5月份小兒大面積燒傷患者病例護(hù)理查房ppt課件.ppt

1、小兒大面積燒傷護(hù)理檢查室，患者：韓文超羅玲2015.5.28，1，1，提出檢查室內(nèi)容、病例報(bào)告護(hù)理問題，護(hù)理措施小兒生理特征小兒燒傷治療小兒燒傷護(hù)理，2，病情介紹，患兒于2015年04月24日16時30分左右，在家無意坐在熱鍋2015年04 為了進(jìn)一步治療，門診診察以“開水燒傷70%，全身多處”接收本科。 入科后，右鎖骨下靜脈置管固定位置通暢，以此進(jìn)行補(bǔ)液抗休克治療、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥等治療，遵醫(yī)囑繼續(xù)心電監(jiān)測，低流量吸氧2L/min，患兒意識清醒，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18時32分3、一般資料，一.床號： 21床二.姓名：韓文超三.性別：男四.年齡： 1歲5個月20日5 .份

2、不同：河北省懷安縣左衛(wèi)鎮(zhèn)雙家村6 .病案號： 47233330會陰擦洗1/日，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)交換藥1/日05.06白蛋白：球蛋白3.0 遵醫(yī)囑給靜脈輸血，當(dāng)天和次日進(jìn)口機(jī)采集凍結(jié)血漿200ml。 測量了2/天的中心靜脈壓力。 05.08患兒8時在全麻下行雙下肢、軀干部切除痂皮，自體皮移植異種皮行頭部、軀干、肢體去皮術(shù)。 術(shù)中靜滴懸浮紅細(xì)胞1u。 患兒全麻后常規(guī)護(hù)理，急查電解質(zhì)，結(jié)果均正常。 05.1005.23急檢電解質(zhì)、白蛋白、總蛋白、腎功能二項(xiàng)、前白蛋白，均正常。 05.25病情加重，給予患兒一級護(hù)理。 6、檢查血常規(guī)WBC 20.1血紅蛋白99g/L白蛋白：球蛋白3.0嗜中性粒細(xì)胞絕對

3、值14.1淋巴細(xì)胞絕對值4.2單核細(xì)胞絕對值1.7 CPR 24.3mg/l凝血酶時間16.6凝血酶活動度55尿素氮1.8肌酐17尿酸40膽堿酯酶191尿常規(guī)：上皮細(xì)胞16.10上皮細(xì)胞(高倍視野)2.90VC1.4、7、8、9，主要治療方法，新住院補(bǔ)液抗休克治療抗感染，清創(chuàng)交換治療手術(shù)治療浸浴療法營養(yǎng)支持， 疼痛與燒傷后機(jī)體失去皮膚保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受到刺激有關(guān)。 體溫過高與創(chuàng)面感染有關(guān)。 組織完整性損傷與創(chuàng)面燒傷致皮膚屏障功能喪失有關(guān)。 感染與創(chuàng)面燒傷致皮膚屏障功能喪失有關(guān)。 營養(yǎng)不良，低于機(jī)體需求量與燒傷應(yīng)激、超高代謝有關(guān)。 軀體移動障礙與燒傷后創(chuàng)面疼痛、腫脹、翻身床有關(guān)8 .潛在并發(fā)癥

4、低血容量性休克、肺炎、水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡、多臟器衰竭。11、護(hù)理措施：休克期護(hù)理，1 .建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液，準(zhǔn)備各靜脈使用。 2 .留置導(dǎo)尿，每30分鐘觀察記錄尿量、尿量15-20ml/h，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。 3 .觀察意識、表情、皮膚顏色及肢端溫度。 4 .嚴(yán)格觀察、監(jiān)測和記錄心率和呼吸。 理想的心率要求在140次/分鐘以下，呼吸要求在30次/分鐘左右。 5 .按照醫(yī)生的指示交替輸入結(jié)晶、膠體和水分，不要在短時間內(nèi)輸入大量相同的液體，特別是水分。 根據(jù)患者的情況隨時調(diào)整液體的質(zhì)量和量。 晶體使用平衡鹽溶液，膠體使用血漿和低分子右旋糖酐，水分經(jīng)常使用5%葡萄糖液。 12、護(hù)理措施

5、：休克期護(hù)理，6 .繼續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。7 .準(zhǔn)確記錄24小時出入量，按受傷時間統(tǒng)計(jì)傷后8小時出入量及12小時、24小時出入量，3個24小時后按一般患者統(tǒng)計(jì)12小時及24小時出入量。 8 .給四肢施加束縛帶固定，保證治療的有效進(jìn)行。 9 .大型遠(yuǎn)紅外燈、室內(nèi)空調(diào)及多源治療儀保溫。 13、護(hù)理措施：創(chuàng)面護(hù)理，早期采用暴露療法，晚期部分創(chuàng)面濕敷，肉芽創(chuàng)面新鮮后植皮。 1、暴露時要充分徹底，創(chuàng)面無法復(fù)蓋，直接暴露于空氣中，在床單上消毒棉墊，及時更換濕紗墊，維持創(chuàng)面干燥。 2 .病情穩(wěn)定后，及時翻身，防止創(chuàng)面長期壓迫加深。 3 .創(chuàng)面應(yīng)復(fù)春散涂抹，保持痂皮，觀察痂下是否積膿，去痂，去膿液，

6、進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。 4 .促進(jìn)創(chuàng)面干燥，用燈和多源治療儀燒制。 5、嚴(yán)格無菌操作，限制室內(nèi)人員流動，嚴(yán)格防止交叉感染。 14，1 .頭皮準(zhǔn)備：大面積燒傷患者以頭皮為供皮區(qū)，皮膚厚，毛囊多，血液循環(huán)豐富，46天即可愈合，可多次切取。 患兒頭部皮膚干凈，術(shù)前一天用溫水清洗頭皮，注意不要剃毛、剃頭皮。 2 .靜脈準(zhǔn)備：患兒面積大，需要有計(jì)劃地使用一條靜脈，術(shù)前使用的深靜脈置管保留的兩條管路在術(shù)中使用。 3 .備血：準(zhǔn)備全血、紅細(xì)胞懸液及血漿。 4、創(chuàng)面準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)師制作植皮區(qū)創(chuàng)面換藥濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮后再行植皮術(shù)。 護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理，15，護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理，1 .術(shù)后軀干四肢包扎紗布，嚴(yán)格觀

7、察呼吸和血氧飽和度，防止紗布包扎過度影響呼吸。 2 .嚴(yán)格觀察心率、呼吸和尿量。 3 .按照醫(yī)生的指示均勻輸入修訂液，維持水電解質(zhì)的平衡。 4 .抬起患肢，觀察肢端有無血運(yùn)和敷料滲出液。 如有異常，向醫(yī)生報(bào)告及時處理。 5 .術(shù)后第二天開始翻身，使供植皮區(qū)長的時間不受壓迫。 16、護(hù)理措施：翻身護(hù)理，1 .翻身床，每3小時翻身一次。 2 .首次翻身俯臥位時間短，約30分鐘，醫(yī)療從業(yè)者全程護(hù)理，應(yīng)密切監(jiān)測心率、呼吸及血氧飽和度。 3 .翻身前用紗布棉墊復(fù)蓋創(chuàng)面，適當(dāng)固定各種管道，防止管道脫落。 4 .翻身后，創(chuàng)面用大型遠(yuǎn)紅外線燈照射，創(chuàng)面保持干燥狀態(tài)。 5 .注意床邊的隔離，每次操作都要戴手套。

8、 17、1 .監(jiān)測體溫QID，體溫達(dá)到38.5以上的報(bào)告醫(yī)師及時處理。 2 .用酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等方法降溫。 3 .高燒寒戰(zhàn)時采血培養(yǎng)檢查。 4、遵醫(yī)囑用藥物降溫，觀察效果。 5 .協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。 6 .遵醫(yī)囑按時使用抗生素。 護(hù)理措施：體溫過高，18，1 .指導(dǎo)家屬正確飼養(yǎng)患兒，少量用餐，防止因吃多嘔吐引起嗆咳、窒息。 2 .建議攝取牛奶、雞蛋、水果等高蛋白、高能量、高維生素食品。 3 .翻身前半部分停止吃飯，在俯臥位不能吃。 4 .進(jìn)食前征得患兒同意，進(jìn)食時不能催促患兒，允許慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適度休息。 5 .準(zhǔn)確記錄每天攝取的食物總量。 6 .按照醫(yī)生的指示給靜脈補(bǔ)充能量

9、。 護(hù)理措施：營養(yǎng)支持，19，1 .患兒健康，哭聲明亮，肢端溫暖。 2 .入院后心率、呼吸減慢，尿量每小時正常。 3 .體溫控制良好，患者無脫水現(xiàn)象。 4 .體重未減輕，植皮術(shù)后，皮片存活，創(chuàng)面愈合。 護(hù)理評價(jià)20、兒童生理特點(diǎn)、皮膚比成人薄，在相同致傷條件下燒傷創(chuàng)面比成人深的全身血容量按體表面積計(jì)算低于成人，同面積燒傷比成人容易發(fā)生低血容量性休克的年齡小，體液總量相對較多，主要是間質(zhì)液的比例高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例、21、21、兒童生理特點(diǎn)、兒童皮膚不優(yōu)性失水量大，因此兒童需補(bǔ)充的水分多。、22、22，小兒生理特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮質(zhì)興奮和抑制易擴(kuò)散，皮質(zhì)下中樞興奮多，易發(fā)生嘔吐、

10、痙攣。 體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，高燒頭大，下肢短，隨著年齡增長，其比例逐漸接近成人，其體表面積采用改良九分法：頭頸部面積=9% (12 -年齡) %雙下肢面積=46%-(12 -年齡) ，23、23，小兒燒傷流行病學(xué)特征為1歲左右熱水熱與生活條件成反比，與家長教育程度成反比，治療分析各種燒傷患者，其中小兒燒傷占27.96%，以頭部和四肢為主，其致傷原因以熱水為主，小兒燒傷占88.3%。 掌握清創(chuàng)時機(jī)(深度、分泌物多少)預(yù)防感染：早期應(yīng)用敏感抗生素，正確處理創(chuàng)面，確保呼吸道暢通：有效吸氧預(yù)防并發(fā)癥：消化功能障礙、拉肚子、藥物應(yīng)用、25、小兒燒傷治療、急救處理：沖脫-。 注意糾正酸堿不平衡的適當(dāng)鎮(zhèn)靜止

11、痛保溫和降溫，26、小兒燒傷護(hù)理、傷情評價(jià)、病情觀察、重點(diǎn)補(bǔ)液護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、27、傷情評價(jià)、面積評價(jià)：面部頸部(%)=9 (12-年齡)雙上肢(%)=29軀干(%) (2)合并嚴(yán)重創(chuàng)傷者或化學(xué)藥物中毒其他項(xiàng)目：年齡、體重、部位、受傷時間、診察時間、精神狀況、尿量、創(chuàng)面狀況、有無飲食、28、癥狀觀察要點(diǎn)、觀察指標(biāo)：尿量、精神狀態(tài)、膚色、生命體征、毛細(xì)血管充盈度，注入同一液體，注意不要過早引起肺水腫留出膠體(早期蛋白)、結(jié)晶、水分的間隔，實(shí)行頭部燒傷比其他部位同等面積的補(bǔ)液量多的輸液巡檢制度，關(guān)注患兒腹部體征預(yù)防電解質(zhì)紊亂的2歲以下前24小時：面積(TBSA )體重(Kg)2 100-150ml

12、/(Kg.d ) 結(jié)晶膠體比例1:1歲以上前24小時：面積(TBSA )體重(kg )，31，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量臨床指標(biāo)，尿量1-1.5ml/kg/h意識清楚，安靜，無焦躁心率，心率140次/分以下足背動脈搏動好，外周靜脈和毛細(xì)血管尿比重=1.010-1.015。 血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿必須適當(dāng)增加補(bǔ)液量使尿堿化。 意識不安、口渴血容量不足，腦組織缺氧心率嬰幼兒140次/分，37歲心率130次/分血壓嬰幼兒血壓與4歲兒童相等，4歲以后收縮壓=年齡2 80 mmHg，擴(kuò)張壓為其2/3，下肢血壓比上肢血壓高3040 mmHg血壓=12.0/8.0 kpp 中心靜脈壓能更準(zhǔn)確地反映血容量，低于612 mmH

13、20提示血容量不足。、33、33、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理、特殊部位護(hù)理：頭部：保持氣道通暢五官的護(hù)理枕部正中后半睡，創(chuàng)面護(hù)理會陰部：防止壓迫：大字臥位，充分暴露創(chuàng)面防止粘連：紗布隔臀溝、腹股溝，隔陰莖安全舒適：防止使用支架創(chuàng)面壓迫嚴(yán)格無菌操作抬起患肢，功能位置深處放置肢體燒傷，嚴(yán)格觀察外周血運(yùn)輸觀察敷料繃帶和滲出情況，持續(xù)高燒：創(chuàng)面暴露，補(bǔ)液后應(yīng)用退燒藥，控制激素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)保溫、疼痛護(hù)理安全防護(hù)、事故防護(hù)、36、營養(yǎng)護(hù)理、宣教。 家長配合保護(hù)獲取胃腸功能：早期喂養(yǎng)家長合理喂養(yǎng)：胃口和胃腸功能配合注意靜脈營養(yǎng)與胃腸營養(yǎng)配合37，營養(yǎng)支持，1，必要性： (1)燒傷后輸入量減少：消化系統(tǒng)未發(fā)育成熟，燒傷后腹脹，拉肚子燒傷后食欲減退，營養(yǎng)攝取減少；(2)需求量增加：創(chuàng)面滲出、感染， (3)營養(yǎng)不良導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕加重、感染加重、危及生命、38、38耐受濃度周圍靜脈12.5%、中心靜脈25-35%脂肪乳：是另一種主要的非蛋白能源。 提供必需脂肪酸，可以提供更多的熱量。 最好選擇中長鏈。 氮源：即氨基酸。 初次使用量