腹部急診超聲診斷.ppt

1、腹部急診的超聲診斷,急腹癥的定義: 是指腹腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn).,急腹癥的診斷要求,迅速地診斷 正確的診斷 進(jìn)一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。 什么疾?。?疾病已到達(dá)什么程度？,診斷急腹癥的方法,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,提出病人最有可能的診斷,有重點地進(jìn)行超聲檢查，尋找證據(jù),證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進(jìn)行鑒別診斷。,急診超聲醫(yī)師應(yīng)具備兩個條件：,認(rèn)識產(chǎn)生急性腹痛的機制 科學(xué)地掌握急診臨床的工作方法,外科常見急腹癥,(一)炎癥性疾病 1 急性膽囊炎:Murphy 征（） 2 急性胰腺炎： 膽源性胰

2、腺炎占病因大部； 胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值 愈高，診斷的正確率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴(yán)重 程度不一定成正比，嚴(yán)重的出血壞死性胰腺 炎由于腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產(chǎn)生減少， 血清淀粉酶反而不升高。,3 急性梗阻性化膿性膽管炎 4 急性闌尾炎： 以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，但非絕對； 老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。,（二）臟器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔： X線平片可見膈下游離氣體。 2 胃癌急性穿孔 3 急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎等。,（三）梗阻或絞窄性疾病 1 膽道

3、系統(tǒng)結(jié)石： 膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，均可引起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。 2 急性腸梗阻： 可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。,腸梗阻病因： 腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。 （四）腹腔臟器破裂出血性疾病 可因外傷、腫瘤、炎癥等原因； 有肝區(qū)痛、消瘦等，應(yīng)考慮肝癌破裂出血； 生育年齡婦女應(yīng)注意有無異位妊娠破裂可能。,(五)腹腔血管性病變 1 腸系膜上動脈栓塞: 栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎。 2 腹主動脈瘤：其破裂出血死亡率極高，破裂時70出血破入腹膜后，少數(shù)向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。,腸梗阻,定義：任何原因引

4、起的腸內(nèi)容物通過障礙 統(tǒng)稱為腸梗阻。 按原因分： 1 機械性腸梗阻 常見原因為： 腸外因素，粘連帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等； 腸壁因素，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形、腫瘤等； 腸腔內(nèi)因素：蛔蟲梗阻、異物、糞塊等。,2 動力性腸梗阻： 是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小； 多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。 3 血運性腸梗阻： 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。,胃腸道急腹癥,肥厚性幽門梗阻Hypertrophic Pyloric Stenosis (HPS),是常見的消化道畸形 主要病理改變：幽門環(huán)形肌先天性增生肥厚，呈橄欖

5、狀。 發(fā)病時間生后2-6周，多在3周 男女比例4:1 嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，非膽汁性、噴射性嘔吐 嘔吐后有較強的饑餓感及覓食反射。 臨床可摸到橄欖狀腫塊,正常的嬰兒可見幽門的開放運動、胃內(nèi)容物通過幽門和胃迅速的排空，而HPS患兒的幽門則處于關(guān)閉狀態(tài)，胃的逆蠕動逐漸加重。,上腹部超聲顯示正常幽門，肝臟位于腹側(cè)，胰腺位于背側(cè),正常幽門的關(guān)閉和開放運動,HPS超聲特征： 肌層厚度 3mm （準(zhǔn)確性100%） 幽門管長度 15mm（準(zhǔn)確性94%） 幽門管直徑 12mm (準(zhǔn)確性96%).,pyloric length (PL), muscle thickness (MT), pyloric diamet

6、er (PD) and pyloric volume (PV),Note that the PL is only 12 mm ( + ), whereas the MT is 5 mm (x),1.5mm,1月小孩食后嘔吐 (A) 長軸 (B) 斷軸顯示幽門厚度 (5 mm) (arrows),胃穿孔,超聲可以顯示腹腔內(nèi)游離氣體 超聲診斷穿孔的準(zhǔn)確性可以與X線相媲美 通常游離氣體位于肝左葉的前方，右前斜位時氣體位于肝右葉的前方 超聲檢查應(yīng)仔細(xì)，以免漏掉少量的游離氣體。,胃腸穿孔后肝左葉前方的游離氣體,十二指腸梗阻,十二指腸梗阻在嬰幼兒胃腸梗阻中為重要的一組疾病。 多為先天性，包括十二指腸閉鎖、

7、隔膜、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)異常如中腸扭轉(zhuǎn)等。少見的原因為鄰近囊腫或腫塊的壓迫。,新生兒、嘔吐 斜位超聲顯示胰腺 (PAN) 包繞第二段十二指腸 (arrows). 平片顯示雙泡征dilated stomach (S) and duodenum D).,腸套疊Intussusception,多數(shù)腸套疊發(fā)生在3歲以內(nèi)。 2/3 的病例見于男孩。 大多數(shù)腸套疊無明確原因，由于腸蠕動節(jié)律紊亂所致。 310% 的患兒有內(nèi)在的腸管異常，如重復(fù)囊腫、血管瘤、息肉、Meckels 憩室。,根據(jù)套入腸與被套腸部位，分為小腸小腸型，小腸結(jié)腸型，結(jié)腸結(jié)腸型。 小兒多為回結(jié)腸套疊。 套疊的結(jié)構(gòu)分為三層： 外層為鞘部；中層

8、為回返層，內(nèi)層為進(jìn)入層（后二者成為套入部）。 套入部的腸系膜也隨腸管進(jìn)入，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管也受壓、腸管可以發(fā)生絞窄而壞死。,三大典型癥狀： 腹痛、血便、腹部腫塊 為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛。 腸套疊時系膜血管的受壓是導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥 狀和血便的重要原因。 超聲顯示：腸套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清晰顯示套疊腸管的細(xì)微結(jié)構(gòu)。,腸套疊時如腸管壁較厚，則預(yù)示腸管高度水腫，后果嚴(yán)重，很難自行恢復(fù)。 彩色多普勒超聲可用于判斷腸管是否存活，但這種方法的可靠性有待于進(jìn)一步研究。,超聲診斷腸套疊的優(yōu)勢： 1) 無創(chuàng)、迅速準(zhǔn)確診斷 2) 對腸套疊的原因做

9、出診斷. 3) 可做出鑒別診斷劣勢： 1) 需要有經(jīng)驗的醫(yī)生 2) 超聲檢查為非治療性.,同心圓征 小腸腸套疊,套入小腸系膜所致的新月狀強回聲 (crescent-shaped echogenic centre),患者，9歲，縱隔淋巴瘤化療后出現(xiàn)腹部疼痛,3歲女孩回盲部腸套疊 超聲檢查過程中，腸套疊自行松解，患兒癥狀消失。,2歲男孩間斷哭鬧，套入段和鞘之間可見少量積液 1小時后重復(fù)檢查顯示腸套疊消失，為良性腸套疊,成人腸套疊相對少見，占總腸套疊的5-10%，常為繼發(fā)性病變.,患者，女，27歲，間斷腹痛、腸鳴和排便習(xí)慣改變3年。 超聲檢查：右下腹強回聲、弱回聲交替的同心圓征 近段腸管未見擴(kuò)張 剖

10、腹探查顯示空腸-空腸套疊、腸切開術(shù)顯示空腸壁息肉樣病變 (60 x40 x35 mm)。,空腸異位胰腺所致腸梗阻,腹部鈍性外傷后腸套疊，由于腸壁內(nèi)血腫所致,32歲女性因血便3天就診,降結(jié)腸的淋巴管瘤,腹腔內(nèi)可見擴(kuò)張的腸管，最寬處內(nèi)徑約3.1cm，腸管蠕動活躍，腸間隙可見積液。右下腹腸管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)可見條形中等回聲區(qū)，范圍約7.7x2.0cm。動態(tài)觀察腸管蠕動不明顯。,男性，50歲，主 訴：腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便4天余。,超聲診斷結(jié)論盆腹腔異常所見：考慮腸梗阻，梗阻部位位于右下腹,見腹腔內(nèi)有約500毫升淡紅色液及約200毫升濁灰黃色膿樣液，回腸末段及其系膜明顯水腫，并有多處暗紅色環(huán)形挫

11、傷傷痕，距回盲部約20厘米及35厘米處各有一約2*1厘米小灶下漿膜下破裂傷口（尚未全層破裂），診斷明確為“回結(jié)腸套疊并腸梗阻、回腸穿孔”。可能因術(shù)前灌腸及麻醉等因素現(xiàn)腸套疊已復(fù)位、腸梗阻已解除，但因有回腸末段穿孔，需行腸切除術(shù)。,胃腸道重復(fù)囊腫或憩室,重復(fù)囊腫可發(fā)生于胃腸道的任何部位，與腸管腔連續(xù)或并列。臨床上可顯示為腸梗阻、腸套疊或腫塊。,重復(fù)囊腫導(dǎo)致腸套疊 (A) 顯示混合型腫塊，有多層同心圓，考慮套疊.(B) 超聲右上腹顯示套疊尖端的邊界清晰的小囊腫。,小腸腫塊,小腸腫塊如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可導(dǎo)致腸梗阻。 顯示為小腸邊界不清的腫塊或及腸套疊、腸梗阻。,蛔蟲腫塊,在發(fā)展中國家中較

12、為常見，可引起腸梗阻，其特點為癥狀嚴(yán)重、體征輕微 單個蛔蟲表現(xiàn)為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，周圍有邊界清晰的強回聲壁,蛔蟲所致的腸梗阻導(dǎo)致患兒腹痛、嘔吐 (A) 橫切面超聲顯示腸管內(nèi)多條強回聲 (B) 縱切面顯示一個長的管狀低回聲,腸管炎癥性病變,結(jié) 核,發(fā)展中國家結(jié)核較為常見，包括在兒童內(nèi)。偶爾會出現(xiàn)胃腸道梗阻的癥狀。 超聲顯示為末端回腸或回盲瓣增厚，伴有或無淋巴結(jié)腫大或腹水。,11歲女孩回盲部結(jié)核伴嘔吐、厭食和體重減輕。 (A)短軸超聲顯示末端回腸、盲腸和闌尾增厚 (B) 長軸顯示腸管壁增厚,壞死性小腸結(jié)腸炎 腹部平片可顯示局部腸管擴(kuò)張、腸壁積氣征、門靜脈積氣、腹腔內(nèi)積氣（開腹探查的唯一指征）,回腸

13、炎,腸管炎癥性病變,結(jié)腸炎,Crohns 病： 病變?yōu)楣?jié)段性、非特異性肉芽腫性炎 80%為末端回腸受累，但也可累及整個消化道 病變累及整個腸管壁 腸系膜淋巴結(jié)可中度腫大 治療過程中可動態(tài)觀察淋巴結(jié)及腸管壁厚度的變化,超聲可用于診斷Crohns 病并發(fā)癥 1、瘺管的形成較為常見，腸管膀胱瘺可顯示為膀胱內(nèi)可見氣體；腸管腹壁瘺亦可診斷；但腸管-腸管瘺診斷困難。 瘺管由于其內(nèi)的氣體顯示為強回聲，周圍可見炎癥形成的低回聲。 2、膿腫的形成,Crohns病末端回腸增厚 并發(fā)癥：腸壁與周圍膿腫形成瘺管,潰瘍型結(jié)腸炎,與 Crohns 病比較，受累結(jié)腸管壁增厚不顯著，即使較嚴(yán)重的病例增厚約35 mm 多累及結(jié)

14、腸遠(yuǎn)端 病變連續(xù),縱切面顯示降結(jié)腸壁彌漫性增厚，結(jié)腸袋消失，證實為潰瘍型結(jié)腸炎,急性闌尾炎的超聲特征,闌尾直徑大于6mm （橫切面） 腫大較圓（橫切面） 炎癥時闌尾具有不可壓縮性，如闌尾可壓縮，則不考慮炎癥 闌尾周圍脂肪組織回聲增強、不可壓縮 探頭加壓時局部壓痛明顯，多為右下腹 闌尾石引起的闌尾腔梗阻，內(nèi)部可有積液,闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為主要的并發(fā)癥 膿腫顯示為囊性或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊 如闌尾區(qū)膿腫形成，則闌尾顯示不清 超聲引導(dǎo)下可行膿腫的抽吸引流,急性闌尾炎,病例,病例,病例,患兒，6歲轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天,局部壓痛明顯,病例,主因持續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。 術(shù)中見闌尾已壞死

15、消失。 術(shù)后診斷：闌尾周圍膿腫，急性彌漫性 腹膜炎,胃腸道憩室炎,胃腸道憩室主要位于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸 超聲顯示為結(jié)腸壁的局部外突病變 炎癥是由于憩室壁的微小穿孔所致，可導(dǎo)致憩室周圍炎 局部壓痛明顯 彩色多普勒顯示血流豐富 并發(fā)癥為瘺管的形成，如形成結(jié)腸膀胱漏，則于膀胱內(nèi)可見氣體強回聲,縱切面超聲顯示降結(jié)腸憩室，周圍脂肪組織回聲可增高，局部壓痛明顯，為降結(jié)腸憩室炎,結(jié)腸癌,腸系膜血管缺血性疾病,以老年人居多。 1 腸系膜上動脈栓塞： 2 腸系膜上動脈血栓形成：大多在動脈粥樣硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。 栓子通常栓塞在腸系膜上動脈的自然狹窄部位，如結(jié)腸中動脈分支處或更遠(yuǎn)的部位；而血栓形成多發(fā)生在

16、腸系膜上動脈主干的近端。,3 腸系膜上靜脈血栓形成： 可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流於滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致血管損傷。,腸系膜上動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以PSV275cm/s 診斷腸系膜上動脈狹窄大于70,超聲診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,CT檢查,腎外傷,男，43歲，主因左側(cè)腰部外傷6小時急診入院。 患者于6小時前在工作時不慎從3米高處墜落，摔傷左腰部，當(dāng)時左側(cè)腰部腹部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，疼痛不向其它部位放射，無惡心、嘔吐。,腎蒂未見明 顯損傷征象,患者經(jīng)絕對臥床休息、補液、抗休克、抗炎、止血、輸血等保守治療后，病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，肉眼血尿逐漸消失。,脾外傷病例1,患者,男,37歲,墜落傷4天入院,當(dāng)時患者感左上腹疼痛，無明顯胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無咯血及明顯呼吸困難等癥狀。2天后患者感覺左上