(xiàn)于心電圖改變的關(guān)系。 對(duì)于疑似患者，可借助輔助診斷方法測(cè)定竇房結(jié)功能。,25,治療,1、病因治療： 應(yīng)盡早明確病因，如心肌炎可用糖皮質(zhì)激素，急性心肌梗死進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建以改善冠狀動(dòng)脈供血等。 2、藥物治療： 1）無(wú)癥狀者不需治療，但需定期隨訪。 2）對(duì)

10、于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)給予治療。異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等藥物可作為安置心臟起搏器前的過(guò)度治療，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳。,26,3、植入起搏器治療：病竇綜合征是臨床上最常見(jiàn)的植入起搏器的適應(yīng)癥，植入起搏器前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)心率失常與癥狀的關(guān)系。,27,植入起搏器適應(yīng)癥,1、類(lèi)適應(yīng)證： 竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻發(fā)的有癥狀的竇性停博；因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起的癥狀者；對(duì)于某些疾病必須使用某類(lèi)劑型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可以引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。,28,2、類(lèi)適應(yīng)證 1）a類(lèi)：自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不全，心率小于40次/分，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但是癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不全或經(jīng)點(diǎn)生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不全 2）b類(lèi)：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分，但癥狀輕微,29,3、