壓瘡護(hù)理指引

1、壓瘡護(hù)理指引：壓瘡又稱壓力性損傷，是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營(yíng)養(yǎng)不良；運(yùn)動(dòng)障礙；體位受限；手術(shù)時(shí)間；高齡；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管等。：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等。：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、內(nèi)外踝處、髖骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗

2、隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。：可疑深部組織損傷： 皮膚呈持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色；皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，完整或破損的皮膚出現(xiàn)顏色改變?nèi)缟罴t色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明

3、這是全皮層的壓瘡（不可分期、III期或IV期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。I 期壓瘡： 指壓不變白紅斑，皮膚完整；此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的顏色表現(xiàn)。II期壓瘡： 部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，脂肪及深部組織未暴露，無(wú)腐肉。可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)

4、分。III期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不大明確。可能有潛行和竇道。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓瘡。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒(méi)有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。IV期壓瘡： 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露，局部傷口床可見(jiàn)腐肉脫落或焦痂。通常有上皮內(nèi)卷，潛行和竇道。 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓

5、瘡。 不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或灰色）。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3 期或4 期壓瘡。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分感知機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力1.完全受限對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2.大部分受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3.輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不

6、適所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙4.沒(méi)有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1. 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2. 經(jīng)常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。3. 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4. 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒?dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1. 臥床不起限制在床上。2. 局限于輪椅活動(dòng)行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3. 可偶爾步行白天在幫助或無(wú)

7、需幫助情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4. 經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2h行走一次。移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1. 完全受限沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2. 嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3. 輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4. 不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式1. 重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘?/p>

8、禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天。2. 營(yíng)養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3. 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4. 營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。摩擦力和剪切力 1. 有此問(wèn)題移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重

9、新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。 2.有潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。 3.無(wú)明顯問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上保持良好的位置。Braden Scale總分23分，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；9分為極高危。壓瘡分期 解剖圖例圖 例局 部 處 理 可疑深部組織損傷（1）謹(jǐn)慎處理，全程減壓；（2）充分與患者家屬溝通；嚴(yán)禁快速?gòu)?qiáng)烈的清創(chuàng)；（3）創(chuàng)面干：繼續(xù)觀察、減少壓力，改善微

10、循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)（4）創(chuàng)面破潰：清創(chuàng)及換藥：局部創(chuàng)面按外科換藥處理，水皰大于1cm，剪開(kāi)皰皮充分引流，（滲液少）使用潰瘍貼覆蓋傷口；（滲液多）使用藻酸鹽或泡沫敷料等吸收性較強(qiáng)的敷料。（5）密切觀察。I期（1）全程減壓；（2）給予賽膚潤(rùn)涂抹（4-6次/天）/透明貼/泡沫敷料保護(hù)（3）如皮膚彈性良好，可選擇水膠體敷料保護(hù)。更換間隔：7-10天或自然脫落II期（1）全程減壓；（2）創(chuàng)面滲液少：清洗后貼水膠敷料。創(chuàng)面滲液多：清洗后藻酸鹽敷料+水膠敷料或直接貼泡沫敷料吸收滲液。更換間隔：3-5天，敷料滲透，隨時(shí)更換。水泡處理：（1）小水泡：注意保護(hù)，直接水膠體外貼；（2）大水泡：無(wú)菌抽出泡液，早期保留泡皮

11、，再用水膠體外貼。III期（1）全程減壓； （2）壓瘡?？谱o(hù)理會(huì)診、干預(yù)：黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或水凝膠自溶性清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽或脂質(zhì)水膠體），外用高吸收性敷料等； 更換間隔：1-2天黃色期：機(jī)械清創(chuàng)或水凝膠自溶性清創(chuàng)，藻酸鹽敷料+泡沫敷料或水膠體或紗布 均可； 更換間隔：2-3天紅色期：水膠體膏劑+泡沫敷料外敷，或直接外貼水膠體。 更換間隔：3-5天竇道（潛行）：1）滲液多時(shí)選藻酸鹽填充條+紗布（竇道過(guò)深不建議使用藻酸鹽，可使用紗條）；2）滲液少時(shí)可用水膠體膏劑+泡沫敷料外敷；3）可選擇簡(jiǎn)易負(fù)壓持續(xù)引流控制滲液，促進(jìn)愈合（3）手術(shù)治療（外科清創(chuàng)），轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理。IV期不可分期清創(chuàng)、控

12、制感染是基本原則；清創(chuàng)前要考慮患者全身狀況，并需要家屬知情同意；（1）全程減壓；（2）痂皮較薄：水膠體敷料自熔性清創(chuàng)；（3）足跟處穩(wěn)定的干痂保留，局部減壓觀察；（4）清創(chuàng)換藥；（5）手術(shù)治療（外科清創(chuàng)），轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理。綜合處理1、 經(jīng)常評(píng)估患者，向家屬做宣教，使其主動(dòng)參與護(hù)理；2、 減壓護(hù)理：（1）氣墊床、水墊、棉墊、軟枕、翻身墊；（2）定時(shí)翻身，間歇解除局部壓力是護(hù)理關(guān)鍵。掌握翻身技巧，勿拖、拉、拽等。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。何時(shí)需要更換治療方案？1、傷口在2-4周內(nèi)無(wú)明顯改善跡象；2、傷口出現(xiàn)感染跡象；3、治療方案執(zhí)行有困難。局部處理注意事項(xiàng)1、 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；2、 清洗液可

13、選用生理鹽水渦流式?jīng)_洗，不提倡過(guò)多使用消毒液（感染傷口除外）；3、 如懷疑傷口感染，不要使用密閉性濕性愈合敷料；4、 III、IV期壓瘡要請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診后再做處理，經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通傷口情況。5、 當(dāng)水膠體開(kāi)始吸收傷口滲液時(shí), 覆蓋處的水膠吸收滲液后膨脹變色, 傷口發(fā)白,屬于正常現(xiàn)象, 可繼續(xù)使用。壓瘡的預(yù)防1、根據(jù)病情使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估病人。2、對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床的患者，定期變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3、側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30側(cè)臥位。4、除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭30體位、半坐臥位和90側(cè)臥位。5、保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔、無(wú)皺褶。

14、6、大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。7、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。8、病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。9、每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況?；颊咂つw壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度文件類別：Y-HL-1 簽發(fā)：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)版次：第三版 日期：2013年5月一、患者皮膚情況評(píng)估1根據(jù)患者入院護(hù)理評(píng)估單對(duì)新入院患者進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估。2轉(zhuǎn)入患者、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)（特殊情況例外）的患者，由病房護(hù)士評(píng)估患者皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚有壓瘡者，雙方護(hù)士共同確認(rèn)患者皮膚情況，并在護(hù)理記錄單上記錄，雙方護(hù)士簽名。3壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的患

15、者，一般每2小時(shí)觀察皮膚狀況一次，必要時(shí)每小時(shí)一次。如患者病情特殊不允許翻身或拒絕翻身查看皮膚情況者，護(hù)士應(yīng)記錄原因并讓患者家屬簽名。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與再評(píng)估1首次評(píng)估: 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者（不論在住院哪個(gè)期間出現(xiàn)的），經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)按要求填寫(xiě)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”。2再次評(píng)估：Braden評(píng)分9分，每天評(píng)估一次，如具備申報(bào)難免壓瘡的基本條件之一，可申報(bào)難免壓瘡；Braden評(píng)分10-12分，每3天評(píng)估1次；Braden評(píng)分13-18分，每周評(píng)估1次，患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。三、壓瘡的預(yù)防 “Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”評(píng)分18分者，應(yīng)提起預(yù)警、制訂針對(duì)性預(yù)防措施，如定時(shí)翻

16、身、氣墊減壓與家屬溝通等并實(shí)施。四、壓瘡的干預(yù)1對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無(wú)感染等，分析導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴(kuò)大。對(duì)壓瘡干預(yù)存在困難者，及時(shí)請(qǐng)傷口小組會(huì)診，III期及以上壓瘡由傷口小組組長(zhǎng)會(huì)診、指導(dǎo)。2在護(hù)理過(guò)程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。3與患者/家屬溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。五、壓瘡的報(bào)告1. 口頭報(bào)告：發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，科室應(yīng)在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)和傷口小組，周末報(bào)告時(shí)間順延，節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告。2. 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)： （1）按照石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（2013年修訂）規(guī)定的報(bào)告流程執(zhí)行。 （2）患者出院（死亡），再登錄院內(nèi)網(wǎng)“醫(yī)療安全（不良）事件”信息報(bào)告系統(tǒng)界面，打開(kāi)“患者壓瘡報(bào)告表”頁(yè)面進(jìn)行填報(bào)。六、記錄對(duì)壓瘡的預(yù)防、觀察與處理措施，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄并簽名?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，將“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。七、分析1科室每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行討論、分析，提出進(jìn)一步的