（優(yōu)質(zhì)課件）老年肺炎特點(diǎn)

1、老年肺炎診治,1,老年肺炎一般指70歲或以上年齡罹患的肺炎 隨著人口老年化、壽命延長(zhǎng)、社會(huì)條件改善（養(yǎng)老院和醫(yī)療保健等機(jī)構(gòu)）及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步（介入治療、器官移植等）等老年肺炎的發(fā)生率逐步升高，老年肺炎幾乎成為各科醫(yī)生都必須面對(duì)的問(wèn)題 在高齡“自然”、“老”死的患者60%以上死于未發(fā)現(xiàn)的肺炎 漏診誤診率高，若不及時(shí)合理治療預(yù)后差：病死率：2030%,2,與發(fā)生肺炎相關(guān)的老年生理特點(diǎn),支氣管肺廓清能力減退 通氣量下降 纖毛運(yùn)動(dòng)減弱（特別是吸煙者） 咳嗽反射減弱或困難（合并帕金森時(shí)） 肺泡萎陷（所謂肺泡開(kāi)閉音） 呼吸系統(tǒng)免疫功能下降 氣道分泌型抗體減少 吞噬細(xì)胞吞噬能力下降 肺，心，肝，腎，腦等重要臟

2、器功能儲(chǔ)備下降,3,吞咽障礙（球麻痹等） 誤吸（食物，上呼吸道分泌物） 食道下段及噴門(mén)平滑肌松弛 胃食道返流 長(zhǎng)期臥床 肺底后部產(chǎn)生墜積 左心功能減退 肺淤血,4,老年肺炎危險(xiǎn)因素,年齡 吸煙 酗酒 長(zhǎng)期臥床（骨折、癡呆、腦血管疾病后遺癥等） 任一手術(shù)，特別是胸部手術(shù)，需較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的手術(shù) 糖尿病 腫瘤,5,透析（反復(fù)進(jìn)出醫(yī)院） COPD 帕金森 腦血管病后遺球麻痹 食道癌及相關(guān)治療 左心衰肺淤血 反復(fù)使用抗生素 其它免疫抑制狀態(tài),6,臨 床 特 點(diǎn),不具有典型肺炎臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、發(fā)燒僅見(jiàn)于40%左右老年肺炎 呼吸困難常見(jiàn)（缺氧、心功能不全、肺動(dòng)脈栓塞、胸腔積液） 心動(dòng)過(guò)速，心律失常 血

3、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓，早期休克 消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，嘔吐及腹脹腹瀉（軍團(tuán)菌最常見(jiàn)）等 神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡，嗜睡，昏迷，譫妄等,7,腸梗阻（麻痹性-中毒，低鉀） 大多為多部位或雙側(cè)肺炎，進(jìn)展快 迅速發(fā)生呼吸衰竭及序貫發(fā)生MODS-MOF 常發(fā)生電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂 低蛋白血癥 常發(fā)生胸腔積液 WBC常不升高，升高者30%，可見(jiàn)WBC減少，PBC減少 CRP,PCT可升高,8,病原學(xué)特點(diǎn),眾所周知CAP 肺炎鏈球菌 支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 其他,9,老年CAP 支原體，衣原體10% 軍團(tuán)菌，肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌，葡萄球菌常見(jiàn) 耐藥菌常見(jiàn) 真菌可見(jiàn),10,HAP：入院時(shí)

4、不存在，也非感染潛伏期，在入院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎，包括： 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP，如：血透，體檢中心） 老年護(hù)理院（康復(fù)院）相關(guān)肺炎等 早發(fā)性HAP：入院4天內(nèi)發(fā)生，多為敏感菌感染 遲發(fā)性HAP：入院4天后發(fā)生，多為耐藥菌,11,HAP常見(jiàn)病原體 非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌，嗜麥芽單胞菌） MASA 真菌 其他病原體,12,老年肺炎病原學(xué)特點(diǎn)： 老年CAP： 不能按CAP常見(jiàn)病原體看待，更要考慮到桿菌和軍團(tuán)菌 老年HAP： MASA，非發(fā)酵菌更為常見(jiàn)， 真菌，甚至肺孢子菌 常常發(fā)生混合感染,13,No.3,協(xié)和12年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷。 北京協(xié)和醫(yī)

5、院 徐英春 2006,銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌在院內(nèi)革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3、6位,No.1,NO.6,14,診斷和鑒別,提高對(duì)醫(yī)生老年肺炎的警惕，涉及各科醫(yī)生。特別是不典型臨床表現(xiàn)的肺炎 及時(shí)做影像學(xué)檢查非常必要（最好CT） 除血象外其他炎癥指標(biāo)檢測(cè)（CRP,PCT等） 及時(shí)對(duì)病情做出評(píng)估（血?dú)?，心臟超聲，肝、腎功能，電解質(zhì)，D-二聚體等）,15,老年患者合并疾病多且臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷非常重要 心源性肺水腫 肺動(dòng)脈栓塞 腫瘤（阻塞性肺炎） 肺結(jié)核 血管炎 其他肺部陰影,16,老年肺炎抗感染策略,早期及時(shí)，老年肺炎確診或不能排除時(shí)即應(yīng)予抗感染治療 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)流行、耐藥情況

6、 盡可能廣譜覆蓋可能病原體，二次選擇抗生素的機(jī)會(huì)少 聯(lián)合，增大抗菌譜，覆蓋耐藥菌 根據(jù)PD/PK 藥物安全，（肝、腎雙通道代謝首選），根據(jù)年齡，肝、腎功能狀態(tài)（肌酐清除率）等調(diào)整劑量或給藥間隔時(shí)間 藥物相互作用（利福平+伏立康唑，阿奇霉素+氨茶堿）,17,老年CAP： 莫西沙星+阿莫西林/克拉維酸鉀（哌拉西林/他唑巴坦） 覆蓋肺炎鏈球菌，非典型致病菌（特別是軍團(tuán)菌），敏感桿菌及產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶 耐藥肺炎鏈球菌或MASA：替考拉寧、利奈唑胺或萬(wàn)古霉素,18,老年HAP： 替考拉寧+美羅培南（亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦） MASA： 萬(wàn)古霉素，利奈唑胺，替考拉寧 銅綠假單胞菌 頭孢

7、他啶（敏感菌）哌拉西林/他唑巴坦，美羅培南,19,不動(dòng)桿菌 頭孢哌酮/舒巴坦（23g，q6hq8h），亞胺培南，替加環(huán)素。XDR或PDR：頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素 嗜麥芽單胞菌 左氧氟沙星，莫西沙星，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，替加環(huán)素 XDR/PDR：SMZco+米諾環(huán)素,20,患者管理及綜合治療,生命體征監(jiān)護(hù) 頻繁監(jiān)測(cè)心、肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治?影像學(xué)復(fù)查：35天，必要時(shí)每天復(fù)查 反復(fù)痰病原學(xué)檢查,21,及時(shí)呼吸支持：無(wú)創(chuàng)，有創(chuàng)糾正低氧狀態(tài) 糾正低血壓狀態(tài)及休克 維持能量、水、電解質(zhì)、維生素、酸堿平衡 保護(hù)重要臟器功能：心、肝、腎等 糾正低蛋白血癥 肺泡表面活性物質(zhì)保護(hù)與

8、祛痰（氨溴索，較大劑量） 質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化道出血 吞咽障礙或食道疾?。罕秋?22,合并癥治療：糖尿病、肺動(dòng)脈栓塞、高血壓、心臟病等 腎功能損害，CRRT 胸腔積液處理：滲出液、呼吸困難引流；漏出液無(wú)呼吸困難，無(wú)需處理 腹脹（影響呼吸），糾正電解質(zhì)紊亂，通便，肛管排氣,23,小 結(jié),老年肺炎，特別是高齡患者，各科醫(yī)生幾乎都面臨的問(wèn)題，病情變化快，常出現(xiàn)MODS，預(yù)后差，即使積極治療病死率仍較高 臨床表現(xiàn)不典型，常出現(xiàn)非呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，必須提高警惕，特別是非呼吸科醫(yī)生，及時(shí)影像學(xué)檢查（CT）非常重要 針對(duì)老年肺炎病原學(xué)特點(diǎn)合理使用抗生素，早期、聯(lián)合、廣覆蓋（包括耐藥菌）、調(diào)整劑量給藥頻次和間隔時(shí)間,24,根