《神經(jīng)病學(xué)肌肉病》PPT課件.ppt

1、第十七章 肌肉疾病,Muscular Diseases,大連市友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭文旭,肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)&能量代謝的主要器官 人體有600多塊肌肉, 重量約占成人體重的40%,肌纖維長(zhǎng)數(shù)mm數(shù)cm, 直徑10100mm, 內(nèi)含肌 漿, 肌漿內(nèi)有肌原纖維縱管&細(xì)胞器(線粒體等),骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成 肌纖維為多核細(xì)胞, 外為漿膜(肌膜) 肌膜下縱向排列數(shù)千個(gè)細(xì)胞核,第四節(jié) 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 Progressive Muscular Dystrophy,P371,一組遺傳性肌肉病變, 多有家族史, 1/3患兒散發(fā) 特點(diǎn): 緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)

2、力&肌萎縮 病變累及肢體軀干&頭面肌, 少數(shù)累及心肌,概念,根據(jù)遺傳方式發(fā)病年齡受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&預(yù)后等 分為不同的臨床類型,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 (progressive muscular dystrophy, PMD),PMD遺傳方式不同, 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 細(xì)胞膜學(xué)說: 病理基因肌纖維膜結(jié)構(gòu)&功能改變 Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂 Xp21, 編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin, Dys)-人類最 大的基因,(長(zhǎng)2 500kb, 含79個(gè)外顯子, 編碼3 685個(gè) 氨基酸), 組成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌細(xì) 胞膜質(zhì)膜面, 起細(xì)胞支架作用, 維

3、持肌纖維完整性 &抗?fàn)坷δ?dystrophin減少可引起肌無(wú)力 肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死,病因&發(fā)病機(jī)制,根據(jù)Dys空間結(jié)構(gòu)改變&功能喪失程度, 分兩型: Duchenne型& Becker型,臨床表現(xiàn),最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性 Duchenne(1868)首先描述 發(fā)病率約1/3500男嬰, 無(wú)明顯地理或種族差異,1. 假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌營(yíng)養(yǎng)不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD),假肥大,男性患兒3-5歲開始出現(xiàn)癥狀, 早期踮腳鴨步跑步 不穩(wěn)&易跌倒, 肌無(wú)力自四肢近端緩慢進(jìn)展, 下肢重 臀中肌無(wú)力,

4、走路向兩側(cè)搖擺(鴨步) 髂腰肌&股四頭肌無(wú)力, 登樓&蹲位站立困難, 腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表現(xiàn), 腹肌&髂腰肌無(wú)力仰 臥位站起須先俯臥位用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛-前鋸肌&斜方肌無(wú)力, 不能固定肩胛內(nèi) 緣肩胛游離, 雙臂前推時(shí)尤明顯,臨床表現(xiàn),翼狀肩胛,步行困難, 腰椎前凸,Gower征示意圖,肢體近端肌萎縮明顯 90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤(rùn))-體積 增大堅(jiān)硬&無(wú)力, 也見于臂肌三角肌岡下肌 約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯,臨床表現(xiàn),女性為基因攜帶者, 有些攜帶者可有肢體無(wú)力 腓腸肌假肥大&血清CK,腓腸肌假肥大,EMG-典型肌源性損害 血清CKLDHGOTGPT醛縮

5、酶(CK50倍 以上), 尿肌酸, 肌酐 病程晚期心臟受累, ECG異常,臨床表現(xiàn),Duchenne型病情最嚴(yán)重, 與患兒家族遺傳代數(shù) 成反比, 受累代數(shù)愈多, 病情愈輕, 散發(fā)病例最 嚴(yán)重, 預(yù)后不良,Becker(1957)首先報(bào)告, Becker型較少見 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性質(zhì)改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥 大, 近端肌無(wú)力, 血清CK水平, 肌源性損害EMG 不同點(diǎn): 發(fā)病(5-11歲)&死亡年齡(42歲)較晚, 進(jìn)展慢, 病程25年, 12歲后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 認(rèn)知功能缺損, 血清CK不顯著, 預(yù)后好,臨床表現(xiàn),(2) Be

6、cker型肌營(yíng)養(yǎng)不良 (Becker muscular dystrophy, BMD),1. 假肥大型,常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基因(長(zhǎng)約180個(gè) 堿基對(duì)的DNA序列)重組,臨床表現(xiàn),2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌營(yíng)養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy),自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無(wú)力典型局限于面肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累, 臨床嚴(yán)重程度差異頗大,臨床表現(xiàn),早期癥狀: 表情肌無(wú)力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難 逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌, 以及肱二頭肌肱三頭肌&胸大

7、肌上半部 三角肌&腓腸肌偶見假肥大 肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛 口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘，特殊肌病面容 脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠(yuǎn)端可無(wú)力&足下垂 一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延 病情進(jìn)展緩慢, 一般不影響正常壽命,臨床表現(xiàn),EMG顯示肌源性損害 肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學(xué)改變較輕 血清CK水平正?；蜉p度增高,臨床表現(xiàn),包含一組肌營(yíng)養(yǎng)不良變異型 常染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存在, 無(wú)Xp21突變 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng) 不良診斷標(biāo)準(zhǔn), 但表現(xiàn)肢帶肌無(wú)力患者,臨床表現(xiàn),3. 肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良(limb

8、-girdle dystrophy)-Erb型,兒童晚期青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌 幾乎同等程度受累 首發(fā)癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上樓 &坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮抬臂困難&翼狀肩胛, 無(wú)假肥大 病情進(jìn)展緩慢, 病后平均20年喪失行動(dòng)能力,臨床表現(xiàn),EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度, ECG正常,常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 3050歲常見 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運(yùn)動(dòng)障礙, 雙側(cè)對(duì)稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難輕度面肌力弱咬肌無(wú)力& 萎縮構(gòu)音不清等, 吞咽困難嚴(yán)重, 可能需鼻飼或 胃

9、造口術(shù) 血清CK正?；蜉p度升高,臨床表現(xiàn),4. 眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy),X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進(jìn)展 肌萎縮無(wú)力&攣縮(肱二頭肌肱三頭肌腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴(kuò)展至肢帶肌) 可見心臟傳導(dǎo)異常&心肌病, 血清CK輕度, 應(yīng) 監(jiān)測(cè)心臟功能, 必要時(shí)植入起搏器,臨床表現(xiàn),5. 埃-德型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy),臨床確診 臨床表現(xiàn)&遺傳方式 基因&抗肌萎縮蛋白檢測(cè) EMG肌肉病理檢查血清CK測(cè)定,肌無(wú)力的病人須注意除外遺傳性病因 必要時(shí)應(yīng)檢查家族的其他成員 由

10、于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn) 可以采用遺傳學(xué)檢查確定,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,常染色體顯性&隱性遺傳, 青少年起病 四肢近端對(duì)稱性肌萎縮, 肌束震顫 EMG神經(jīng)源性損害, 肌肉病理群組性萎縮, 符合失神經(jīng)支配 基因檢測(cè): 染色體5q11-13的SMN基因缺失 突變或移碼等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷, 少年近端型脊髓性肌萎縮,無(wú)遺傳史, 病情進(jìn)展較急性, 多發(fā)性肌炎 緩慢 血清CK水平正?；蜉p度升高 肌肉病理符合肌炎改變 皮質(zhì)類固醇療效較好,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 慢性多發(fā)性肌炎,鼓勵(lì)患者盡可能從事日?；顒?dòng), 避免長(zhǎng)期臥床 不活動(dòng)?？蓪?dǎo)致病情加重&殘疾 增加營(yíng)養(yǎng)/避

11、免過勞&防止感染 物理療法&矯形治療可預(yù)防或改善畸形&攣縮, 維持活動(dòng)功能,防治,1. 本病迄今無(wú)特異性治療, 支持療法為主,1. 預(yù)防措施: 檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷,防治,可通過家系分析檢出攜帶者: DMD患者的女性親屬可能是攜帶者,防治,很可能攜帶者(probable carrier): 有2名以上患者的母親, 但母系親屬中無(wú)先證者 可能攜帶者(possible carrier): 散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹,可分為: 肯定攜帶者(definite carrier): 有一個(gè)或一個(gè)以上男性患兒的母親 同時(shí)患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2) 應(yīng)用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者 對(duì)已懷孕的

12、基因攜帶者進(jìn)行產(chǎn)前基因檢查, 如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD, 應(yīng)行人工流產(chǎn), 防止患兒出生,防治,2. 預(yù)防措施,典型在青春期出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾, 長(zhǎng)期用足尖走路 使跟腱攣縮, 至912歲時(shí)不能行走 功能廢用可使肘/膝關(guān)節(jié)攣縮 多數(shù)患兒心肌受累, 少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭 約20歲時(shí)出現(xiàn)呼吸困難, 晚期需輔助呼吸 多在2530歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病,預(yù)后,第二節(jié) 周期性癱瘓 Periodic Paralysis,P365,周期性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無(wú)力, 發(fā)作時(shí)可伴血鉀水平異常, 發(fā)作間期肌力正常,概念,分為三型,低鉀型(最多見) 高鉀型 正常血鉀型,低血鉀型周期性癱瘓 (h

13、ypokalemic periodic paralysis, HoPP) 常染色體顯性遺傳鈣通道病,病因&發(fā)病機(jī)制,部分為甲亢性周期性癱瘓,可為家族性, 我國(guó)多為散發(fā)病例,離子通道病(ion channel disease) 離子通道功能異常引起的一組疾病 主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng), 也可累及心臟&腎臟,病因&發(fā)病機(jī)制,周期性癱瘓是Ptacek(1991) 首先提出的第一個(gè)離子通道病,低血鉀型周期性癱瘓(HoPP): 是1q32染色體編碼 二氫吡啶受體的基因突變 也與11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位點(diǎn)突變有關(guān),高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓 -骨骼肌鈉通道病,病因&發(fā)病機(jī)制,

14、致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位),2040歲多發(fā), 男性較多, 隨年齡發(fā)作次數(shù),臨床表現(xiàn),常在夜晚&晨醒時(shí)發(fā)病 肌無(wú)力由雙下肢延及雙上肢, 四肢對(duì)稱性軟癱, 近端較重, 肌張力減低, 腱反射減弱&消失, 尿便 正常, 發(fā)作持續(xù)624h &12d, 個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)1w,最早癱瘓的肌肉先恢復(fù)。 麻痹肌酸痛&僵硬, 發(fā)作間期正常 部分病例心率緩慢室性早搏等 發(fā)作頻率不等, 數(shù)周數(shù)年1次或每天發(fā)作,2. 誘因,臨床表現(xiàn),注射胰島素 腎上腺素 皮質(zhì)類固醇 大量葡萄糖,飽餐酗酒 過勞 劇烈運(yùn)動(dòng) 寒冷 感染 創(chuàng)傷 情緒激動(dòng) 焦慮 月經(jīng),前驅(qū)癥狀 肢體酸痛麻木感

15、煩渴多汗少尿 面色潮紅嗜睡惡心恐懼等 此時(shí)活動(dòng)有時(shí)可抑制發(fā)作,我國(guó)多見, 男性居多 發(fā)作與甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān) 臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同 發(fā)作多在覺醒時(shí)運(yùn)動(dòng)&飽食后, 持續(xù)數(shù)日 心律失常較多 T3T4TSH檢測(cè),臨床表現(xiàn),3. 甲亢性周期性癱瘓,血清鉀降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L, 尿鉀減少, 血鈉可升高 ECG典型低鉀性改變 (U波, P-R間期Q-T間期延長(zhǎng), S-T段下降) EMG電位幅度降低&消失 嚴(yán)重者電刺激無(wú)反應(yīng),臨床表現(xiàn),4. 散發(fā)性病例發(fā)作期,1. HoPP診斷,發(fā)作性的臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)伴血清鉀降低 補(bǔ)鉀治療有效 注意家族史,診斷&鑒別診斷,HoPP散發(fā)病例 需

16、排除原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管酸中毒, 噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復(fù)低血鉀, Guillain-Barr綜合征等 急性鋇中毒可引起四肢癱眼瞼下垂發(fā)音&吞咽困難, 我國(guó)四川常見, 須注意鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先報(bào)告, 罕見, 北歐國(guó)家多見, 我國(guó)報(bào)告不足10例, 常染色體顯性遺傳 10歲前發(fā)病, 男女相等, 運(yùn)動(dòng)后發(fā)作, 饑餓寒冷&攝鉀可 誘發(fā), 肌無(wú)力始于下肢軀干上肢或頸肌&眼外肌 發(fā)作短暫, 1h, 每日至每年數(shù)次, 應(yīng)與醛固酮缺乏癥腎功能不全腎上腺皮質(zhì)功能低下& 過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 正常血鉀型周期性癱瘓(normal kalemic periodic paralysis)-常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定 罕見, 多10歲前發(fā)病, 夜間或晨起時(shí)發(fā)作性肌無(wú)力, 嚴(yán)重時(shí)不能移動(dòng)肢體, 但呼吸&吞咽極少受累 發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 數(shù)d至數(shù)w, 通常10d 患者常極度嗜鹽, 限鹽或補(bǔ)鉀可