氣管切開術(shù)后護理

1、重癥醫(yī)學(xué)科,氣管切開術(shù)后的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述 護理要點 注意事項 健康教育 小結(jié),氣管切開的定義：,又稱氣管造口術(shù)，是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或氣管切開處置入氣管內(nèi)建 立的氣體通道。 是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。,氣管套管常見類型：,氣管切開術(shù)后護理的目的：,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息及肺部感染。,氣管切開的適應(yīng)癥,1.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻。 2.下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者。 3.需要較長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者 4.預(yù)防性氣管切

2、開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進入下呼吸道者。 5.其他：某些需要氣管內(nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者。,禁忌癥,嚴(yán)重出血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常需先行氣管切開，然后再行腫瘤切除。,2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施

3、行搶救性氣管切開。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,3、預(yù)防性氣管切開 由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中 氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息

4、，有利于早日愈合。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,5、治療性氣管切開 對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 治療性氣管切開已經(jīng)成為治療老年性呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要手段。當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,6、長期使用呼吸機氣管切開 用呼吸機治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機時間較長的病人，氣管切開

5、不僅保證了病人使用呼吸機，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以氣管切開術(shù)有時是呼吸機治療的必備條件。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,氣管切開常見并發(fā)癥,1、氣腫 2、出血 3、感染 4、套管脫出 5、狹窄 6、氣管食管瘺 7、呼吸驟停 8、拔管困難 9、其他：急性肺水腫、窒息,1、氣腫,皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱膈氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體

6、沿氣管前筋膜進入縱膈，形成縱膈氣腫。對縱膈積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸出。 氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。,2、出血,原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,3、感染,

7、手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其它部位感染引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管導(dǎo)管全部或部分脫出于氣管。因?qū)Ч苣┒丝扇栽陬i前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,5、狹窄,食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食

8、管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉鉤將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。,6、氣管食管瘺,較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現(xiàn)為進食嗆咳，氣管導(dǎo)管中嗆咳出食物。,7、呼吸驟停,長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，導(dǎo)致血液中碳酸濃度升高

9、。當(dāng)氣管切開后，吸進大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。,8、拔管困難,手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管導(dǎo)管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管導(dǎo)管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。,9、急性肺水腫、窒息,急性肺水腫

10、：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進入氣管，發(fā)生窒息。,氣管切開術(shù)后護理,一、一般護理 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20-24，濕度保持在50-60%，氣管套口覆蓋2-4層濕紗布 ，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時通風(fēng)。,氣管切開術(shù)后護理,病人體位 手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。

11、備齊急救藥品和物品，必要時置于床頭。如：同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水、導(dǎo)尿包、吸引器，氧氣筒，呼吸機，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。,氣管切開術(shù)后護理,護士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危急時因慌忙而造成錯誤。 氣管套管以兩條布帶固定于頸部。套管的系帶要打死結(jié)，松緊適宜，以容12指為宜。并注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。 密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。,二、吸痰的護理 （1）氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。對于使用

12、頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護理盤，可以用75酒精紗布擦護理盤，每日一次，盤內(nèi)的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應(yīng)洗凈用具，有特殊污染的病人應(yīng)按院感要求進行特殊處理，防止發(fā)生交叉感染。,氣管切開術(shù)后護理,氣管切開術(shù)后護理,（2）吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內(nèi)徑的1/2，太粗可阻塞氣道造成缺氧 （3）吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，套管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用一次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸口腔、鼻內(nèi)分泌物。,氣管切開術(shù)后護理,（4）吸痰前應(yīng)深呼吸3-5次，使用呼吸機者，需給純氧2-

13、3分鐘，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。,氣管切開術(shù)后護理,（5）吸痰時應(yīng)在無負(fù)壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開負(fù)壓,并左右旋轉(zhuǎn)移動使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時間.吸畢聽診雙肺呼吸音,做到有效吸痰. （6）吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時,應(yīng)立即停止吸痰，及時報告醫(yī)生。 （7）吸痰插入不順或有阻力時應(yīng)分析原因不可粗暴

14、盲目插入。,氣管切開術(shù)后護理,三、保持氣道濕潤 1、充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。,氣管切開術(shù)后護理,濕化液的選擇： 1.生理鹽水 2.蒸餾水 3.碳酸氫鈉 4.抗炎抑菌藥物,氣管切開術(shù)后護理,0.9氯化鈉注射液 增加氣道腔

15、內(nèi)水分，稀釋痰液，還可以保證沖洗液的高滲性能，對水腫的氣道壁有一定的脫水收斂作用，一定程度上可以減少因痰液淤積造成的肺部感染。 0.45氯化鈉注射液 為低滲鹽水，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理要求，保持了纖毛運動活躍，不易行成痰痂，痰液稀薄，減少了氣道黏膜的損傷，縮短了吸痰時間。,氣管切開術(shù)后護理,蒸餾水 屬低滲性液體，對痰液的稀釋能力較強，但對呼吸道粘膜的刺激性較大，用于痰液粘稠的病人。,氣管切開術(shù)后護理,1.25%碳酸氫鈉 在堿性溶液中痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性及纖毛運動。此外可取代粘蛋白的 鈣離子，促進粘蛋白降解。 1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，局部形成堿性環(huán)

16、境，使痰痂軟化、粘痰變稀薄。 適用于痰痂較大，不易咳出的患者,氣管切開術(shù)后護理,抗炎抑菌藥物,主要表 現(xiàn)的方 面 ： 1 ) 促進纖毛上皮 的再生 和纖 毛正常 功 能的恢 復(fù) 加速纖 毛 運 動 ，從而 維護呼 吸道 的自凈作用 2 ) 恢復(fù)氣道粘 膜 的正 常分泌 ， 改變 分泌物 的漿液粘 液 比值 ， 加強水份 的結(jié) 合，發(fā)揮祛痰的作用， 減少痰痂形成 。 3 ) 協(xié)同抗生素的作用， 增加抗生素 在肺組織的血漿濃度， 降低肺部感染。 4 ) 鹽酸氨溴索還具有抗氧化、 抗炎 作用， 氣管內(nèi)滴液可使藥物直接進 入氣道， 用量少且持久地在局部聚 集較高濃。在持續(xù)氣道濕化液中加 入鹽酸氨溴素可

17、產(chǎn)生一舉兩得的好 效果，降低肺部感染 的發(fā)生 。 ,氣管切開術(shù)后護理,濕化液的溫度 濕化液的溫度應(yīng)該保持在3235，進入呼吸道后逐漸升至體溫水平,可使相對濕度維持纖毛活動的生理要求，若需要加強濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)40。如溫度40，即使水蒸汽飽和，纖毛活動也會消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)生氣道燒傷，高熱反應(yīng)。溫度30,纖毛運動也會受到抑制，溫度過低失去濕化作用，氣道過敏者易誘發(fā)哮喘發(fā)作，個別患者可引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以，在采取濕化措施的同時，還要控制氣體的溫度，才能發(fā)揮濕化的應(yīng)有作用。,氣管切開術(shù)后護理,濕化液的量與速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣

18、濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h為宜，但確切的量需視臨床情況調(diào)整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結(jié)痂或粘液塊咳出，表明濕化滿意；如痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需要經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌量減少濕化量；反之濕化不夠。,氣管切開術(shù)后護理,根據(jù)痰液的粘稠度將痰液分為： 度（稀液），痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留； 度（中度粘痰），痰的外觀較度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈

19、； 度（重度粘稠），痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈。 。,根據(jù)此分度，濕化液用量：度痰每次2ml，間隔23h;度痰每次2-4ml，間隔1h;度痰每次4-8ml，間隔0.5h。 持續(xù)濕化液量一般為 36 mlh不超過10mlh為宜 ，以痰液稀薄易于吸出，無嗆咳 ，呼吸平穩(wěn)為準(zhǔn),氣管切開術(shù)后護理,2.霧化吸入 遵醫(yī)囑采用小霧量、短時間、間歇霧化法，避免長時間霧化導(dǎo)致患者血氧分壓下降。,氣管切開術(shù)后護理,3.氣囊管理 保證氣囊的正常壓力，定時監(jiān)測氣囊壓 力，維持氣囊壓力2530cmH2O 。,氣管切開術(shù)后護理,

20、四、切口護理 1.保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換） 2. 內(nèi)導(dǎo)管每46小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。,氣管切開術(shù)后護理,3.氣管套管護理 嚴(yán)密觀察氣切處有無滲血，切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引起不適宜刺激患者反復(fù)咳嗽。,五、飲食的護理,除了靠靜脈補給營養(yǎng)外，術(shù)后無吞咽和意識障礙的病人，24小時后可以進流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。喂食前

21、幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度3035,該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生。喂食過程中，鼻飼溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以3740為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200ml在1520min喂完，同時觀察患者的面色、呼吸。,飲食的護理,氣管切開術(shù)后初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50100ml為宜，隨著氣管切開時間的延長，患者對套管逐漸耐受，可逐漸增加進食量，并增加喂食次數(shù)，以補充營養(yǎng)，但每次喂食量2h，46次/d。喂食后0.51h盡量不翻身、拍背、吸痰。,六、心理護理,氣管切開術(shù)對患者及家屬來

22、說是一種痛苦的事情。由于氣管切開的病人無法用語言來表達的感情，會給他們帶來很大的心里壓力，往往導(dǎo)致煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)。適時做好心理護理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得他們的主動配合尤為重要，術(shù)前做好全面的解釋指導(dǎo)工作，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，加強與患者的溝通是進行心理護理的重要途徑。非語言交流方式就成為護理人員與患者溝通的主要方式，根據(jù)患者的實際情況，充分發(fā)揮視覺、聽覺和手的功能,心理護理,維持他們完整的社會角色，從而減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后與患者建立有效的交流方式，增加與患者的溝通，避免不必要的打擾，把噪音、光線等外界刺激降到最低程度，以減輕患者的煩躁、恐懼心理。 關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預(yù)防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設(shè)法固定雙手,意外拔管的護理,（一）預(yù)防措施 1、選擇氣管套管時，應(yīng)型號、大小合適。 2、套管系帶必須打死結(jié)固定于頸后部，系帶松緊以能進二指為宜。 3、更換敷料、清潔消毒內(nèi)套管時，應(yīng)一手固定外套管，另一手拔出內(nèi)套管。 4、對小兒、有精神癥狀及躁動的病人，應(yīng)給予約束，以免自行拔出氣管套管。 5、氣管切開術(shù)后48小時內(nèi)，應(yīng)備氣管切開包于床旁。,意外拔管的護理,