腸道壁增厚CT表現(xiàn)課件

1、腸道壁增厚CT表現(xiàn),By Richard Gore and Robin Smithuis,發(fā)表日期 May 21, 2014 Richad Gore撰文 Robin Smithuis改編. 討論腸道增厚患者CT表現(xiàn)，重點(diǎn)討論增強(qiáng)CT表現(xiàn),概述,腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病 需重點(diǎn)觀察的征象： 強(qiáng)化表現(xiàn) 累及范圍 粘膜增厚程度 腸系膜血管表現(xiàn) 腸系膜改變 腸內(nèi)容物 這些征象我們將在后面段落進(jìn)一步講解,腸壁增厚,增強(qiáng)表現(xiàn),累及范圍,粘膜厚度,腸系膜,腸系膜血管開放 水腫 淋巴結(jié) 瘺管,腸內(nèi)容物,血-脂肪 小腸糞便征,白色 灰色 靶征（水） 靶征（脂肪） 氣體,累及范圍 5 c

2、m 腺癌腸壁增厚范圍常較短，邊界見“肩征”，而憩室炎常表現(xiàn)為漸變細(xì)（如圖）。 5-10 cm 憩室炎，Crohn氏病，缺血。 10-30 cm見表。圖示為粘膜下出血，小腸、十二指腸最常見。 彌漫性全結(jié)腸受累見于潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸、小腸受累見于感染性腸道疾?。╥nfectious bowel disease ，IBD），水腫， SLE。,增厚腸壁的CT強(qiáng)化表現(xiàn),類型1 白色強(qiáng)化-高密度,許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)： 腸道壁明顯強(qiáng)化可見于急性腸道炎性病變的血管擴(kuò)張； 休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血，低灌注導(dǎo)致通透性增加，強(qiáng)化明顯。 壁內(nèi)血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療。,急性感染性腸炎 由于急性高度水腫血

3、管擴(kuò)張 休克腸管 粘膜下血管損傷 缺血后再灌注 出血,正常腸管強(qiáng)化明顯，尤其是動(dòng)脈后期（注藥后35-40秒），如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強(qiáng)化。 當(dāng)腸管壁增厚并明顯強(qiáng)化時(shí)，有時(shí)較難鑒別白色強(qiáng)化表現(xiàn)和水密度靶征表現(xiàn)。,急性 IBD 本例為急性感染性腸道疾病 (IBD).請(qǐng)注意大范圍增厚小腸壁的白色強(qiáng)化，這是血管擴(kuò)張致充血的結(jié)果，注意腹側(cè)擴(kuò)張的血管影。,休克腸道 低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常白色強(qiáng)化，如下例，出血性休克患者。 請(qǐng)注意，部分壁道顯示為白色強(qiáng)化，另一部分顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變（紅箭）。,血流重新分布至生命重要臟器的結(jié)果，這些患者腎上腺有明顯強(qiáng)

4、化，因?yàn)檫@些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對(duì)抗休克。,類型2-灰色強(qiáng)化,在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團(tuán)注造影劑，腸壁強(qiáng)化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。,慢性克隆氏病 缺血 新生物,慢性無隆氏病 下例患者為慢性克隆氏病并瘢痕形成。這類患者腸壁如卵石樣，對(duì)激素或其他藥物治療無效。,腸系膜性缺血 腸道缺血常累及結(jié)腸，多見于結(jié)腸脾曲，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。多由于低血流狀態(tài)所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應(yīng)該常將缺血列入鑒別診斷名單。 小腸缺血的一個(gè)特別原因是團(tuán)袢性腸梗阻，一會(huì)兒我們還將討論。,動(dòng)脈血栓栓塞,充血性心力

5、衰竭 低血容量,低血流狀態(tài),靜脈血栓形成 脈管炎-系統(tǒng)性紅斑狼瘡,小腸梗阻。閉袢性腸梗阻,本例腸壁缺血由腸系膜上動(dòng)脈血栓形成所致（紅箭） 注意觀察腸系膜靜脈性充血（黃箭）,另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。 閉袢腸梗阻的一個(gè)重要表現(xiàn)是：擴(kuò)張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點(diǎn)。 閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同： 腸壁增厚 系膜水腫 腹水 缺血腸壁的強(qiáng)化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強(qiáng)化，如下例。,有時(shí)，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對(duì)判斷強(qiáng)化程度有幫助。 本例為較好的例證，空腸強(qiáng)化較明顯（綠框），而回腸因?yàn)槿毖獜?qiáng)化較弱（紅框）。,下面為另一例閉袢腸梗

6、阻。 注意正常無擴(kuò)張腸管環(huán)（綠箭）與擴(kuò)張絞窄性腸管的不同強(qiáng)化程度。 中心區(qū)見扭曲系膜血管（黃箭）。,腫瘤 灰色強(qiáng)化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移和GIST。淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強(qiáng)化。 下例為乙狀結(jié)腸腺癌。,類型3-水樣密度靶征,最常見強(qiáng)化類型為水樣密度靶征。,靶征由強(qiáng)化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。,粘膜,粘膜下層,肌層,腸腔,假膜性結(jié)腸炎 假膜性結(jié)腸炎（Pseudomembranous colitis， PMC or 有時(shí)稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitis difficile) 是一種結(jié)腸炎，主要由難辨梭

7、狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后，結(jié)腸內(nèi)該菌過度生長(zhǎng)而致病。 下例為PMC患者?；颊哂懈顾?，腸壁明顯強(qiáng)化并粘膜下水腫，結(jié)腸系膜水腫。右下腹擴(kuò)張腸管為冗長(zhǎng)乙狀結(jié)腸。,糞便檢測(cè)出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測(cè)和CT應(yīng)用前作出PMC診斷。 發(fā)展為PMC的危險(xiǎn)因素： 廣譜抗菌素 手術(shù)、休克、燒傷后 心臟驟停 梗阻結(jié)腸的近端 溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結(jié)腸炎，尿毒癥 白血病，淋巴瘤，AIDS,患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細(xì)菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒性巨結(jié)腸。,CT表現(xiàn)： 環(huán)狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫 囊袋狀突出

8、 偏心的息肉狀腸壁增厚 凹凸不平腸腔形態(tài) 口服造影劑潴留于增厚的皺襞間，形似竇道。,門靜脈高壓 門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個(gè)原因。門靜脈高壓時(shí)，增高的壓力傳遞至右側(cè)結(jié)腸，導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨(dú)立性右半結(jié)腸炎。 研究下圖可有以下發(fā)現(xiàn)： 肝硬化：肝臟形態(tài)不規(guī)整 靜脈曲張和脾大 腹水 右側(cè)結(jié)腸炎 肝動(dòng)脈呈動(dòng)脈瘤樣改變 鑒別診斷包括： 門靜脈高壓 感染性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎,特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 門靜脈高壓及右側(cè)結(jié)腸炎患者有發(fā)展為特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)。 這些患者有右側(cè)結(jié)腸的血管擴(kuò)張，彌漫性結(jié)腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰

9、瘍性結(jié)腸炎。 下面幾點(diǎn)易致患者有發(fā)展為特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)： 腸腔糞渣 門靜脈高壓 腸壁通透性異常，導(dǎo)致細(xì)菌透過腸壁進(jìn)入腹水。,盲腸炎 盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細(xì)胞減少癥、急性白血病、AIDS、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關(guān)微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細(xì)胞病毒、大腸桿菌。 這些患者惡心明顯、發(fā)熱、血水樣腹瀉和中性粒細(xì)胞減少癥。中性粒細(xì)胞減少癥為中性粒細(xì)胞數(shù)量異常減少（這類細(xì)胞有助于抑制炎癥），特異地由細(xì)菌和真菌引起。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少癥很嚴(yán)重時(shí)（500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。,感染性結(jié)

10、腸炎 右側(cè)結(jié)腸： 沙門菌屬 志賀菌屬 彎曲桿菌屬 小腸結(jié)腸炎伊爾森菌 彌漫性結(jié)腸炎 大腸桿菌 巨細(xì)胞病毒 隱球菌屬,左側(cè)結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸 血吸蟲病 直腸乙狀結(jié)腸 HSV 單純皰疹病毒 Gonorrhea 淋病,缺血 年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。 下例為SLE年青患者?？梢娬麄€(gè)左半結(jié)腸的灰白強(qiáng)化表現(xiàn)。,慢性潰瘍性結(jié)腸炎 慢性克隆氏病 肥胖 化療 乳糜瀉,類型4-脂肪密度靶征,下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結(jié)腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。,粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑為乳糜瀉。與正?？?/p>

11、腸比較，這些患者同時(shí)可在回腸見到明顯粘膜皺襞，這種所見與正常所見相反（如圖）。他們的大便也含較大量脂肪（藍(lán)箭）。,如何處置粘膜下脂肪影？ 沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關(guān)。 腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。 有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。 如果脂肪靶征僅累及終末段回腸，則可懷疑克隆氏病。,類型5 氣體-積氣征,最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。 腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術(shù)。有時(shí)，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者 緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混

12、淆，稱為假性積氣癥。 所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些？ 當(dāng)積氣癥為偶然所見時(shí)，臨床病程總的認(rèn)為是良性，如可發(fā)生于慢阻肺疾病。,缺血 感染 創(chuàng)傷 良性病因 結(jié)締組織病 感染性腸道病變 慢阻肺 腸梗阻 假性積氣癥,假性積氣癥 我們不想因?yàn)榘颜Ｄc腔氣體誤當(dāng)成積氣癥而使任何患者受驚嚇，所以先來談?wù)劶傩苑e氣癥。尤其是盲腸和升結(jié)腸腔內(nèi)氣泡可陷于糞便和粘膜之間。 下例，較肯定為腸腔內(nèi)氣體影，而不是腸壁內(nèi)積氣。,下例診斷就較困難。 線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。 對(duì)于這些病例，應(yīng)該仔細(xì)研究影像特點(diǎn)，應(yīng)用不同窗位技術(shù)。特別

13、注意那些不相關(guān)的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區(qū)域，其粘膜下看不到氣泡影。,珍珠串征 小腸梗阻患者（small bowel obstruction,SBO)。 先研究圖像。,珍珠串征 示小腸腸管擴(kuò)張，這些患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側(cè)形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串征。,再看看另一例SBO的珍珠串征。,第一眼：患者升結(jié)腸由于腫瘤致梗阻，擴(kuò)張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環(huán)形排列，非沉降部分腸壁也可見相似改變（藍(lán)箭） 當(dāng)滾動(dòng)圖像觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點(diǎn)：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說

14、：這是一例假積氣癥。 然而，腸管病變很嚴(yán)重，需要進(jìn)行胃腸減壓。腸粘膜與腸內(nèi)容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長(zhǎng)期的、嚴(yán)重的梗阻，且沒有正常腸蠕動(dòng)的腸道。,門靜脈氣體 再看一些腸壁積氣癥病例。 下例確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內(nèi)可辨識(shí)的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險(xiǎn)，也可能有敗血癥的危險(xiǎn)。門靜脈氣體是一個(gè)兇險(xiǎn)的影像征象，死亡率很高。隨著CT應(yīng)用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加，憩室炎最為常見。,下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸缺血。,門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時(shí)，門靜脈內(nèi)可見液氣平面。 門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域，而膽道

15、積氣多位于中心區(qū)域。 下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區(qū)域，膽總管內(nèi)也可見氣體（箭）,腸梗阻是積氣癥的常見原因。 下例為盲腸和升結(jié)腸積氣癥，病因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸腫瘤所致腸梗阻（箭）。腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔。,下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術(shù)后盲腸壁恢復(fù)正常。,創(chuàng)傷所致積氣癥 創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或?qū)Ч懿僮魉抡衬に毫?，可致氣體進(jìn)入粘膜下層。 下例患者為鼻飼管插入所致小腸積氣癥。,下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（ percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG）患者。 該手術(shù)為經(jīng)腹壁插入PEG管，為口服營(yíng)養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式。 注

16、意以下幾點(diǎn)： 門靜脈氣體（黃箭） PEG管（紅箭） 胃和小腸壁積氣癥（紅箭）,這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象。 患者為敗血癥，B超診斷膽囊切除術(shù)后膿腫形成。進(jìn)行CT檢查，擬進(jìn)一步CT引導(dǎo)下膿腫引流（紅環(huán)）,第一幅圖示門靜脈氣體，十二指腸內(nèi)可見飼管。 存在廣泛積氣癥（紅箭），彎箭示引流術(shù)前CT所做標(biāo)示。,基于這些發(fā)現(xiàn)，懷疑腸缺血，患者轉(zhuǎn)急診剖腹探查術(shù)。 術(shù)中見腸管擴(kuò)張，但沒發(fā)現(xiàn)腸缺血征象，外科膿腫引流，患者好轉(zhuǎn)。 最后考慮積氣癥可能為飼管粘膜損傷所致。 這個(gè)奇怪的病例可能不會(huì)誤導(dǎo)你。這個(gè)病例臨床表現(xiàn)支持，這些CT發(fā)現(xiàn)很容易讓人懷疑腸缺血，并行急診手術(shù)。,偶發(fā)性積氣癥 本例無任何腹部

17、癥狀，但存在積氣癥，所以認(rèn)為是偶發(fā)性積氣癥。無癥狀積氣癥可見于哮喘和COPD患者。,腸系膜缺血后積氣癥 有時(shí)，積氣癥可見于腸系膜缺血，且是將要發(fā)生穿孔和壞死的征兆。 本例為腸系膜上動(dòng)脈阻塞（紅箭），致右側(cè)結(jié)腸缺血并積氣癥。請(qǐng)注意肝左葉較細(xì)小的門靜脈氣體影（黃箭）。,粘膜增厚的程度 引起腸壁增厚明顯的疾病是克隆氏病和假膜性結(jié)腸炎（PMC）。,腸系膜異常 腸系膜血管的開放 腸缺血的原因包括動(dòng)脈阻塞、靜脈血栓形成、外壓和低血流狀態(tài)。 圖像示大范圍回腸強(qiáng)化減弱，腸系膜水腫和靜脈充血。這些征象提示缺血。注意腸系膜上靜脈栓子。,腸系膜改變腸系膜主要觀察以下方面 腫大淋巴結(jié) 水腫和血管充血 瘺管形成 本例為克隆氏病患者，可見小腸與結(jié)腸間瘺管形成。,腸系膜水腫 腸壁增厚并系膜水腫可見于： 缺血 腸炎性疾病