護(hù)理科研項目及科技成果申報 課件

1、早期發(fā)現(xiàn)識別患者危險,病例1,患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌”入院行手術(shù)治療。 既往體健，無心肺疾患史。 手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。 術(shù)后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門后突然倒地，意識喪失，呼吸及心跳驟停。,病例2,患者李XX，男性，79歲，51Kg， “胃癌根治術(shù)”后3年復(fù)發(fā)入我院化療。 高血壓病20余年，間斷服藥控制于140-160/90-100mmHg 入院第二天中午，患者出現(xiàn)胸痛，可忍受。下午5時，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護(hù)：HR 162 次/ 分 Bp 75/37mmHg SPO2 79%(鼻導(dǎo)管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言語

2、回答。,危險的定義,危險是機(jī)體所處的一種狀態(tài)或表現(xiàn) 有可能對機(jī)體產(chǎn)生損害，甚至導(dǎo)致死亡 有低危、中危和高危程度之分 具有相互可轉(zhuǎn)化性 高?；颊咧匕Y患者,早期發(fā)現(xiàn)重要性,贏得時間 明確診斷 早期干預(yù) 減少隱患,早期識別困難性,年輕患者，耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。 免疫抑制患者，應(yīng)激反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。 合并癥多，容易遺漏。 特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常、大面積肺栓塞等，之前難以預(yù)測。,傳統(tǒng)診治模式,采集完整病史 詳細(xì)體格檢查 必要輔助檢查 明確診斷 導(dǎo)向治療,重癥患者診治模式,判斷危及生命的異常，立即處理 明確重點，分清主次 采集病史與查體同時進(jìn)行 發(fā)現(xiàn)、識別潛在的問題或病因 評價代償能力,

3、識別重癥患者,致死性因素 伴隨癥狀 干預(yù)措施 評價體系,初始評價,癥狀體征,意識狀態(tài) 呼吸及循環(huán) 尿量 瞳孔及結(jié)膜 腹部情況 中樞神經(jīng) 肢體活動 皮膚情況,病史,第一步：抓主要特點 主要癥狀。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等。 重點放在判斷緊急問題和重要臟器儲備功能 第二步：完善病史 既往史，過敏史，家族史，住院史， 各系統(tǒng)回顧,查體（ABC理論）,（一）、Airway 病因： 創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐，異 物，感染，炎癥，中樞異常，等 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動， 三凹征，神志改變。 聽： 異常呼吸音，或完全聽不到。 感覺：氣流減少或沒有。,Breathing 中樞驅(qū)動

4、力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或障礙。 呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。 肺部疾?。簹庑?，血胸，哮喘，肺水腫，肺栓塞， 肺炎，ARDS, COPD等。 看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動， 三凹征，神志改變。 聽： 異常呼吸音，或聽不到。 感覺：胸廓活動度和對稱性，氣管位置。,呼吸急促是重癥患者早期最重要的獨立預(yù)測指標(biāo),Circulation 原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜病變， 心包填塞等。 繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質(zhì)紊亂等 看：外周循環(huán)灌注指標(biāo)如溫度、顏色、彈性等，尿量 神志改變等。 聽：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。 覺：心尖搏動，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等

5、。,動態(tài)監(jiān)測的重要性,早期發(fā)現(xiàn)高危因素 評估疾病嚴(yán)重程度 連續(xù)評價器官功能狀態(tài) 指導(dǎo)診斷與鑒別診斷 實現(xiàn)目標(biāo)性治療 評價加強治療的效果,詳細(xì)的記錄,第一步：記錄基礎(chǔ)生命體征 血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和意識狀態(tài)等。 第二步：完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，記錄進(jìn)一步的檢查指標(biāo) 氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能狀態(tài)等。,化驗檢查,常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！ 檢查主要的生理問題： 血常規(guī)，生化，血氣，電解質(zhì)，血糖，血乳酸，混合靜脈血氧飽和度等。 完善檢查： 胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培養(yǎng)等,危重癥評分系統(tǒng),為臨床醫(yī)生提供量化、公平的指標(biāo) 評價疾病嚴(yán)重程度 評價治療的有效性 質(zhì)

6、量控制 合理配置資源,改良早期危險評分 MEWS,Glasgow昏迷評分（GCS）,CRAM評分（外科創(chuàng)傷評分）,循環(huán) 正常毛細(xì)血管充盈時間 且 BP100mmHg 2 毛細(xì)血管充盈延遲 或 85BP100mmHg 1 毛細(xì)血管不充盈 或 BP85mmHg 0 呼吸 正常 2 異常 1 無呼吸 0 腹（胸）部 腹部和胸部無觸痛 2 腹部或胸部有觸痛 1 板狀腹或連枷胸 0,運動 正常 2 僅對疼痛刺激有反應(yīng)（非去皮層狀態(tài)） 1 無反應(yīng) （去皮層狀態(tài)） 0 語言 正常 2 含糊 1 無語意 0 評分 8提示嚴(yán)重創(chuàng)傷； 9提示輕微創(chuàng)傷,其他評分系統(tǒng),急性生理與慢性健康評分（APACHE） 治療干預(yù)

7、評價系統(tǒng)（TISS） 多臟器功能障礙評分（MODS） 感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA） 器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)（LODS）,重癥醫(yī)學(xué),重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。 重癥加強治療病房（ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)。,研究特點,器官與器官之間 器官與組織之間 組織與組織之間,研究內(nèi)容（一）,心肺腦復(fù)蘇 多器官功能障礙綜合癥 血流動力學(xué)與氧輸送 各種休克與循環(huán)功能支持 急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持 重癥病人的心律失常,研究內(nèi)容（二）,腎功能衰竭與血液凈化治療 人工肝支持 重癥

8、感染 重癥病人的營養(yǎng)支持 出血與凝血障礙 重癥病人的評分與預(yù)后,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說,第一次打擊 - 發(fā)病6小時內(nèi) 機(jī)體出現(xiàn)SIRS， 微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管滲漏 調(diào)節(jié)機(jī)制喪失 液體治療反應(yīng)性好，應(yīng)充分復(fù)蘇,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說,第二次打擊 - 發(fā)病48 72小時 機(jī)體出現(xiàn)MODS表現(xiàn) 液體治療應(yīng)限制，達(dá)到出入平衡,Company Logo,休克的“三次打擊”學(xué)說,第三次打擊 - 發(fā)病72小時后 機(jī)體出現(xiàn)總體通透性增加綜合征（GIPS） 液體治療為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，目標(biāo)為液體負(fù)平衡,CVP,Does Central Venous Pr

9、essure Predict Fluid Responsiveness? Chest 2008,CVP or CVP和血容量并沒有明顯的關(guān)系,CVP,Company Logo,能夠反映右房壓，不能精確代表右心室舒張末期的壓力 早期感染CVP同臨床相關(guān)，但只是有限的相關(guān) CVP應(yīng)當(dāng)同其他指標(biāo)相結(jié)合來判斷液體管理,CVP,Company Logo,血乳酸（Lac）,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock CCM 2004,Company Logo,血乳酸（Lac）,發(fā)生率 16.6% 49.5% 5.4% 死亡率 46.1% 36.7% 30%,Company Logo,持續(xù)高乳酸同死亡率增加有關(guān) 升高的乳酸值不僅僅與器官持續(xù)低灌注有關(guān) 是早期目標(biāo)治療方向之一,血乳酸（Lac）,小 結(jié),早期識別是防止病情惡化的重點。 呼吸急促是重癥早期最重要的獨立預(yù)測指標(biāo)。 穩(wěn)定生命體征的行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前進(jìn)行。 詳細(xì)的病史掌握非常重要。 邊治療邊監(jiān)測，要動態(tài)、及時調(diào)整治療計劃。 危重癥評分可