慢性腎臟病及透析患者疫苗接種指南(郁勝強2013學習班).ppt

1、慢性腎臟病及透析患者疫苗接種指南,Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),郁勝強 解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎內科,慢性腎臟病及透析患者疫苗接種的必要性,免疫功能存在缺陷，感染各種病原菌的幾率明顯增加，尤其是乙型肝炎病毒和肺炎病毒 腎病綜合征是最常見的增加肺炎球菌感染的腎臟疾病,慢性腎臟病及透析患者疫苗接種的特點,透析患者的免疫能力低下，接種疫苗的效能比正常人群差 按常規(guī)程序接種疫苗, 僅50- 60的患者產生保護性抗體 常需重復接種或超過正常劑量接種 疫苗接種應在腎臟疾

2、病早期進行（腎移植或長期應用免疫抑制劑治療的患者）,美國免疫實踐咨詢委員會推薦的疫苗接種（ACIP2006),* ACIP(免疫實踐咨詢委員會)未推薦慢性腎臟病患者和透析患者使用的疫苗,美國免疫實踐咨詢委員會推薦的疫苗接種（ACIP2006),原發(fā)性免疫缺陷兒童及患造血系統(tǒng)疾病、肝病及腎移植患者（兒童和成人） 患輪狀病毒性胃腸炎風險大，并可長期攜帶輪狀病毒。,美國免疫實踐咨詢委員會推薦的疫苗接種（ACIP2012),美國免疫實踐咨詢委員會推薦的疫苗接種（ACIP2012),美國免疫實踐咨詢委員會推薦的疫苗接種（ACIP2012),* ACIP(免疫實踐指南咨詢委員會)未推薦慢性腎臟病患者和透析

3、患者使用的疫苗,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,HBV感染的地域分布,Centers for Disease Control and Prevention, USA,HBV感染的地域分布,HBV感染的血清標志1,抗原 HBsAg = HBV感染標志 HBcAg = 血清中不能被檢測到 HBeAg = 提示HBV活動性復制并 存在傳染性,HBV感染的血清標志2,抗體抗HBs = HBs的中和性(保護性)抗體 抗HBc = HBV感染標志 (IgM抗HBc急性期出現，維持時間短； IgG抗HBc急性期出現，慢性期持續(xù)存在) 抗

4、HBe = HBe抗體(提示傳染性減弱，HBV低復制或不復制),HBV感染的血清標志3,其它標志 HBV DNA：直接反應HBV的存在，提示HBV感染且活動性復制，具有傳染性 DNA多聚酶：HBV DNA存在的決定性因素,不同年齡組急性乙型肝炎的發(fā)病率 （美國 1990-2004）,19歲以下美國青少年中不同種族急性乙型肝炎發(fā)病率的比較 （美國 1990-2004),美國乙型肝炎病毒疫苗的接種策略,出生時普遍接種疫苗 圍產期的策略 對懷孕婦女常規(guī)檢測HBsAg 對HBsAg陽性或不確定婦女的嬰兒實行免疫預防 對未接種疫苗的青少年常規(guī)接種 對未接種且處于高風險的成年進行接種,慢性腎臟病及透析患者

5、的乙 肝疫苗接種,ACIP推薦所有長期接受血液透析治療的患者需接種乙型肝炎病毒疫苗 尿毒癥病人在透析治療前接種疫苗可獲得更高血清轉化率和抗體滴度，兒童患者效果更好,乙肝疫苗接種要求,正接受透析治療和長期使用免疫抑制劑治療的患者，需重復多次疫苗接種或超過正常劑量疫苗接種。,透析患者推薦注射劑量及接種時間,* 免疫原性取決于腎功能不全的嚴重程度。 特殊制品 (美國)食品與藥品管理局推薦，大劑量接種可獲得更強免 疫原性。,成年患者在透析治療前正接受標準劑量疫苗接種，而在接種完成前開始透析治療，則應使用超過正常劑量的疫苗完成剩下的接種 小于推薦劑量接種均應增加接種次數,接 種 注 意 事 項,免疫原性

6、和持續(xù)時間（一）,67%-86%接受3-4次疫苗接種的血液透析成人患者保護性抗體水平升高。 （10mIU/mL具有保護作用） 關于透析患者接種乙肝病毒疫苗后免疫記憶持續(xù)時間目前報道尚有限,乙肝表面抗體達到保護水平的免疫受損患者無發(fā)生嚴重乙肝感染的臨床報道 在對疫苗有反應的透析患者中，乙肝表面抗體未達到保護水平（10 mIU/mL）的患者可發(fā)生嚴重乙肝感染,免疫原性和持續(xù)時間（二）,血清學檢查（一）,對那些需了解免疫功能而進行下一步治療的患者（包括透析患者）在接種疫苗后應進行血清學檢查 血清學檢查應在最后一次接種后12月進行 血清學檢查應能檢測乙肝表面抗體的量（10mIU/mL具有保護作用）,血

7、清學檢查 （二）,第一次系列接種后，乙肝表面抗體水平10 mIU/mL的患者應再次接種 在第3次接種后進行血清學檢查比接受1或2次后就進行血清學檢查更具有實際意義,對疫苗接種無免疫應答的患者應進行乙肝表面抗原檢查,乙肝表面抗原檢查,如果檢查結果為陽性，應鑒別該患者是否存在與乙肝病毒感染者性接觸或共用針頭的情況 檢查結果為陰性的患者也應被認為是乙肝易感人群，需盡量避免乙肝病毒感染 在接觸已知或可能的乙肝表面抗原陽性的血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而預防感染,乙肝表面抗原檢查,加 強 劑 量 接 種,透析患者的加強劑量需根據每年乙肝表 面抗體測定水平來確定 當乙肝表面抗體水平10 mIU/mL時

8、需進行加強劑量接種,ACIP推薦接種的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,不同年齡組侵襲性肺炎球菌病的發(fā)病率 （美國 1998）,肺炎球菌疫苗,23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）,7價肺炎球菌結合疫苗（PCV7） 13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13）,23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）適應人群,易感肺炎球菌肺炎或其并發(fā)癥發(fā)生風險高的免疫功能受損成人推薦接種 脾功能不全或脾切 霍奇金淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤 慢性腎衰竭、腎病綜合征 器官移植后免疫抑制,接種PPV23注意事項,脾功能不全或脾切除等免疫功能不全的患者，推薦在第1次接種后5年再接種1次 無論之前是否進行過疫苗接種，所有6

9、5歲成年人可接種1次PPV23 2次接種PPV23間隔時間不小于5年,PCV7疫苗的接種,所有623個月的兒童無論其健康狀況如何均需常規(guī)接受PCV7疫苗接種 目前醫(yī)療條件下具有肺炎球菌感染高風險的24-59個月小兒 高風險人群包括： 鐮狀細胞疾病小兒，功能性或解剖性脾功能不全患者，HIV感染患者，慢性腎衰竭或腎病綜合征等疾病引起的免疫抑制兒童 ACIP推薦2459個月的兒童接受兩次PCV7疫苗接種(間隔兩月)，并在最后一次接種超過2個月后接種1次PPV23疫苗,接種過PPV23 疫苗小兒中接種PCV7適應征,已接種過PPV23的24-59個月的小兒 具有高風險肺炎球菌感染患者 (包括患廉狀細胞

10、性貧血,HIV感染或慢性腎衰竭或腎病綜合征等疾病引起的免疫抑制兒童） PCV7需在PPV23接種2個月后接種 接受兩種疫苗可提供額外的保護,PCV13疫苗接種的適合人群,超過19周歲的免疫功能不全的成年人 功能性或解剖性脾功能不全 慢性腎衰竭、腎病綜合征 腦脊液漏 耳蝸植入物,上述人群接種1次PCV13后，至少8周后接種1次PPV23，隨后的PPV23接種遵循前述PPV23接種指南進行 上述人群最后1次接種PPV23后至少1年需接種1次PCV13,接種PCV13的注意事項,PCV13疫苗的接種,對小于59個月的兒童進行PCV13的接種與PCV7的接種的免疫程序類似 對于嬰兒的常規(guī)免疫接種，推薦

11、在2、4、6和12-15月進行 對于接種1次以上PCV7的嬰兒及兒童，應該以PCV13完成免疫接種 推薦所有已接受4次PCV7接種的14-59月齡兒童1個單一補充劑量的PCV13 對伴有脾功能不全、脾切除、腦脊液漏、耳蝸植入物的6-18歲的兒童，無論之前是否接種PCV7或者PPV23，都應接受一次PCV13接種,流 感 疫 苗,滅活流感病毒疫苗（TIV),減毒流感病毒疫苗（LAIV）,不同年齡組的流感相關住院率 （美國）,不同成人組中流感疫苗的覆蓋率 （美國 2003）,滅活流感病毒疫苗和減毒流感病毒疫苗的區(qū)別,接種滅活流感病毒疫苗（TIV）適合人群,代謝性疾病 腎功能不全 肝功能不全 慢性肺疾病 慢性心血管疾病 與上述患者接觸的家庭成員及護理人員,不適合接種減毒流感病毒疫（LAIV）人群,代謝性疾病 慢性心血管疾病 慢性肺疾病 腎功能不全 血紅蛋白病 免疫缺陷病 （包括藥物引起和HIV感染引起）,注意：本指南不適用于近期的腎移植后患者，因這些患者的免疫系統(tǒng)抑制程度較單純慢性腎臟病患者（透析或非透析患者）更嚴重,改善全球腎臟病預后（KDIGO）：各國慢性腎臟病患者應用流感、乙肝和肺炎