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1、肺結(jié)核病人的護(hù)理(本科),肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病 占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上 痰菌(+)者稱(chēng)為傳染性肺結(jié)核,一、定義,二、流行情況,19世紀(jì)被稱(chēng)為“白色瘟疫” 肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股?、卡介苗和化療藥?1945年:鏈霉素問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥 1952年:異煙肼問(wèn)世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功 美國(guó)在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核,20世紀(jì)80年代中期以來(lái)結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì) 1993年:WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)” WHO報(bào)告 全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染 現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬(wàn) 每年新發(fā)病例800萬(wàn)1000
2、萬(wàn) 每年死于結(jié)核病約300萬(wàn),1997年:WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療 DOTS: Directly Observed Treatment Short-course 目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行,我國(guó)流行趨勢(shì) 結(jié)核病第二大國(guó),僅次于印度 估計(jì)全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬(wàn),每年新發(fā)病例130萬(wàn),相當(dāng)于其他傳染病的總和 疫情特點(diǎn) 感染率高 肺結(jié)核患病率高 死亡人數(shù)多 地區(qū)患病率差異大,三、病因與發(fā)病機(jī)制,(一)致病菌 結(jié)核分枝桿菌分4型,使人致病的主要是人型 (二)結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性 1抗酸性 2. 生長(zhǎng)緩慢,3. 抵抗力強(qiáng) (1)耐干燥、低溫、酸、堿 (2)殺菌方法 直接焚毀: 最簡(jiǎn)便 常用7
3、0%酒精: 接觸2分鐘內(nèi) 陽(yáng)光: 直射27小時(shí) 紫外線燈: 照射30分鐘 煮沸: 5分鐘,4致病性 -不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶, 致病性與菌體成分有關(guān) -菌體成分:類(lèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類(lèi)等 其中菌體蛋白質(zhì)(結(jié)合蛋白)是結(jié)核菌素的 主要成分,是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原 5具有耐藥性 分為:原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥 耐多藥:至少包括異煙肼、利福平耐藥,四、結(jié)核病在人群中的傳播,1. 傳播途徑 飛沫傳播是最重要的傳播途徑 病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說(shuō)笑時(shí),可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴 15m微滴可較長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中,密切接觸者可吸入感染,2. 傳染源 排菌的肺結(jié)核病人 直接涂片陽(yáng)性大量排菌 僅培養(yǎng)陽(yáng)性微量排菌,3.
4、易感人群 機(jī)體自然抵抗力降低 年齡、營(yíng)養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。?、藥物 獲得特異性免疫力情況 自然或人工感染(接種卡介苗),五、人體的反應(yīng)性,(一)免疫反應(yīng) 免疫力:保護(hù)作用是相對(duì)的 非特異性免疫力(先天性) 特異性免疫力(后天性) 接種卡介苗或自然感染獲得,(二)變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入機(jī)體后48周,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng),屬于第IV型變態(tài)反應(yīng) 此時(shí)結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn),呈陽(yáng)性反應(yīng),六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化,取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低 終生不發(fā)病90% 原發(fā)性肺結(jié)核5% 繼發(fā)性肺結(jié)核5%,(一)原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1.原發(fā)感染:機(jī)體首次感染結(jié)核分
5、枝桿菌 原發(fā)病灶:初次感染后,若結(jié)核桿菌未被吞噬細(xì)胞完全清除,并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 原發(fā)綜合征:原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱(chēng)為原發(fā)綜合征,2. 繼發(fā)感染:初次感染后再次感染結(jié)核桿菌 多數(shù):內(nèi)源性復(fù)發(fā):原發(fā)感染時(shí)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長(zhǎng)、繁殖所致 少數(shù):外源性重染:受分枝桿菌的再感染而發(fā)病,(二)發(fā)展肺結(jié)核自然病程示意圖,(三)基本病理改變 滲出性病變 增生性病變 干酪樣壞死,3種病變可同時(shí)存在,常以1種為主,七、臨床表現(xiàn),(一)癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰 :以輕度刺激性干咳為主 咯血:少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血 胸痛:炎癥波及壁層胸膜 呼吸困難:
6、重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀 午后低熱 盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等,(二)體征 陰性或濕啰音 肺實(shí)變體征:語(yǔ)顫增強(qiáng)、扣濁 胸腔積液體征 氣管、縱隔移向健側(cè) 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫消失 積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診:呼吸音減弱或消失,(三)并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 支氣管擴(kuò)張癥 慢性肺源性心臟病 淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核,八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,(一)痰結(jié)核菌檢查 確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo) 標(biāo)本采集:按醫(yī)囑多次采集 檢查方法 1. 痰涂片檢查 2. 結(jié)核菌培養(yǎng),(二)影像學(xué)檢查 胸部X線檢查 胸部CT,(三)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn) 皮內(nèi)注射0.1ml
7、(5IU) 結(jié)果判定 時(shí)間: 4872(一般為72)小時(shí) 測(cè)量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果,1. 皮下注射PPD,2. 4872小時(shí)后判斷結(jié)果,3. 測(cè)量并計(jì)算硬結(jié)均徑,硬結(jié)平均直徑 4mm 59mm 1019mm 20mm或 20mm伴水泡、壞死等,結(jié)果判定 陰性 (-) 弱陽(yáng)性 (+) 陽(yáng)性 (+)強(qiáng)陽(yáng)性 (+),結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定,結(jié)素試驗(yàn)意義 陽(yáng)性 僅表示曾有結(jié)核感染,不一定患病 強(qiáng)陽(yáng)性 常提示有活動(dòng)性TB; 其對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人大 陰性 真、假陰性,九、診斷要點(diǎn),診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢 查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核
8、的主要方法,肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì) 明確活動(dòng)性及是否排菌 無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核 胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化 痰檢查不排菌,無(wú)任何癥狀 肺結(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),中國(guó)結(jié)核病的分類(lèi)(1999年標(biāo)準(zhǔn)),分類(lèi) 包括 原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 急性及亞急性、慢性 繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)、空洞、干酪性肺炎等 結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸 其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名(如腎結(jié)核),成人最常見(jiàn)類(lèi)型,急性血行播散型(粟粒型),十、治療要點(diǎn),化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用 (一)化學(xué)治療 尤其 directly observed treatmen
9、t short-course ( DOTS )是控制TB主要手段,1. 化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程 2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 復(fù)合劑型:衛(wèi)非特(HRZ),(一)化學(xué)治療,異煙肼(H):殺菌藥 肝臟毒性、神經(jīng)毒性 利福平(R) :殺菌藥 肝損害 吡嗪酰胺(Z) :殺菌藥 肝損害、痛風(fēng)者禁用 鏈霉素(S) :殺菌藥 耳毒性發(fā)生率高 乙胺丁醇(E) :抑菌藥 視神經(jīng)炎,常用藥及其副作用,3. 化療方案 標(biāo)準(zhǔn)化療方案 兩階段:強(qiáng)化(2月/3月)和鞏固(4月/5月) 每日或間歇用藥 (1)初治涂陽(yáng) 2HRZE/4HR 2
10、H3R3 Z3 E3/4H3R3 (2)初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3 Z3 /4H3R3,(二)對(duì)癥治療,1. 結(jié)核毒性癥狀 2. 咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救 3. 結(jié)核性胸膜炎 抽胸水,十一、預(yù)防與控制,(一)控制傳染源 全程督導(dǎo)化療,尤其是DOTS (二)切斷傳播途徑 保持空氣新鮮,可有效降低結(jié)核病傳播 呼吸道隔離 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝曬等方法進(jìn)行殺菌處理,(三)保護(hù)易感人群 卡介苗(BCG)接種 顯著降低兒童發(fā)病及其嚴(yán)重度 對(duì)象:未感染的新生兒,接種后仍需與結(jié)核患者隔離 化學(xué)藥物預(yù)防,十二、常用護(hù)理診斷及護(hù)理,1. 知識(shí)缺乏:缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識(shí) 2. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 3.潛在并發(fā)癥:大咯血、窒息,知識(shí)缺乏:缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí),(1)指導(dǎo)病人合理用藥 (2)正確留取痰標(biāo)本 初診病人應(yīng)
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