中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見.ppt

1、1老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,至關(guān)重要的一環(huán) 客觀評(píng)價(jià)；能否手術(shù)，完善檢查 術(shù)前用藥及調(diào)整用藥 病人準(zhǔn)備宣教安慰（個(gè)人意見） 麻醉醫(yī)師知識(shí)準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備（個(gè)人意見）,1.1總體評(píng)估,病史很重要 ASA分級(jí) 代謝當(dāng)量水平，營(yíng)養(yǎng)狀況，是否困難氣道、精神/認(rèn)知狀況等等 目的是：掌握病人總體狀況,1.2外科手術(shù)類型創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,重要器官手術(shù)、急診手術(shù)、失血量較大手術(shù)、生理干擾劇烈手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)和臨時(shí)改變的手術(shù) 不同的外科醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不一樣（個(gè)人意見）,1.3術(shù)前臟器功能的特殊評(píng)估,1.3.1心功能及心臟疾病評(píng)估,心臟病類型、判斷心功能、氧供需狀況（個(gè)人意見：所有臟器都需要氧供需平衡）

2、 MET 心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管檢查、核素檢查動(dòng)態(tài)心電圖(沒提心臟負(fù)荷試驗(yàn)) Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（見表） 哪些情況要暫停手術(shù)(個(gè)人意見）,1.3.2肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估,呼吸功能隨年齡增長(zhǎng)而減退,合并COPD 急性呼吸道感染建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1-2周后 戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥 合并肺部疾病的患者術(shù)前應(yīng)做肺功能及血?dú)夥治?FEV1600ml,FEV1%50%、RRV127%、VC1700ml、FEV1/Vc32-58%、PaO260mmHg,PEFR82l/min 哪些情況要暫停手術(shù)(個(gè)人意見）,1.3.3腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評(píng)估,神經(jīng)系統(tǒng)

3、是退行性改變、藥物敏感性增加、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱、和術(shù)后認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)升高 患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病 可疑或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后行以CT、核磁共振、腦電圖等檢查，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診。 術(shù)后的影響因素很多,1.3.4肝臟、腎臟功能及腎疾病的評(píng)估,慢性肝病患者手術(shù)中最大的問題之一是凝血機(jī)制異常 Child-Pugh分級(jí) 輕度肝功不全，對(duì)麻醉影響不大；中度引起重視；重度肝病常合并全身衰竭則麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高 注意白蛋白的功能 注意引起腎損害的一些因素（羥乙基淀粉） 人工腎透析增加了手術(shù)適應(yīng)癥,1.3.5胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評(píng)估,返流誤吸最危險(xiǎn)：排空減慢，

4、禁食時(shí)間不足，及引起胃排空減慢的一些因素如疼痛、糖尿病、肥胖，各種藥物等 65歲以上圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,1.3.6凝血功能的評(píng)估,停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重,1.3.7內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評(píng)估,所有老年人糖耐量降低 經(jīng)常使用激素的老年患者,1.4老年患者術(shù)前用藥與以往用藥醫(yī)囑,慎用抗膽堿藥 受體阻滯劑應(yīng)繼續(xù)服用 ACEIS,術(shù)前至少10小時(shí)停用 中藥應(yīng)注意肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能 抗凝藥物停用要慎重,2老年患者麻醉的術(shù)中管理,2.1老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖、心率/心律、血壓（有創(chuàng)及無創(chuàng)）、SPO2體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等 全身麻醉增加：吸入氧濃度、呼吸末二氧

5、化碳分壓、氣道壓、潮氣量等,2.1.1脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù),術(shù)前合并腦部疾病如急慢性腦、TIA、中度腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等建議行建議行近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)（rSO2）、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測(cè)（TCD）、電生理學(xué)監(jiān)測(cè)等; 如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常，首選提升血壓，可選擇的升壓藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等 其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量（CaO2）。一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測(cè)頸靜脈球靜脈血氧飽和度（SjvO2）。 圍術(shù)期血壓維持：平靜血壓+20%,2.1.2脆弱肺功能早期預(yù)警及干預(yù),氣道壓力 潮

6、氣末二氧化碳波型及潮氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè) 氧合指數(shù) 呼吸次數(shù)及節(jié)律監(jiān)測(cè),2.1.3脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù),心電圖監(jiān)測(cè)：II+V5 可以發(fā)現(xiàn)80%以上標(biāo)準(zhǔn)口導(dǎo)聯(lián)心電圖異常、心肌缺血 心率及心律監(jiān)測(cè) 維持術(shù)前平靜狀態(tài)心率、心律異常，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)實(shí)際情況及病史進(jìn)行綜合分析，影響血流動(dòng)力學(xué)定應(yīng)立刻進(jìn)行處理 血壓監(jiān)測(cè) 維持在術(shù)前平靜血壓+20%-20%之間 心臟前負(fù)荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEE CO及SV監(jiān)測(cè) SV是反應(yīng)心臟射血功能的全標(biāo)準(zhǔn) 混合靜脈血氧飽和度（SmvO2) SmvO2是反應(yīng)全身氧供需平衡的指標(biāo),2.2老年患者麻醉方式及麻醉用藥選擇,2.2.1老年患者

7、麻醉方式選擇,最近國(guó)際共識(shí)：優(yōu)選神經(jīng)阻滯 全身麻醉：全靜脈麻醉在術(shù)后識(shí)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì),2.2.3麻醉藥物選擇,老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則 對(duì)于脆弱肺功能以及高齡（75歲）患者最好選用短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的藥物如依托咪酯 慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)的做法 椎管內(nèi)麻醉或外圍神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因,2.3非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,2.3.1輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜,原則上非機(jī)械通患者要確切神經(jīng)阻滯效果 不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物，如果需要推薦2受體激動(dòng)劑,2.3.2輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛,阿片類藥物使用一定要小心 配合使用非甾體類藥物 弱阿片類藥物曲馬多、地佐辛同

8、樣有呼吸抑制 如果出現(xiàn)呼吸抑制仍不能滿足手術(shù)建議改全麻,2.4術(shù)中輸液輸血管理,2.4.1液體的選擇,首選乳酸林格液或醋醉林格液 腎損傷、腎功能不全、嚴(yán)重膿毒癥患者慎用羥乙基淀粉,2.4.2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策,目前可用導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包括SVV、PPV、PVI以及液體沖擊試驗(yàn)+維持液體輸注量1-2ml/(kg.hr)方案 不同體位、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓等因素會(huì)影響診斷心臟前負(fù)荷不足的值 液體沖擊試驗(yàn)中小容量體液持續(xù)輸液方法 缺乏監(jiān)測(cè)設(shè)備，全麻時(shí)預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素0.51.0g/(kg.min)，或去甲或甲氧明可減少輸液量 患者容量充足 如果平均動(dòng)脈壓80%(平靜狀態(tài)）而SVI低于25ml（跳

9、.m2）可給予正性跳肌力藥,2.4.3術(shù)中輸血與凝血管理,原則上應(yīng)維持全身氧供需平衡的情況下盡量限制異體血的輸注 輸血前最好進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測(cè) 新的凝血管理指南推薦：紅細(xì)胞與新鮮冷凍血漿的比例圍2:1 體溫應(yīng)維持在36度以上,2.5術(shù)中循環(huán)管理,2.5.1基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理,術(shù)中出現(xiàn)氧供需平衡異常時(shí)應(yīng)從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負(fù)荷、心率及心臟收縮功能做全面分析 老年人即使Do2正常，但一些高能臟器氧供平衡有其特殊性，要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)做出調(diào)整,2.5.2基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理,脆弱心功能（如冠心?。?維持較慢心以及心肌灌注壓力（適當(dāng)血壓及適當(dāng)心室前

10、負(fù)荷） 脆弱腦功能 需要維持血壓在平靜狀態(tài)，血壓基數(shù)水平+20%范圍 脆弱腎功能 維持術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴(yán)格控制液體輸入量，避免給予膠體 脆弱肝功能 預(yù)防性給予縮血管藥物，防止低血壓、腎損傷及過度輸液肺損傷。如合并黃疸、對(duì)兒茶酚胺敏感下降，卻對(duì)肌松藥敏感增強(qiáng),2.5.3術(shù)中血管藥物的選擇與應(yīng)用,術(shù)前不存在心臟收縮功能異常的老年患者術(shù)中常用血管活性藥的縮血管藥物 術(shù)前收縮功能異常，除血管活性藥物外可能還要 用正性肌力藥物,2.5.4術(shù)中常見心律失常病因分析與處理,心動(dòng)過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉深度過淺、低血容量、心肌缺血有關(guān) 新發(fā)快速房顫找出原因?qū)ΠY處理，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí)可考慮

11、同步電復(fù)律 室性早搏多與氧供需平衡失調(diào)有關(guān) 肥厚性心肌病患者特別是肥厚梗阻性心肌患者，術(shù)中低血壓以并發(fā)心律失?？赡苓^強(qiáng)心肌收縮有關(guān)，排除麻醉過淺、缺氧、二氧化碳蓄積容量后，給予 受體阻滯處理或同時(shí)聯(lián)用三氧腎,2.6術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù),2.6.1術(shù)中機(jī)械通氣期間，通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù),有呼吸道病史，誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg, 或者琥珀酸氫化可的松 100200mg 機(jī)械通氣實(shí)施低潮氣量+中度PEEP(5-8)低潮氣量每小時(shí)3-5次手控膨肺，壓力不超過30cmH2O F1O2不超過60%以防吸收性肺不張 呼吸比例1:2.02.5 目標(biāo)導(dǎo)向或限制性液體管理方案 蘇醒

12、期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥殘余 有炎癥積極抗炎 術(shù)前合并嚴(yán)重舒張功能障礙，術(shù)中維持較慢心率 術(shù)前合并嚴(yán)重收縮功能障礙（EF50%),術(shù)中監(jiān)測(cè)SV及CO,避免肺水腫 俯臥住時(shí)應(yīng)懸空腹部，定期膨肺同時(shí)控制腹內(nèi)壓20,2.6.2術(shù)中肺通氣與換氣功能監(jiān)測(cè),氧氣指數(shù) 300mmhg時(shí)應(yīng)分別對(duì)患者通氣功能 肺血管阻力以及肺動(dòng)脈壓，心功能狀態(tài)進(jìn)行分析和處理,2.7術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與維護(hù),術(shù)中低體溫導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染增加，傷口愈合延遲。圍術(shù)期出血量顯著增加，心血管事件增加，蘇醒延遲，有怨氣腫瘤發(fā)病率快等 術(shù)中最低體溫不低于36,2.8術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè),加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)，對(duì)于避免過度鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致的術(shù)中

13、知曉至關(guān)重要 過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)如術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、蘇醒期延遲，術(shù)后妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙，甚至遠(yuǎn)期死亡率增高,2.9術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用 肌松監(jiān)測(cè)與殘余肌松效應(yīng)處置,老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，如果沒有拮抗的禁忌癥可推薦靜脈新期的明0.040.07mg/kg+阿托品0.020.035mg/kg拮抗,2.10特殊老年患者的麻醉,2.10.1近期（3個(gè)月）腦卒中患者的麻醉管理,國(guó)外報(bào)道此類患者圍術(shù)期死亡率高達(dá)25% 術(shù)前充分評(píng)估及家屬及外科醫(yī)生溝通 血壓控制：平靜狀態(tài)血壓基線水平+20% PaCO2:4045Hg 常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè) 條件允許推薦使用紅外光譜元?jiǎng)?chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè) 循環(huán)穩(wěn)定，加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè) 術(shù)中確保適當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度 有效防止圍術(shù)期外科相關(guān)炎癥反應(yīng)對(duì)血腦屏障的進(jìn)一步損害 盡可能盡早拔除氣管導(dǎo)管 體溫36 有效術(shù)后鎮(zhèn)痛,2.10.2近期急性心肌梗死患者的麻醉,心肌梗塞后4-6周內(nèi),原則不推薦行擇期手術(shù) 術(shù)前充分個(gè)心功能評(píng)估，向家屬交代風(fēng)險(xiǎn) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，確保心肌氧供需平衡 氧供需平衡監(jiān)測(cè)