MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路.ppt

1、回本溯源，從容應(yīng)對(duì):MDR時(shí)代院內(nèi)感染的診療思路,KPC流行現(xiàn)狀,主要內(nèi)容,1,2,多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略,MDR、PDR感染的治療與控制,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,銅綠假單胞菌感染,KPC感染,MDR致病菌的定義,MDR（multidrug resistance，多重耐藥） 對(duì)8類抗菌藥物中3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 XDR（extensive drug resistance，廣泛耐藥） 對(duì)8類抗菌藥物中6類或6類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 PDR（pandrug resistance，全耐藥） 對(duì)所有代表性抗菌藥物均不敏感,

2、李春輝，吳安華. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）. 中國(guó)感染控制雜志,2011,10（3）：238-240.,以銅綠假單胞菌為例,8類抗PA抗菌藥物類別及代表性藥物 氨基糖苷類（慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）； 抗假單胞菌屬碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南，多利培南）； 抗假單胞菌屬頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）； 抗假單胞菌屬氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）； 抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦）； 單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）； 膦酸類（磷霉素）； 多粘菌素類（粘菌素，多粘菌素B）,MDR致病菌的定義,MDR（mu

3、ltidrug resistance，多重耐藥） 對(duì)8類抗菌藥物中3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 XDR（extensive drug resistance，廣泛耐藥） 對(duì)10類抗菌藥物中8類或8類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 PDR（pandrug resistance，全耐藥） 對(duì)所有代表性抗菌藥物均不敏感,李春輝，吳安華. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）. 中國(guó)感染控制雜志,2011,10（3）：238-240.,以鮑曼不動(dòng)桿菌為例,10類抗PA抗菌藥物類別及代表性藥物 氨基糖苷類（慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈

4、替米星）； 抗假單胞菌屬碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南，多利培南）； 抗假單胞菌屬頭孢菌素類（頭孢他啶，頭孢吡肟）； 抗假單胞菌屬氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）； 抗假單胞菌青霉素類+酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦）； 單環(huán)內(nèi)酰胺類（氨曲南）； 膦酸類（磷霉素）； 多粘菌素類（粘菌素，多粘菌素B） 四環(huán)素類（多西環(huán)素，替加環(huán)素） 舒巴坦,MDR致病菌的定義,MDR（multidrug resistance，多重耐藥） 對(duì)3類抗菌藥物耐藥 XDR（extensive drug resistance，廣泛耐藥） 對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥 PDR（p

5、andrug resistance，全耐藥） 對(duì)所有抗生素耐藥,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,主要指革蘭陰性菌,4,Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3)268-81.,歐洲疾病預(yù)防控制中心（ECDC）和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC） 對(duì)耐藥菌的定義： （耐藥是獲得性耐藥，不包括天然耐藥）,多重耐藥 multi-drug resistance（MDR）,對(duì)在抗菌譜范圍內(nèi)的三類或三類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）在推薦進(jìn)行藥敏 測(cè)定的每類抗菌藥

6、中，至少 1種不敏感，即認(rèn)為此類抗菌藥耐藥,廣泛耐藥 extremely-drug resistance（XDR）,除12類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對(duì) 所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥類別耐藥的確定同 MDR）,全耐藥 pan-drug resistance（PDR）,對(duì)目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感,MDR,XDR,PDR,XDR定義,臨床面臨問題1、革蘭陰性菌占臨床分離的近3/4-“陰盛陽(yáng)衰”,8,革蘭陰性菌 73 （61709/84572）,革蘭陽(yáng)性菌 27 （22863/84572）,胡付品, 中國(guó)感染與化療雜志 2014; 14(5):369-37

7、8,CHINET 2013,臨床分離菌中革蘭陰性桿菌所占比例（%）,我國(guó)院內(nèi)感染的主要耐藥菌：產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬,G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.9%（2012）73.0%（2013） 我國(guó)耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高,胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2013;13(5):321-329 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2014;14(5):369-378,產(chǎn)ESBL大腸埃希菌,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬,不動(dòng)桿菌屬*,銅綠假單胞菌*,檢出率(%),*在G-菌中的檢出率,革蘭陰性桿菌中的 四大金剛,54.0,31.8,13.38,16.39,10,中國(guó)碳青霉烯類

8、耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升趨勢(shì),CHINET Data,臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴(yán)重,11,不動(dòng)桿菌屬對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率50%,CHINET 2009 - 2012,臨床面臨問題2、革蘭陰性菌耐藥性嚴(yán)重,MDR菌感染顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),Schwaber MJ, et al.J Antimicrob Chemother. 2007;60(5):913-20. A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.,產(chǎn)ESBLs-腸桿菌科細(xì)菌感染顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.85 95

9、%CI:1.39-2.47,P0.001),死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(RR),一項(xiàng)對(duì)納入16項(xiàng)相關(guān)的研究，對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的菌血癥患者的死亡率和延遲治療方案對(duì)臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析,患者相關(guān)的存活概率,隨訪時(shí)間(天),一項(xiàng)前瞻性、觀察隊(duì)列研究，對(duì)2007年8月至2011年12月，對(duì)納入758例因肺炎病情嚴(yán)重后入住ICU的患者，進(jìn)行相關(guān)MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)抗菌臨床治療結(jié)果研究,MDR細(xì)菌感染顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01),MDR耐藥菌感染危害嚴(yán)重,MDR菌感染（%）,1. . Tseng CC et al.Am J Infect Control

10、. 2012 ;40(7):648-52 2.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,MDR菌感染增加VAP患者死亡率 1,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者住院時(shí)間更長(zhǎng)2,非產(chǎn)ESBL腸桿菌 感染患者,P0.05,住院時(shí)間（天）,一項(xiàng)來(lái)自J Microbiol Immunol Infect 的對(duì)照性研究，評(píng)估致病菌感染對(duì)住院時(shí)間的影響。,一項(xiàng)回顧性研究，評(píng)估臨床嚴(yán)重指數(shù)、感染致病菌及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療對(duì)VAP患者死亡率的影響,P=0.009,49/92,52/71,n=19,n=385,起始未充分治療顯著增加患者21天死亡率,患者21天死亡率,P0.0

11、01,起始未充分治療患者的21天死亡率是起始充分治療患者的3倍以上,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,起始未充分治療顯著增加產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率，因此，針對(duì)此類患者應(yīng)采用起始優(yōu)先覆蓋治療,耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅（CDC） CRE被列為“緊急威脅” MDRAB、MDRPA “嚴(yán)重威脅”,15,導(dǎo)致革蘭陰性桿菌廣泛耐藥的的危險(xiǎn)因素主要是長(zhǎng)期的抗生素暴露，尤其是使用超廣譜抗菌藥物。,XDR菌感染的危險(xiǎn)因素主要是超廣譜抗生素暴露,Patel SJ,et al. Am

12、J Infect Control.2014 Apr 8.,多變量分析：,一項(xiàng)病例對(duì)照研究，納入2007年至2012年16個(gè)ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例組103例，對(duì)照組195例，探討XDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素。,臨床面臨問題3、XDR治療棘手，甚至束手無(wú)策,XDR細(xì)菌感染率和死亡率逐年增加，已成為當(dāng)前細(xì)菌感染領(lǐng)域最為棘手的問題 XDR感染的診治國(guó)內(nèi)外尚缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)的支持 臨床醫(yī)生對(duì)XDR感染的診斷、治療和預(yù)防控制存在諸多困惑 國(guó)際上也幾乎沒有專門針對(duì)XDR治療策略的共識(shí)和指南,制定XDR共識(shí)的目的： 為臨床XDR感染的診治、防控提供技術(shù)支持,XDR共識(shí)-規(guī)范化治療XDR/

13、CR,患者存在以下高危因素 長(zhǎng)期住院(14天)、入住ICU、既往接受抗菌治療、插管、機(jī)械通氣,考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn),首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染,既往接受頭孢菌素治療,既往接受頭孢菌素治療增加產(chǎn)ESBL菌株感染風(fēng)險(xiǎn)，且國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā),既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞缺乏等,鮑曼不動(dòng)桿菌定植,考慮銅綠假單胞菌感染,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估,鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植較為多見,關(guān)注MDR風(fēng)險(xiǎn)，從容應(yīng)對(duì)多重耐藥,MDR感染治療原則： 針對(duì)可能的致病菌，能單藥的就單藥；不能單藥的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2012年10月11日

14、.A12-A13,XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的臨床特征,XDR腸桿菌科細(xì)菌可較長(zhǎng)時(shí)間寄殖于腸道（達(dá)數(shù)月），導(dǎo)致耐藥菌在的傳播，另有部分?jǐn)y帶菌可造成臨床感染。,XDR感染診治與防控專家共識(shí).2014.,XDR不動(dòng)桿菌感染的臨床特征,XDR不動(dòng)桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者 國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)HAP流調(diào)顯示，不動(dòng)桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對(duì)碳青霉烯類耐藥為76.8%。,劉又寧, 等. 中華結(jié)核與呼吸雜志 2012; 35(10): 739-746.,XDR感染診治與防控專家共識(shí).2014.,XDR銅綠假單胞菌感染的臨床特征,1.XDR感染診治與防控專家共識(shí).2

15、014. 2.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí),主要內(nèi)容,1,2,多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略,MDR、PDR感染的治療與控制,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,銅綠假單胞菌感染,KPC感染,治療原則,XDR-GNB感染的抗菌治療原則,首先要區(qū)分是感染還是定植,應(yīng)根據(jù)耐藥菌的MIC值選擇抗菌藥物,早期聯(lián)合治療,應(yīng)用PK/PD指導(dǎo)合理用藥,充分的劑量和療程,引流支持對(duì)癥,為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：,1,2,3,4,聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性,高度耐藥的抗菌藥物不應(yīng)該用于聯(lián)合,病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，體外試

16、驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用,兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用,汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114,聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件,產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染專家共識(shí)推薦首選碳青霉烯治療,1.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志 (電子版 ) 2010年 5月 第 4卷 第 2期 2.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：院內(nèi)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的肺炎、菌血癥、腹腔感染及復(fù)雜尿路感染，推薦碳青霉烯為首選藥物,敏感率(%),N=

17、651,N=477,N=402,N=635,N=203,N=148,N=140,N=192,2009年度Mohnarin耐藥監(jiān)測(cè)：血標(biāo)本來(lái)源,碳青霉烯類敏感率99%，頭孢哌酮/舒巴坦敏感率60%,碳青霉烯對(duì)大腸桿菌和肺炎克雷伯菌敏感率最高,碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBL菌始終保持強(qiáng)大抗菌活性,SMART研究顯示：產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和厄他培南的敏感率最高,一項(xiàng)全球性大型耐藥監(jiān)測(cè)，入選2002-2010年的30840株來(lái)自腹腔內(nèi)感染大腸埃希氏菌的臨床分離株，監(jiān)測(cè)厄他培南對(duì)大腸埃希菌的體外抗菌活性,Hawser SP et al.Int J Antimicrob Agents.2013;41(3

18、):224-8,哌拉西林/他唑巴坦,碳青霉烯類顯著降低患者病死率,采用碳青霉烯類治療，產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者14天病死率下降83%1,病死率(%),83%,(n=42),(n=29),1.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 2.Paterson DL et al. Clinical Infectious Diseases . 2003;39:31-7.,使用碳青霉烯類治療的產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌菌血癥患者病死率最低，僅為3.7%,病死率,4/11,碳青霉烯類單藥治療,1/27,喹諾酮單藥治療(環(huán)丙沙星),-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,2/4,頭孢菌素單

19、藥治療,2/5,未使用適當(dāng)抗菌藥物治療,7/11,產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,接種物效應(yīng)即在高接種菌量時(shí)藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)明顯升高的現(xiàn)象,即使產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效應(yīng)，其臨床療效也可能不佳 產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高 雖然部分小樣本研究顯示， -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制能用于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療，但研究者認(rèn)為其臨床療效還待大型研究進(jìn)一步證實(shí),無(wú)論經(jīng)驗(yàn)性治療還是靶向治療，

20、碳青霉烯類組全因死亡率更低,Vardakas KZ et al.J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. doi:10.1093/jac/dks301,產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌治療中，如果細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感，可以使用 通常應(yīng)用于輕中度感染的患者 主要的治療藥物是哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦,-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑的地位,主要內(nèi)容,1,2,多重耐藥(MDR)現(xiàn)狀及治療策略,MDR、PDR感染的治療,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,銅綠假單胞菌感染,KPC感染,2012年中國(guó)CHINET非發(fā)酵菌對(duì)大多數(shù)常見藥物的敏感率為5

21、2%,臨床分離的非發(fā)酵菌（包括假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬）對(duì)受試藥物的敏感率為52-68%,敏感率(%),舒巴坦 他唑巴坦,汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,針對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌或產(chǎn)KPC細(xì)菌的感染,-內(nèi)酰胺類 （碳青霉烯類）+,氨基糖苷類 喹諾酮類 粘菌素類 四環(huán)素類 利福平 -內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類聯(lián)合不同藥物對(duì)銅綠和不動(dòng)的體外試驗(yàn)均有不同程度的協(xié)同效應(yīng),Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,2012年中國(guó)CHINET不動(dòng)桿菌屬

22、對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的敏感率50%,敏感率(%),舒巴坦 他唑巴坦,除多粘菌素B和阿米卡星外，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%,汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)的抗菌活性最佳,碳青霉烯類加多粘菌素抗菌活性最優(yōu),亞胺培南+多粘菌素,美羅培南+舒巴坦,美羅培南+多粘菌素,舒巴坦+多粘菌素,30/30,21/30,22/30,16/30,J Med Asso Thai 2010; 93(2):161-71,亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合作用最強(qiáng),對(duì)25株MDR或泛耐藥(PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培

23、南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好,頭孢哌酮/舒巴坦,多西環(huán)素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+ 亞胺培南,1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246./2.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24,FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC 文獻(xiàn)中FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 國(guó)內(nèi)FICIs的判斷：

24、 FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 無(wú)關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用,Lee NY, Ko WC, et al. Pharmacotherapy 2007;27:1506-11.,亞胺培南和舒巴坦聯(lián)合 抗耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌活性 體外協(xié)同作用研究, 4 例患者,FIC = 部分抑菌濃度指數(shù). a 瓊脂稀釋法 b 舒巴坦為固定濃度 8g/mL,舒巴坦,亞胺培南,亞胺培南 + 舒巴坦 b,亞胺培南 +舒巴坦,(部分協(xié)同) (部分協(xié)同) (部分協(xié)同) (部分協(xié)同),棋盤法設(shè)計(jì) (FIC ),碳青霉烯類與舒巴坦制劑聯(lián)合對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具

25、有很好的協(xié)同作用,亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率,含碳青霉烯類,含氨芐西林/舒巴坦,碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦,是 (n=12),是 (n=5),是 (n=26),否 (n=29),否 (n=24),否 (n=17),死亡率 (%),Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,MDR或PDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致院內(nèi)肺炎的專家共識(shí)：無(wú)論何種方案，碳青霉烯類皆是必不可少的藥物,碳青霉烯類藥物延長(zhǎng)給藥時(shí)間能增強(qiáng)對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性 碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)

26、合具有較好的協(xié)同作用,Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148,熱病鮑曼不動(dòng)桿菌感染：如果碳青霉烯類敏感，則首選碳青霉烯類,1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南 2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南 3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南 4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23(4):332339,2012年中國(guó)CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80%,除多粘菌素B和阿米卡星外，銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為6

27、0-75%,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.,碳青霉烯聯(lián)合氨基糖苷類對(duì)銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用,亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用,亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用,對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無(wú)關(guān)作用； 4.0 FICIs

28、拮抗作用 MIC50/90:亞胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/L,Song W et al. International Journal of Antimicrobial Agents .2003;21: 8-12,碳青霉烯類聯(lián)合方案覆蓋銅綠假單胞菌的協(xié)同作用,Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical .2013.46(3):299-303,銅綠假單胞菌：亞胺培南+磷霉素,亞胺培南與磷霉素聯(lián)合，對(duì)銅綠假單胞菌的有效率70%,有效率(%),對(duì)30株銅綠假單胞菌(其中15株為MD

29、R菌株)的體外研究 研究采用ETI評(píng)估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC+乙藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率為好和非常好的比例,Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742,+ 磷霉素,碳青霉烯類聯(lián)合治療KPC感染可增加殺菌活性,碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、美羅培南及厄他培南）與阿米卡星聯(lián)合治療KPC感染，殺菌活性較單藥治療強(qiáng),C38菌株,Log菌落數(shù) CFU/mL,時(shí)間(h),C50菌株,Log菌落數(shù) C

30、FU/mL,時(shí)間(h),GC:細(xì)菌生長(zhǎng)對(duì)照組; AMK:阿米卡星; ETP:厄他培南; IPM:亞胺培南; MEM:美羅培南；采用時(shí)間-抑菌曲線方法評(píng)估阿米卡星、厄他培南、亞胺培南計(jì)美羅培南對(duì)4中非重復(fù)的KPC菌株，比較聯(lián)合和單藥的殺菌活性,Le J,et al. J Clin Med Res.2011 May 19;3(3):106-10.,含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案治療KPC感染顯著降低死亡率,在聯(lián)合治療方案中包含碳青霉烯類抗生素的患者死亡率低于不包含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合治療方案,6/31,22/72,死亡率%,Daikos GL,et al. Antimicrob Agents Ch

31、emother.2014 Apr;58(4):2322-8.,含碳青霉烯類聯(lián)合治療方案優(yōu)于不含碳青霉烯類方案,Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev. 2012;25(4):682-707,治療失敗率(%),3/36,18/63,5/21,10/36,34/72,32/59,A：2種有效藥物，其中之一為碳青霉烯類 B：氨基糖苷類單藥 C：碳青霉烯類單藥 D：2種有效藥物，不含碳青霉烯類 E：替加環(huán)素單藥 F：黏菌素單藥 G：治療不當(dāng),A組優(yōu)于D、E、F和G組（A組相對(duì)于D、E、F和G組的P值非別為0.0.2、0.03、0.0001和0.0001）。,

32、產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌感染患者的結(jié)局 按治療方案組分類,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，納入34項(xiàng)研究的298例患者進(jìn)行分析。主要目的是了解不同治療方案對(duì)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌感染的臨床療效,5/14,雙碳青霉烯類方案有效抑制產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生長(zhǎng),體外恒化器條件下KPC354菌株在24 h內(nèi)細(xì)菌密度變化(多利培南MIC，4mg/mL),對(duì)照組,厄他培南單藥,多利培南單藥,多利培南聯(lián)合厄他培南,時(shí)間(h),給藥方案,D 2g q8h,D 2g q8h+ E 1g q24h,D 2g q8h+ E 2g q24h,D：多利培南；E：厄他培南,24小時(shí)內(nèi)Log CFU/mL變化,多利培南單藥或聯(lián)合厄他培南的不同給藥方案在鼠大腿感染模型對(duì)KPC354的治療效果比較,P 0.008,P 0.006,Bulik CC, et al. Antimicrob Agents Che