非酒精性脂肪性肝病

1、非酒精性脂肪性肝病,TONGJI MEDICAL COLLEGE of HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE (2)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病; (3)肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得, NAFLD 工作定義為: (1)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋 ;和(或) (2)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后,異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的

2、診斷 。,非酒精性單純性脂肪肝NAFL（2006）,凡具備下列第1、2項和第3項或第4項中任何一項 者即可診斷。 1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項。 2.肝生物化學(xué)檢查基本正常。 3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。,非酒精性脂肪性肝炎NASH （2006）,凡具備下列第13項或第1項和第4項者即可診斷。 1具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項。 2存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上。 3影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。,NASH相關(guān)肝硬化（2006）,凡具備下列第1、2項和第3項或第4項中任何一項者即

3、可 診斷。 1具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項。 2有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史。 3影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。,影像學(xué)診斷,B超診斷,1肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。 2肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 3肝臟輕至中度腫大邊緣角圓鈍。 4彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示但肝內(nèi)血管走向正常。 5肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。 具備上述第l項及第24項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第24項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及第24項中兩項和第5項者

4、為重度脂肪肝。,CT診斷,彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低。 肝脾CT比值10但大于07者為輕度； 肝脾CT比值07但大于05者為中度； 肝脾CT比值05者為重度。,彌漫性脂肪肝,局灶性脂肪肝,代謝綜合征的診斷,推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn),符合以下5項條件中3 項者診斷為代謝綜合征: (1)肥胖癥:腰圍 90 cm (男性) , 80 cm (女性) ,和(或) BM I 25 kg/m2。 (2)甘油三酯( TG)增高:血清TG1.7mmol/L,或已診斷為高TG血癥。 (3)高密度脂蛋白膽固醇( HDL2C)降低

5、: HDL2C 1.03 mmol/L (男性) , 1.29 mmol/L (女性) 。 (4)血壓增高:動脈血壓130 /85 mm Hg或已診斷為高血壓病。 (5)空腹血糖(FPG)增高: FPG5.6 mmol/L或已診斷為2型糖尿病,代謝危險因素,內(nèi)臟性肥胖 2型糖尿病 血脂紊亂 高血壓病 代謝綜合征 以及近期體重增加或急劇下降,診斷NAFLD一些問題,在將影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前,需除外酒精性肝病(ALD) 、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝病。 除外藥物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等) 、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥

6、性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜臺征、脂蛋白缺乏血癥以及一些與IR相關(guān)的綜合征(脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征)等可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況。,對于無過量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV 感染患者, 并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。,診斷NAFLD一些問題,對于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的HBsAg陽性患者,若其血清HBV DNA 載量低于104 拷貝/ml且存在代謝危險因素,則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由NAFLD所致。,診斷NAFLD一些問題,每周飲用乙醇介于少量(男性 280 g/周,女性 140 g/周)之間的患者,其血清酶學(xué)異常和脂肪肝的原因通常難以確定,處理這類患者時需考慮酒

7、精濫用和代謝因素并存的可能。同樣,對于代謝綜合征合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染和(或)酒精濫用者,需警惕病毒性肝炎與脂肪性肝病以及ALD與NAFLD并存的可能。,診斷NAFLD一些問題,NAFLD病理特征,為肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變,伴或不伴有肝細胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤以及竇周纖維化。,1型 僅脂肪變性 2型 脂肪變性+炎癥 3型 脂肪變性+氣球樣變性 4型 脂肪變性+纖維化 和/或 Mallory小體 3型和4型可診斷為NASH,Matteoni CA,et al,Gastroenterology,1999,116:1413-1419,NAFLD組織學(xué)分型,肝臟脂

8、肪變性+氣球樣變性+ Mallory小體,低倍鏡,高倍鏡,脂肪變性 + 纖維化,低倍鏡,高倍鏡,非酒精性脂肪性肝病的防治,割肝救子的暴走媽媽陳玉蓉：母愛齊天,這是一場命運的馬拉松。她忍住饑餓和疲倦，不敢停住腳步。上蒼用疾病考驗人類的親情，她就舍出血肉，付出艱辛，守住信心。她是母親，她一定要贏，她的腳步為人們丈量出一份偉大的親情。,治療對策,鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于NAFL階段，治療NAFLD的首要目標(biāo)為改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長存活時間； 次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功

9、能失代償，NASH患者則需阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生 。,NAFLD的首要目標(biāo)為改善IR,而改善IR的基本治療就是減肥！ 有研究顯示多數(shù)NAFLD患者只要有一定程度的體重下降往往就伴有肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)改善。因此，減肥是防治體重過重和肥胖性脂肪肝必不可少的手段。,減肥目標(biāo)半年5-10%,飲食治療 運動治療 醫(yī)療干預(yù),飲食治療,建議限制熱卡飲食25kcal/kg，或肥胖成人每日熱量攝入需減少5001000千卡； 改變飲食組分,建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量； 增加多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝取而改善胰島

10、素抵抗和肝脂肪變性。,運動治療,中等量有氧運動,每周4次以上,累計鍛煉時間至少150分鐘 。通常需要有一定程度的體質(zhì)量下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù) 。 研究顯示中高等強度的有氧運動(30min次，35次周)對減少肥胖的并發(fā)癥最為理想，有助于促進NAFLD患者血清ALT恢復(fù)正常。,醫(yī)療干預(yù),基礎(chǔ)治療6個月體重下降27kgm2合并血脂、血糖、血壓等兩項以上指標(biāo)異常者，考慮加用西布曲明（5-羥色胺重吸收拮抗劑，抑制食欲）或奧利司他（脂肪酶抑制劑，減少食物中脂肪吸收）等減肥藥物；對于BMI40kgm2或BMI35kgm2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮手術(shù)治療。

11、,藥物治療,胰島素增敏劑 降血脂藥物 針對肝病的輔助藥物,胰島素增敏劑最有前景,二甲雙胍：二甲雙胍可以增強外周組織對胰島素的敏感性，調(diào)節(jié)糖代謝，減輕體重，抑制TNF-表達，減少肝臟脂肪組織蓄積及ATP消耗。 噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類（TZD）藥物是一種新型的胰島素增敏劑，代表藥物有吡格列酮、曲格列酮和羅格列酮，可通過激活脂肪組織過氧化物酶增殖體激活受體 PPAR減少游離脂肪酸的形成，提高組織的胰島素敏感性，從而減少肝臟的脂肪浸潤；TZD還可參與脂肪代謝、調(diào)節(jié)脂肪激素和脂肪因子在肝臟中的表達。,降血脂藥物,貝特類主要用于以甘油三酯升高為主的高血脂癥，同時可升高高密度脂蛋白； 他汀類是HMG

12、-CoA還原酶抑制劑，降低血漿總膽固醇和低密度脂蛋白效果好； 血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和/或應(yīng)用減肥降糖藥物36個月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并兩個以上危險因素者，可以考慮加用貝特類、他汀類降血脂藥物，然而目前缺乏長期應(yīng)用該類藥物可以改善NAFLD的證據(jù)。,肝保護劑,NAFID 伴肝功能異常(例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限) 、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療36個月仍無效，以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經(jīng)過者?？刹捎冕槍Ω尾〉乃幬镙o助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素、還原型谷胱甘肽以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥

13、物但不宜同時應(yīng)用多種藥物。,治療中的注意事項,減少附加打擊以免加重肝臟損害： NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體質(zhì)量急劇下降，體重每周減少不超過1.6kg。 禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細菌過度生長，避免接觸肝毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品嚴(yán)禁過量飲酒。,保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化,保肝抗炎藥物在NAFLD 防治中的作用和地位至今仍有爭論,目前并無足夠證據(jù)推薦NAFLD /NASH患者常規(guī)使用這類藥物。在基礎(chǔ)治療的前提下,保肝抗炎藥物作為輔助治療用于以下情況 : (1)肝組織學(xué)確診的NASH患者; (2)臨床特征、實驗室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和(或)進展性肝纖維化者,例如合并血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患