預(yù)見性護理在危重病人中的應(yīng)用.ppt

1、預(yù)見性護理,古 語 益 智,1. 凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。 禮記中庸 2. 人無遠慮，必有近憂。 論語衛(wèi)靈公 3. 居安思危，思則有備，有備無患。 左傳襄公三十一年 4. 宜未雨而綢繆，毋臨渴而掘井。 清朱用純治家格言,南丁格爾-護理札記,一名護士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做，那么他們要護士還有什么意義？ 前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者的問題， 提供預(yù)見性護理,思 考 題,1.作為一名臨床護士，我是否已經(jīng)具備了預(yù)見性思維能力？ 2.預(yù)見性思維能力給我的臨床護理工作帶來了哪些益處？ 3.我在工作中的預(yù)見性思維能力是否還有提升的空間？,該怎么辦呢？,可能會發(fā)生什么事？,主 要 內(nèi) 容,預(yù)見性

2、思維能力的定義,預(yù)見性思維能力的培養(yǎng),預(yù)見性思維能力的意義,預(yù)見性思維能力的應(yīng)用,預(yù)見性護理,護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。,預(yù)見性護理,適用于初診或入院患者的早期評估判斷，是院內(nèi)后續(xù)護理的出發(fā)點。主要指針對每種疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情變化規(guī)律，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及現(xiàn)存的和潛在的護理危險問題，對患者的身心狀況、病情嚴重程度作出評估，從而提出預(yù)見性護理措施。,分析判斷,現(xiàn)存潛在,回避風(fēng)險,護理干預(yù),獲得效益,預(yù)見性護理,預(yù)見性護理的意義,:采取先預(yù)防后治療的原則，保證患者安全，

3、避免 護理糾紛和護理事故的發(fā)生。 :為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)、個體化的最佳護理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高患者的滿意度 :預(yù)見性是保證性的前提，預(yù)見性護理保證的是護理安全性和護理質(zhì)量,從而實現(xiàn)強化基礎(chǔ)護理、發(fā)展?？谱o理、升華整體護理的目標(biāo)。,預(yù)見性思維能力的意義,提高護士獨立思維與鉆研的能力 保證護士進行安全、有效的護理行為 調(diào)動護士的積極性，體現(xiàn)護士的自身價值 使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，體現(xiàn)護理專業(yè)價值,讓護士和護理工作變得更給力！,預(yù)見性思維能力的意義,采取先預(yù)防后治療的原則，保證患者安全，避免護理糾紛和護理事故的發(fā)生。 為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)、個體化的最佳護理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提

4、高患者的滿意度。 總之，預(yù)見性是保證性的前提，預(yù)見性護理保證的是護理安全性和護理質(zhì)量,從而實現(xiàn)強化基礎(chǔ)護理、發(fā)展專科護理、升華整體護理的目標(biāo)。,預(yù)見性思維能力的培養(yǎng)過程,前提意識的形成 護士必須認識到：預(yù)見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)所必備的能力。 基礎(chǔ)經(jīng)驗的積累 護士通過臨床實踐和交流學(xué)習(xí)，逐漸累積護理經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高思維和行為能力。 關(guān)鍵知識的升華 護士將現(xiàn)有臨床實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為科學(xué)的理論知識，將知識升華為思維能力，進而更好的指導(dǎo)臨床實踐。,從健康指導(dǎo)中反省和培訓(xùn)交流溝通能力,從護理文書中提高病情觀察和規(guī)范記錄能力,從搶救過程中考察和訓(xùn)練應(yīng)急能力,從查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分

5、析及解決問題能力,護士綜合能力培訓(xùn),臨 床 典 型 應(yīng) 用,搶救病人的預(yù)見性護理,臨床危重病人的預(yù)見性護理,營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下,各種侵入性操作多,病情危重、復(fù)雜、變化快,危重病人的特點,監(jiān)護導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多,多以一種或多種重癥危象為首發(fā)表現(xiàn),提供的是一種未知的高風(fēng)險服務(wù),應(yīng)以預(yù)見性思維觀察患者病情變化,患者多為突發(fā)病情變化,搶救的特點,正確評估病情,正確應(yīng)用搶救設(shè)備,合理使用急救藥品,搶救病人的預(yù)見性護理,護士的自身素質(zhì),正確評估病情,認真聽取患者的主訴和家屬的代訴,建立靜脈通道，給氧，持續(xù)心電監(jiān)護,快速評估病情,嚴密觀察病情變化,及時處理各種急癥危象,正確應(yīng)用搶救設(shè)備,及時的準備搶

6、救并正確地配合醫(yī)生操作,思維定勢在快速反應(yīng)、靈活機動、果斷處理上,理解危重病搶救和搶救物品的關(guān)系,有危機意識和預(yù)見性的完善準備,急救設(shè)備物資始終保持最佳狀態(tài),合理使用急救藥品,靜脈給藥的多通路分配,根據(jù)病情預(yù)見性設(shè)定提前量,注意藥物的配伍禁忌,靜脈穿刺工具和穿刺部位的最佳選擇,疾病理論知識與搶救藥品的掌握,護士的自身素質(zhì),舉例護理差錯、事故,消毒片在床頭桌上當(dāng)成藥片口服致胃腸道化學(xué)性損傷 壓脈帶未取下致上肢壞死截肢 積攢安眠藥片自殺 靜脈用藥組液體誤換到膀胱沖洗通道上 藥品、液體過期，有雜質(zhì)，姓名錯誤，處理醫(yī)囑錯誤,舉例藥物不良反應(yīng),舌下含化心痛定致過敏性休克：及時監(jiān)測生命體征 靜滴藥物間起反

7、應(yīng) 長期應(yīng)用利尿劑的并發(fā)癥：血容量不足致低血壓休克，電解質(zhì)紊亂如低血鉀。 藥物濃度高致化學(xué)性腹膜炎:腹腔內(nèi)用藥 抗病毒藥物滴速過快致急性腎損傷 無論熟悉、不熟悉的藥物，都應(yīng)警惕！,舉例引流管,更換尿袋后無尿液引流出，患者自訴有尿意，請泌尿外會診：打開被子發(fā)現(xiàn)尿管脫落 觀察敷料滲液，發(fā)現(xiàn)腎盂造瘺引流管體外長度增加，B超示引流管脫出 類推：深靜脈置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管 標(biāo)注：引流管名稱、置管時間、體外長度 護理觀察 胃管抽吸：咖啡樣液體,舉例入科介紹,“首印效應(yīng)” 勿以惡小而為之，勿以善小而不為 規(guī)范入院接待禮儀，倡導(dǎo)文明服務(wù)用語 “四心”：熱心接待每一位患者，耐心解釋每一個提問，細心

8、做好每一項工作，愛心獻給每一位病人；“五點”：微笑多一點，語言禮貌點，解釋耐心點，工作主動點，服務(wù)熱情點。 “一個落實”：落實首問負責(zé)制；“兩個主動”：主動介紹，主動服務(wù)；“三個有”：患者有人管，語言有稱謂，護理有重點；“四個無”：無難聽話，無難看臉，無難辦事，無亂環(huán)境。,危重病人常見護理并發(fā)癥,壓瘡 墜床 化學(xué)藥物滲漏 凍傷、燙傷 跌倒 角膜干燥潰瘍 關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足 非計劃性拔管,壓瘡的預(yù)見性護理,加強危險因素評估(壓瘡評估） 翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作 使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑 保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換 重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、

9、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況 必要時給予減壓貼覆蓋骨突處 大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥 加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力,常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理,化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護理 選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺 長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺 大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應(yīng)選用中心靜脈穿刺 長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候 使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用 輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理,角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性

10、護理 加強眼部的清潔 昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼 給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼 給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔 防止異物入眼,常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理,關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見性護理 保持肢體的功能位置 清醒患者指導(dǎo)床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉 雙足底放置軟枕或穿布鞋預(yù)防垂足,預(yù)見性護理的臨床應(yīng)用（舉例）,原發(fā)性高血壓,病種簡介,原發(fā)性高血壓是最常見的心血管疾病。其發(fā)病與遺傳，精神、神經(jīng)作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，鈉過多，胰島素抵抗，避孕藥使用，吸煙、飲酒過度，肥胖及前列腺A或E不足等有關(guān)。,1、評估病史資料,（1)患者有無家

11、族遺傳性高血壓病史，有無糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中或腎臟病家族史，有無長期精神緊張、吸煙、飲酒過度、肥胖、長期食鹽過多。 （2)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和癥狀，評估有無潛在并發(fā)癥的危險。 （3)評估影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素：包括家庭情況、工作環(huán)境和文化程度。,（4）測量血壓。必要時測量雙下肢血壓，計算體重指數(shù)，測量腰圍和臀圍，檢查眼底，觀察有無（皮質(zhì)醇增多癥）面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診，心肺檢查，腎臟腫大，四肢動脈搏動情況，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,2、判斷危險因素,（1）有高血壓急癥的危險：包括高

12、血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、致命性動脈出血或主動脈夾層動脈瘤等。 （2）有意外傷害的危險。,在評估病史資料并且判斷危險因素的基礎(chǔ)上，我們護士怎樣實施預(yù)見性護理？具體措施有哪些呢？,3、提出預(yù)見性護理措施,（1）對潛在高血壓急癥的護理措施： 患者應(yīng)入住監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用合適的降壓藥。 首選靜脈降壓藥，降壓目標(biāo)是1h使動脈壓迅速下降，但下降幅度不超過25%； 在2-6h內(nèi)血壓水降至約160/100-110mmHg.（防止血壓過快降低引起腎、腦或冠狀動脈缺血）。,如果降低的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在24-48h內(nèi)逐步降低血壓達到正常水平。

13、 嚴密監(jiān)護生命體征和神志，及時發(fā)現(xiàn)高血壓急癥各類的臨床表現(xiàn)。當(dāng)血壓180/120mmHg伴即將發(fā)生或進行性靶器官損害，需立即臥床休息，嚴密觀察病情，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快應(yīng)用適合的降壓藥并進行有針對性的護理措施。,（2）預(yù)防意外傷害的發(fā)生： 評估患者有無發(fā)生墜床的危險。囑患者起床或體位變化時避免用力過猛、突然變換體位，床上排尿，協(xié)助患者生活護理，加用床擋，避免墜床。 避免潛在的危險因素。如劇烈運動、迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、蹲坑的廁所等。 警惕急性低血壓反應(yīng)。使用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力，立即平臥，采取頭低足高位，增加腦部血流量；如有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時應(yīng)臥床休

14、息。,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預(yù)見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備 積極進行轉(zhuǎn)運前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施。 轉(zhuǎn)運前應(yīng)確保氣道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90%方可轉(zhuǎn)運 轉(zhuǎn)運前應(yīng)建立兩條靜脈通路，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)90mmHg，平均動脈壓（MAP) 65mmHg后方可轉(zhuǎn)運,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預(yù)見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備 轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對原發(fā)病進行有針對性的處理。 創(chuàng)傷患者應(yīng)使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長骨骨折應(yīng)使用夾板固定 腸梗阻、機械通氣患者應(yīng)留置胃管 轉(zhuǎn)運時間長或使用利尿劑的患者應(yīng)留置尿管 如有指征，應(yīng)行胸管

15、引流，轉(zhuǎn)運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。 留置的各種導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記（深度、名稱、置入時間),院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預(yù)見性護理,轉(zhuǎn)運前的準備 準備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護器材 轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉(zhuǎn)運安全。 轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護 轉(zhuǎn)運過程盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性 轉(zhuǎn)運途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應(yīng)全程記錄,院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運的預(yù)見性護理,轉(zhuǎn)運交接 到達接收科室或醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接收科室或醫(yī)院負責(zé)接收醫(yī)務(wù)人員進行正式交接以保持治療護理的連續(xù)性。 護理交接內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、診斷、病情、治療、特殊檢查陽性結(jié)果、儀器參數(shù)、皮膚、導(dǎo)管、切口敷料、引流、醫(yī)療護理文書完整性、轉(zhuǎn)運過程有意義的臨床事件，雙方交接后書面簽字確認。,標(biāo)準預(yù)防,概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸