慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期護(hù)理個(gè)案書寫

1、東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院護(hù)理案例填寫記錄表姓名李洪佳記錄時(shí)間2017616患者資料：住院編號(hào)236033名張亮希住院時(shí)間2017-02-16入院診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2、肺部感染入院經(jīng)過：患者因10年來反復(fù)咳嗽，以早晨為主，咳少量白色黏液痰，咳嗽時(shí)間不定夜間及早晨咳嗽明顯，呈單聲咳嗽，咳嗽每年持續(xù)約23個(gè)月，多于冬春發(fā)作多次入我院，無胸痛咯血，無心慌，無腹痛拉肚子，無嘔吐，多次在我院住院治療就診被診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予抗感染、化痰等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，2天前再次發(fā)作咳嗽加重，痰液增多，黃黏液痰，可咳嗽，活動(dòng)后氣喘明顯，雙下肢無力，面部及雙下肢浮

2、腫，進(jìn)行性加重，無咯血，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，2 h前出現(xiàn)意識(shí)障礙，因淺昏迷來我院就診，擬在門診“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺原性心臟病”把本科關(guān)起來。 患者發(fā)病以來精神差，胃食欲差，大便需要灌腸，有肛門排氣，小便量少，最近身體不適重量減少了2公斤。住院檢查體： T36，R12次/分，P89次/分，BP137/84mmHg，SpO2 56%。 呈昏迷狀態(tài)GCS7分(E1V2M4)，急性癥狀，雙眼瞼和面部浮腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2.5mm。存在對(duì)光反射，唇色發(fā)紺，呼吸淺慢，桶狀胸，肋間寬，叩診清音，兩肺呼吸音減弱。雙中下肺可聞及大量中小水泡音。 心臟界向左擴(kuò)大，心率齊，未聞及病理雜

3、音，腹部膨脹。觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無血管雜音，腸鳴音正常。 雙下肢肢體肌力約3級(jí)、雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：床邊血?dú)夥治?8L/miin )吸氧： PH 7.0，PCO2大于130mmHg，PO2124mmHg。診斷依據(jù)：1.老年男性，慢性病程。 2、“咳嗽痰反復(fù)10馀年，復(fù)發(fā)伴氣喘2天，意識(shí)因“殘疾2小時(shí)”入院。 體檢： SpO2 56%，雙肺可聞及大量中小水泡音。 四肢及面部浮腫。鑒別診斷：需與支氣管擴(kuò)張鑒別：長期慢性咳嗽、咳嗽膿臭痰，肺部聽診可聞及濕啰音、圖像化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部支氣管擴(kuò)張為囊狀或柱狀。 做胸片和肺部CT檢查，有無呼吸衰竭，感染了的病原體，明確了腫瘤沒

4、有其他轉(zhuǎn)移的地方等。疾病概述：梗阻性肺氣腫是由慢性支氣管或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄、終末細(xì)枝氣管前端空氣室。 過塑性膨脹，伴有氣室壁膨脹、破裂而發(fā)生。 其病因尚未完全弄清楚，已被普遍認(rèn)識(shí)與引起慢性病的各種因素和遺傳因素有關(guān)。 主要臨床表現(xiàn)為根據(jù)咳嗽、咳痰癥狀逐漸出現(xiàn)重癥的呼吸困難，重癥者經(jīng)常引起通氣不足，引起呼吸衰竭。 其并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、慢性肺原發(fā)性心臟病等慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD):患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超出日常狀況的持續(xù)惡化并需要改變C0PD常規(guī)用藥，患者短期咳嗽、氣喘或哮喘加重，痰量增加呈膿性或黏液膿性，可能伴有發(fā)熱等癥狀顯著加重的表?，F(xiàn)在。 此外，還會(huì)出現(xiàn)全身不適、

5、失眠、困倦、疲勞、抑郁、精神障礙等癥狀。 當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)持久力下降、發(fā)熱和/或胸部影像異常時(shí)，可能是COPD加重的征兆。 至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即，氣喘惡化，痰量增加，能夠診斷痰變成膿性。疾病病因：1.呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因。2 .氣道痙攣空氣污染、氣候變化等引起的3 .排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸逆流4 .其他不適宜吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑、呼吸肌疲勞等疾病病理生理：致病因子COPD急性加重期感染的微生物主要是細(xì)菌或病毒。 COPD急性惡化期患者下呼吸道感。感染的主要病原細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。 需要機(jī)械通氣的嚴(yán)重AECOPD患者可能

6、存在革蘭陰性腸桿菌和綠膿桿菌感染。COPD對(duì)患者的影響因病程長，反復(fù)發(fā)作，情緒低下，患者肺功能進(jìn)一步減退。生活質(zhì)量變差，死亡率上升。治療目標(biāo)： AECOPD治療可滿足患者長期需求，延緩疾病進(jìn)展，緩和癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐性、改善健康狀況、并發(fā)癥防治、急性加重預(yù)防和降低死亡率的目標(biāo)。健康教育：堅(jiān)持COPD患者的教育，能提高、強(qiáng)化療效，減少肺性腦病的發(fā)生，組織患者上課、看錄像、聽錄音組織患者座談，與患者交流，了解患者的病情、治療及心理狀態(tài)根據(jù)需要進(jìn)行個(gè)性化教育。合理用藥：告知患者抗生素必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用的抗生素不應(yīng)長期使用，一般為7d14d，避免菌群失調(diào)口服時(shí)，服用磺胺類藥物后多飲水，以免尿液結(jié)晶，服

7、用止咳糖漿后少飲用水盡量不影響治療效果。合理的氧氣治療是COPD治療的基本措施，也是必要的治療措施。 護(hù)士必須向患者說明氧氣治療的重要性性，讓他們樂于接受，協(xié)助治療。 流量持續(xù)低流量吸氧，氧濃度通常為24%30%流量1L/min2L/min。鼻導(dǎo)管方式持續(xù)經(jīng)鼻吸入，必要時(shí)可通過口罩和呼吸機(jī)供給氧氣。濕化吸入氧氣必須濕化，鼻粘膜干燥，不會(huì)引起不適感。密封保持氧氣濕化罐的裝置，更換蒸餾水后，擰緊濕化瓶確?？諝庑孤┎粫?huì)影響吸氧效果。霧化吸入：有效排痰能保持呼吸道暢通，有效咳痰對(duì)預(yù)防肺性腦病的發(fā)生至關(guān)重要。嚴(yán)密觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，為醫(yī)生提供切實(shí)的參考價(jià)值。 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)如PaO260mmH

8、g，是否伴有PaCO250mmHg，常提示病情危重。 觀察咳喘鳴的變化，并予以關(guān)注患者主訴有無頭疼、意識(shí)障礙、球結(jié)膜水腫等。 如果出現(xiàn)患者不重視集中力的情況，好的語言就會(huì)多動(dòng)，很困擾躁動(dòng)不安，白天和夜晚都要起床，找衣服摸東西，意識(shí)模糊，為肺性腦病的前兆癥狀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行救治。 觀察發(fā)紺程度，面部發(fā)紺稍加重，提示患者缺氧和二氧化碳潴留嚴(yán)重。護(hù)理體會(huì)：診療修訂：1.呼吸內(nèi)科護(hù)理例行程序，特級(jí)護(hù)理，生命征象監(jiān)測(cè)，小吃。2 .完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、CRP、生化、胸部影像學(xué)、心電圖等。3 .平喘、祛痰、吸氧、肺功能改善、對(duì)癥治療、維持水電解質(zhì)平衡。4 .要密切觀察病情變化情況，注意喘鳴有無進(jìn)展，及

9、時(shí)處理并發(fā)癥時(shí)機(jī)通氣。護(hù)理診斷：一、氣體交換損傷與呼吸道損害、通氣不足分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。二、清潔呼吸道無效與呼吸道濕度下降、分泌物增加、痰液粘稠不易咳嗽有關(guān)三、低效呼吸形態(tài)與呼吸道阻塞、肺功能下降、痰液黏稠有關(guān)四、有窒息危險(xiǎn)-與痰的粘稠有關(guān)五、與有感染危險(xiǎn)的胸腔閉式引流管有關(guān)六、知識(shí)不足疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)不足七、焦慮與胸悶、呼吸困難、病程延遲有關(guān)護(hù)理措施：一、換氣損傷與氣道損害、通氣不足、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)1 :提供安靜、舒適、清潔的病房環(huán)境。2 :按醫(yī)囑應(yīng)用解痙、平喘藥物和激素，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。3 :按照醫(yī)生的指示霧化吸入。4 :監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

10、了解缺氧情況。評(píng)價(jià)：患者缺氧情況改善，口唇發(fā)紺較前好轉(zhuǎn)。二、清掃呼吸道無效與呼吸道濕度下降、分泌物增加、痰液粘稠不易咳嗽有關(guān)1 :及時(shí)清除呼吸道分泌物。2 :翻身、背對(duì)背協(xié)助。3 :遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療。4 :適當(dāng)保持病房的溫濕度。5 :痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)擴(kuò)肺吸痰。6 :霧化氧吸入。評(píng)價(jià)：患者的呼吸困難較前有所改善。三、低效呼吸形態(tài)與呼吸道阻塞、肺功能下降、痰液黏稠有關(guān)1 :保持呼吸道暢通，有效排出咳嗽和痰。2 :指導(dǎo)患者腹式呼吸和縮唇呼吸，降低呼吸功耗，緩解氣喘癥狀。3 :觀察咳嗽痰情況、痰液顏色、量及性狀。4 :仔細(xì)觀察患者呼吸頻率、節(jié)奏、深度及四肢、口

11、唇顏色。5 :保持病房安靜，空氣新鮮，溫濕度適中。6 :根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予機(jī)械通氣或吸氧。評(píng)價(jià)：患者氣道阻塞得到改善，低流量吸氧。四、窒息的危險(xiǎn)與痰的粘稠有關(guān)1 :翻身、背對(duì)背協(xié)助。2 :遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療。3 :適當(dāng)保持病房的溫濕度。4 :霧化吸入。評(píng)價(jià)：未發(fā)生窒息。五、知識(shí)不足、疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)相關(guān)1 :避免冷空氣、冷空氣等誘因，呼吸道防止感染。2 :穩(wěn)定期堅(jiān)持長期低流量氧氣治療。3 :不要擅自提高吸氧流量。評(píng)價(jià)：患者基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。六、焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1 :積極與患者交流，報(bào)告病情進(jìn)展，增強(qiáng)自信，鼓勵(lì)說話。2 :評(píng)價(jià)

12、患者的感情。3 :贏得家庭支持與合作，關(guān)心體貼患者，對(duì)生活充滿信心。4 :采用熟練的護(hù)理技術(shù)和優(yōu)秀的醫(yī)術(shù)，使患者信任，協(xié)助治療。5 :使患者最大限度地舒適。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定。健康教育：1、室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適、空氣清新，保持適當(dāng)?shù)臏貪穸?，室?820度，相對(duì)濕度50-70冬天要注意保溫，避免直接吸入冷空氣和感冒。 吸煙者建議戒煙。2 .呼吸肌功能訓(xùn)練1腹式呼吸法方法患者可站立，體弱者也可坐位或仰臥，上身肌群放松深呼吸，一只手放在腹部把手放在胸前，呼氣時(shí)盡量氣腹，用手加壓腹部，呼氣時(shí)陷入腹部內(nèi)，盡量呼氣，普通吸氣2s、呼氣46s、吸氣與呼氣的時(shí)間比為1:2或1:3。 希望用鼻子吸氣，用嘴吸氣，深呼吸慢慢呼氣，不要用力，每分鐘呼吸速度保持在78次左右，每天2次，每次1015分鐘，熟練可以增加次數(shù)和時(shí)間，養(yǎng)成自然的呼吸習(xí)慣。呼吸肌功能鍛煉2縮唇呼吸法方法是用鼻子吸氣，收縮嘴唇像吹口哨一樣緩慢吸氣，不感到辛苦，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率，呼吸深度和縮小嘴唇的程度，即使距離嘴唇30cm的地方和嘴唇等高水平的蠟燭的火焰配合氣流傾斜