松奇在IUA方面臨床應(yīng)用

1、在IUA方面的臨床應(yīng)用,目錄,IUA臨床診療共識 定義 診斷 分類 治療 促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施 婦科手術(shù)后雌激素應(yīng)用選擇 如何正確使用松奇,IUA診療權(quán)威專家共識發(fā)布,宮腔粘連臨床診療中國專家共識發(fā)表在 2015年第12期的中華婦產(chǎn)科雜志,IUA定義,宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA) 是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。 繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報道之后,1948年,Asherman 詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorr

2、hea)”,又稱為Asherman綜合征。 目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增 加呈逐年增長趨勢。文獻(xiàn)報道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%30%,已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 目前,針對重度 IUA 尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療 方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%,妊娠成功率僅 22.5%33.3%。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,IUA診斷,(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子

3、宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷 IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級 A)。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。 (3)超聲及MRI 檢查的益處尚不明顯(推薦等級 B)。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,IUA分類,(1)重度 IUA 嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對其進(jìn)行分級評分有必要 性(推薦等級 B)。 (2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道采用多 種分級評分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡 統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何 1 種分級評分標(biāo) 準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評分標(biāo)準(zhǔn)均

4、 存在自身缺陷(推薦等級 B)。 (3)參照美國生育學(xué) 會(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分 量表,結(jié)合 IUA 治療效果及影響因素,同時,納入與 治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國 IUA 分級 評分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級 C),見表 1,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,IUA治療,IUA 治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力 (證據(jù)等級III)。 (1)無臨床

5、癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。 (2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級 C)。 (3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施雌激素,雌激素的作用及用法: 1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA 分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減

6、少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級 A)。 (2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇24 mg/d 或等效激素,可同時聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級 C)。 方案選擇: (1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案。 (2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素。 給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,等效換算：2貼松奇口服戊酸雌二醇3mg/d,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施雌激素,劑量與時限: 激素治療時限通常

7、為 23 個周 期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,連續(xù)使用 21 d,后 710 d 加用孕激素周期用藥;AAGL指南推薦, IUA 手術(shù)后使用結(jié)合雌激素 2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇 8 mg/d)23 個周期用于預(yù)防再粘連形成(推薦等級 B)?？梢?在雌激素劑量選擇上并未達(dá) 成一致。 重度 IUA 子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌 激素治療的益處和風(fēng)險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程, 促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對于子

8、宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者, 使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。 治療效果: 目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度 IUA 患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到 22.5% 100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經(jīng)改善率則為63.8%100.0% (證據(jù)等級I)。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施,羊膜及其作用: 新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術(shù)后

9、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價值(推薦等級 B)。 干細(xì)胞研究及存在的問題: 干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明 (推薦等級 C)。 其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法: 藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(推薦等級 C)。,宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887,目錄,IUA臨床診療共識 婦科手術(shù)后雌激素應(yīng)用選擇 如何正確使用松奇,婦科手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險升高,婦科手術(shù)后DVT（深靜脈血栓）發(fā)生風(fēng)險為15-40%1,1 Chest. 2004 Sep;1

10、26(3 Suppl):338S-400S,口服雌激素由于肝臟首過效應(yīng)誘發(fā)血栓形成,口服雌激素在肝臟的代謝可能會影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡 口服雌激素可增加患者體內(nèi)凝血酶原碎片濃度 口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低 產(chǎn)生對活化蛋白C的抵抗 經(jīng)皮吸收的雌激素不存在上述效應(yīng),誘發(fā)血栓形成,一項多中心對照研究，入組881名45歲至70歲絕經(jīng)后女性，其中，靜脈血栓患者271例，根據(jù)用藥情況進(jìn)行分組。在校正年齡、家庭靜脈血栓史等影響因素后，與非雌激素用藥組相比，口服給藥的OR值為4.2 (95% CI, 1.5 - 11.6)，經(jīng)皮給藥組OR值為0.9 (95% CI, 0.4 - 2.1),Canoni

11、co M, et al. Circulation. 2007; 115:840-5.,ESTHER Study研究經(jīng)皮雌激素不增加靜脈血栓風(fēng)險,口服MHT提高靜脈血栓栓塞和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險觀察性研究指出透皮治療的風(fēng)險較低,2013MHT全球共識指出：,De Villiers T J, et al. Climacteric,2013, 16(2): 203-204.,與口服途徑相比，經(jīng)皮給藥靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病的發(fā)病風(fēng)險較低,中華醫(yī)學(xué)會絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）指出：,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組。中華婦產(chǎn)科雜志2013;10（48）：795-799.

12、,目錄,IUA臨床診療共識 婦科手術(shù)后雌激素應(yīng)用選擇 如何正確使用松奇,松奇,成分: 雌二醇半水合物 劑型: 外用貼劑:每貼含1.5mg雌二醇半水合物；每盒4貼 用法用量 :每貼使用7天 適應(yīng)癥：用于治療婦女絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后出現(xiàn)的絕經(jīng)癥狀。,松奇國際首個第三代基質(zhì)型7日貼劑,松奇一周內(nèi)穩(wěn)定釋放雌激素，血漿雌二醇在有效治療濃度范圍，波動??；口服給藥方式血漿雌二醇濃度波動大,Geyer D, et al. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48:1-6 Dsterberg B, et al. Maturitas. 1982; 4:315-24.,松奇平穩(wěn)釋放雌激素,松奇不同

13、于以往的雌激素貼劑，其先進(jìn)的透皮給藥系統(tǒng)，有效成分利用度更高，松奇以最低的雌激素含量滿足治療需求，提高了治療的安全性,產(chǎn)品說明書 Jean-Paul Marty， 2nd International Merck Syposium On Menopause and osteoporosis, 1999 International Menopause Society Writing Group. Climacteric. 2011; 14:302-20.,松奇最低劑量高效給藥系統(tǒng),松奇 作用原理,松奇的使用步驟,松奇的正確使用對保證療效至關(guān)重要,松奇應(yīng)貼在腰部以下的清潔、干燥、未破損的健康皮膚上；

14、如臀、髖、腹部等有較少皺紋的地方。 建議不要將松奇貼于乳房或乳房附近。 連續(xù)使用的新藥貼，應(yīng)貼在不同部位。 注意：撫平貼劑后，一定要在貼片按壓30秒以上 打開包裝后應(yīng)迅速貼于皮膚上，手指不要碰到貼片的粘附面,114名患者接受12個月松奇治療，共使用4814張藥貼，僅少數(shù)患者發(fā)生中到重度皮膚不良反應(yīng)。,Lutkie， AWHM, Hackel, S. Efficacy, tolerbility, and compliance of Femseven, a once-weekly transdermal system, compared with Estraderm TTS 50, Europea

15、n Journal of Clinical Research 1997;9:111-122.,松奇長期使用皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率低,n=4814,雌孕激素序貫療法： 松奇每周二貼，連續(xù)使用不停藥 孕激素 每月固定日期710d 激素治療時限通常2-3個周期,松奇每周二貼,IUA分離術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)常用方法,每月相同日期加用1醋酸羥甲孕酮MPA，10mgBID，7-10d； 或者微?；S體酮，100mg/d,7d;,1Jolinda,etal. Efcacy of Estrogen Therapy in Patients With Intrauterine Adhesions: Systematic Review.JMIG,21:47-49.,松奇每周二貼 （不間斷用藥） 激素治療