胎心監(jiān)護課件.ppt

1、胎心監(jiān)護,胎心監(jiān)護圖紙的閱讀,判斷一張監(jiān)護結果時： 1.胎心率曲線是否正常，胎心是否波動于120160次/分之間； 2.有無伴隨胎動出現(xiàn)的心率加速，以及受宮縮影響的心率減慢； 3.分析各種減速以及胎心基線細變異的類型。,基本概念,加速,胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15秒。 加速開始于妊娠2526周；在2829周以后完善。 伴隨胎動的散發(fā)型加速，是胎兒健康的標志，反之，長時間缺乏加速的胎心率是胎兒缺氧的征兆 如胎兒于睡眠周期，進行強刺激后仍無加速，應考慮缺氧嚴重。,減速,伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。它產生的基礎是宮縮，沒有宮縮就談不上減速。 分為規(guī)則性（早發(fā)減速和晚發(fā)減速）

2、和不規(guī)則型（變異減速或變化減速）。 妊娠期發(fā)生的減速多為仰臥位低血壓綜合征； 多數(shù)學者認為：妊娠期胎心率減速是胎兒發(fā)育不良或某種程度缺氧，至少是胎兒脆弱的表現(xiàn)，應積極處理,早發(fā)減速,減速與宮縮同步，宮縮結束，減速的胎心率也回到原基線水平； 宮縮頂峰與胎心下降最低點之時間差少于15秒。 常出現(xiàn)宮口開大57cm時抬頭下降過程中。 改變體位和吸氧，圖形不變。 胎心率下降振幅多在2030bpm。,其發(fā)生原因為胎頭受壓。 早發(fā)減速在未成熟兒、高齡初產及頭盆不稱多見；和臍帶因素亦有一定關系。 偶發(fā)于第一產程中后期，無特別意義。 如連續(xù)出現(xiàn)，基線下降幅度超過50bpm或降至100bpm以下；或頻發(fā)于產程早期

3、，應考慮胎兒缺氧可能,遲發(fā)減速,減速常開始于宮縮頂峰之后。宮縮結束時，減速的胎心率延遲回到基線水平；減速持續(xù)的時間較長； 宮縮頂峰和胎心率下降最低點之時間差一般大于30秒；胎心下降振幅不一。 可發(fā)生在產程的任何階段； 胎心基線多偏高，變異減少；,吸氧和改變體位可使減速消失； 與胎兒缺氧有關。 判斷遲發(fā)減速的臨床意義應結合宮縮的強弱和產程進展階段。 產程早期頻發(fā)，產程晚期頻發(fā)并伴有長時間無加速，基線率過速或過緩，變異消失，均為嚴重表現(xiàn)。 若產程中偶發(fā)，或于宮口開全時暫時出現(xiàn)后又好轉，多無大礙。,變異減速,可發(fā)生在產程的任何階段（第二產程多見），與宮縮無固定關系。振幅下降幅度不一。 減速發(fā)生突然，

4、恢復迅速（升降迅速）。 較強的胎動也可引起明顯的減速圖形。 典型的輕度變化減速與胎兒預后關系不大，但重度或不典型的變化減速大多提示胎兒缺氧。,改變體位可使減速消失，但吸氧不能改變圖形。 與胎兒臍帶或胎盤受壓有關。 第二產程中最多見。 偶發(fā)或接近胎兒娩出，無明確意義。 如升降迅速的典型圖形變?yōu)榛厣徛蚪咏t發(fā)減速圖形，考慮缺氧。 如持續(xù)時間少于3050秒，迅速恢復，胎心率基線正常和變異正常，預后良好。,減速類型的比較,延長減速,減速時間長，一般超過90秒10分鐘。 臍帶受壓。 母體低血壓（仰臥位綜合征或麻醉）。 子宮強制收縮。 陰道檢查或胎兒下降迅速。 迷走神經興奮（可改變體位，促其胎動）。,

5、胎心率基線細變異,細變異分為長變異(LTV)和短變異(STV)。 長變異指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，包括振幅及周期；具有較大實用價值。 短變異是胎心率基線中跳與跳之間的振幅差異。,減速圖形分形方法（一）,減速發(fā)生在宮縮結束后的右側區(qū)內比發(fā)生在宮縮區(qū)（左側）危險性大得多。,減速圖形分形方法（二）,長方形將宮縮曲線及其對應的胎心率曲線剛好全部覆蓋，若長方形以外還能開到胎心率減速曲線，可能為晚減或變化減速，則提示胎兒缺氧。,幾種特殊胎心率圖,棘波減速圖形,臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經反射導致。 表明胎兒良好。,突變形圖形,分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫，LTV變化大，一般為2530bpm。

6、,臍帶受壓混合圖形,連續(xù)胎動導致臍帶受壓導致。 胎兒無缺氧表現(xiàn)。 應連續(xù)觀察，如短期不能消失，可令其翻身，多可緩解,正弦圖形,無胎動反應的基礎上，基線率保持在正常范圍內規(guī)律擺動，振幅一般在515bpm，周期25bpm，短變異消失。多發(fā)生在產前無宮縮時，持續(xù)10min以上，多為胎兒缺氧。,終末減速,胎兒即將娩出時，臍帶和胎兒可能極度受壓，胎心率變化急劇 可能為胎兒嚴重缺氧，也可能為胎兒即將頻死的表現(xiàn)，尤其當胎心率基線變異消失時更加嚴重。,胎心率過速的意義,產時胎心率過速是胎兒窘迫的信號（排除其它導致胎心過速的原因）。 原因：胎兒窘迫；用藥；感染；急性貧血；母體低血壓。 分娩過程中，胎心率由正常逐

7、漸向加速發(fā)展，即所謂胎心率進行性升高，是缺氧的早期表現(xiàn)。 胎心率過速合并LTV減少或晚減和變減時，考慮胎兒窘迫 僅有胎心率過速一項持續(xù)超過180bpm，也考慮胎兒窘迫。,胎心率過緩的意義,孕期可見胎心率基線過緩，如變異正常，而基線局限于120110bpm，一般無不良后果；如變異明顯減少，或小于100bpm應考慮胎兒先天性心臟病或胎兒窘迫可能。 分娩期，尤其在第二產程，出現(xiàn)輕度胎心率降低，只要沒有減速發(fā)生，變異性良好，一般無危險；如出現(xiàn)重度胎心率過緩，則為胎兒窘迫的特征。,胎心率過緩的意義,原因：胎兒窘迫；用藥；麻醉；宮縮過強；臍帶因素；低血壓；胎兒心臟病；母體低體溫；枕后位 胎心率小于120b

8、pm并進行性下降，考慮缺氧。 胎心率小于120bpm合并變異減少并出現(xiàn)晚減和變減或長時間胎動加速消失，考慮缺氧。 胎心率小于100bpm，持續(xù)35min，應考慮缺氧，應盡快結束分娩。若此時胎頭撥露或著冠，則不必驚慌。,細變異的增加與減少,妊娠周數(shù)增加，細變異逐漸變大 健康胎兒較大胎動壓迫臍帶，可造成振幅在25bpm以上的突變型細變異，產時見到此圖形，要考慮臍帶合并癥引起的胎兒窘迫。 細變異消失一般說明胎兒中樞神經系統(tǒng)的調節(jié)受到缺氧的抑制。 胎動和加速的減少在先，其次才是細變異的變化，而細變異消失說明胎兒缺氧已經相當嚴重。,NST,適應癥,妊娠28周以后，NST應作為全部孕婦的常規(guī)實驗，以爭取早

9、期發(fā)現(xiàn)宮內發(fā)育障礙。 健康胎兒的典型圖形多以妊娠32周以后的監(jiān)護為據。 特別適應癥：高危妊娠；妊娠晚期自覺胎動減少；,實施方法,安定情緒，待血壓平穩(wěn)后進行。 監(jiān)護室應安靜，孕婦取斜坡臥位；避免坡度不夠或僅有頭部抬高。 連續(xù)記錄，20min為一單位，如20min無胎動，再延長20min監(jiān)護時間。 注意胎兒的睡眠周期為2040min周期反復交替。 最好于孕婦進食后或自覺胎動明顯時行NST。,胎兒睡眠期,胎心率基線140bpm左右，振幅變異大于46bpm；不出現(xiàn)加速或減速。,胎兒覺醒期,胎心率基線145bpm；振幅變異10bpm左右；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速。,判斷標準,基線在120160bpm。

10、 基線細變異振幅614bpm，周期3cpm。 伴隨胎動的加速，上升振幅大于15bpm持續(xù)時間大于15秒。 覺醒期和睡眠期交替出現(xiàn)，2040min間隔。 自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 加速是重要的標志，而加速次數(shù)僅為參考。,反應型,胎盤功能良好，如無特殊，一周后復查。 除外某些合并癥，如羊水過少或FGR等。,無反應型,至少監(jiān)護40min以上才能定為無反應型。 基線120160bpm，細變異振幅小于6bpm；無胎動；或胎動后無加速；或加速幅度或時間小于15。 胎兒多缺氧。,混合型,伴隨胎動的加速次數(shù)達不到反應型的標準，胎兒可能有低氧，但不嚴重。 可疑胎盤功能低下。,正弦型,胎兒嚴重缺氧。,NST時胎心

11、率減速,無宮縮影響的胎心率減速，與NST時有宮縮影響下出現(xiàn)的遲發(fā)減速有相同的臨床意義。 FGR，臍帶受壓，仰臥位低血壓和低血糖等可發(fā)生。,NST評分,810分，一周內無危險，一周后復查（并非無危險）。 7分，正常，一周護復查（并非無危險）。 6分，予以重視和處理。反復NST，并行B超檢查胎盤，羊水及胎兒呼吸情況 5分，嚴重警告界限。出現(xiàn)輕微子宮收縮即可遲發(fā)減速，不宜OCT，直接剖宮產為上策。 4分以下，胎兒多在2448h內死亡，急行剖宮產。,NST結果的判定,對于無反應型，應進行刺激后再監(jiān)護20min，包括推動胎兒或聲納刺激，必要時可行陰道檢查；也可予以吸氧和靜脈推注高滲糖。 母體用藥后可影響

12、NST結果。 仰臥位也可出現(xiàn)NST異常。,鎮(zhèn)靜劑使用前后,仰臥位低血壓綜合征,OCT(CST),適應癥與禁忌癥,NST6分以上者可行OCT。 NST6分慎行OCT。 NST6分以下者禁行OCT。 禁忌：妊娠晚期出血；剖宮產史；多胎妊娠；羊水過多或過少。,實施,先行NST2040min，6分以上者可行OCT； 2.5u催產素+5GS，靜滴，5滴/min開始，每5min加2滴，至10min內出現(xiàn)3次宮縮（持續(xù)4060秒）。 正常宮縮建立后，如無明顯減速，應至少持續(xù)40min以上。 實驗結束后，停滴催產素，監(jiān)護直至宮縮消失。,結果判定,陰性,基線及細變異均在正常范圍內，40min以上未見遲發(fā)減速，無

13、明顯早發(fā)減速和變化減速。,陽性,遲發(fā)減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變化減速,可疑,出現(xiàn)散發(fā)性遲發(fā)減速，或較明顯的散發(fā)型重度變化減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。,宮縮過強,每10min出現(xiàn)5次宮縮，或宮縮持續(xù)時間超過90秒，出現(xiàn)遲發(fā)減速也不說明問題。,不成功,不能出發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等愿意導致胎心率記錄不全。 宮縮過強或不成功者均應調整宮縮，或隔日再做。,產時監(jiān)護,特點,第一產程中由于并發(fā)仰臥位低血壓綜合征，胎兒出現(xiàn)延長的減速圖形，而此圖形一般不出現(xiàn)在第二產程。,產程后期，胎頭即將娩出前，胎體及臍帶進入骨盆，胎體、胎頭、臍帶均受到較強的壓迫，多發(fā)各種減速圖形，特

14、別是變化減速或延長的減速，甚或融合減速均可出現(xiàn)。,產程開始階段,胎兒大部分有明顯的醒睡周期，可見頻發(fā)的胎動及伴隨胎動的非周期性加速。約204060min重復一次。,宮縮規(guī)律,可見臍帶受壓混合圖形及type O-dip，對應宮縮出現(xiàn)周期性加速。此時應注意變化減速移行的趨勢。,宮縮漸強,胎頭入盆或破膜,由于胎頭受骨盆壓迫活茵羊水流出后宮縮對胎盤及臍帶壓迫突然加重，短時間內發(fā)生早減（有時可合并變化減速），不久可消失。,第二產程,胎頭即將娩出前，出現(xiàn)變化減速，為臍帶受壓導致。 上述過程并非所有胎兒都會發(fā)生，尤其不一定都有減速發(fā)生。,幾種產程中可見的減速圖形,過期妊娠混合減速,過期妊娠混合減速,變化減速轉化為遲發(fā)減速,VD與ED重合圖形,羊水過少,羊水過少,羊水過少,仰臥位低血壓綜合征,仰臥位低血壓綜合征,臍帶繞頸,（可疑）胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,早發(fā)減速,早發(fā)減速可發(fā)生于產程任何階段（臍帶因素導致）。但若發(fā)生于產程剛開始不久，應重視其是否向遲發(fā)減速發(fā)展。,胎心率基線細變異增加,胎兒突然出現(xiàn)輕度缺氧時，可增加植物神經系統(tǒng)興奮性，使細變異振幅增大2530bpm以上，構成突變型,變化減速（警惕圖形）,心動過緩,胎心