右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診治中的價(jià)值

1、1、右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診療中的價(jià)值，2、心導(dǎo)管技術(shù)對(duì)肺血管病變的作用，在評(píng)價(jià)pah時(shí)，心導(dǎo)管起著核心作用。主要目的是檢測(cè)右心室和肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，排除左心房?jī)?nèi)分類和其他嚴(yán)重的左心房疾病，找出pah的原因，了解病情的嚴(yán)重性，測(cè)試藥物的反應(yīng)性(即急性藥物實(shí)驗(yàn))，通過導(dǎo)管進(jìn)行干預(yù)治療。3，右心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病變中的作用，肺動(dòng)脈造影，肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，評(píng)價(jià)栓塞的位置、范圍、大小，是否使用肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。另外，對(duì)肺血管炎、先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常等肺血管疾病的診斷和治療具有重要意義。4，肺動(dòng)脈造影，理想的肺動(dòng)脈造影，必須在同一影像中同時(shí)顯示肺動(dòng)脈樹和肺的實(shí)際影

2、像，以顯示無冕區(qū)。同時(shí)，圖像必須是從注射造影劑到肺靜脈的一系列圖像。血管造影的成像方向最好選擇前后側(cè)位。鄰座有助于區(qū)分右中葉和右下葉的重疊，在區(qū)分左舌葉和左下葉的重疊時(shí)特別有用。另外，明確區(qū)分上葉動(dòng)脈和中葉動(dòng)脈。肺血管造影對(duì)尋找肺高壓毛細(xì)管前原因有重要作用，可以區(qū)分大血管和小血管病變，有助于選擇正確的治療方法。5，肺動(dòng)靜脈瘺，6，女性23歲?；顒?dòng)后心悸，氣量短半年。造影左右肺上葉肺動(dòng)脈有稀疏，缺乏和狹窄的變化。左肺葉，內(nèi)、外、后基底肺動(dòng)脈管鏡細(xì)長(zhǎng)，部分支阻塞。右肺中葉窄而閉塞。右肺葉各段動(dòng)脈細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴(kuò)張，肺脈管炎，7，老年女性?；顒?dòng)后心悸，氣量短30年。肺血管炎，8，右心導(dǎo)管檢查，

3、右心導(dǎo)管檢查需要測(cè)量的項(xiàng)目包括心率、右心壓力、肺動(dòng)脈壓(收縮壓力、松弛壓力、平均壓力)、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量、血壓、肺血管阻力、體循環(huán)阻力、ipah在國家心肺血液研究所登記研究中，平均右心房壓力和減少的心指數(shù)被選為pph患者生存的最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。pph患者通常右心房壓力升高，mpap升高，心指數(shù)降低，毛細(xì)血管嵌塞后壓力降低或正常。9，急性藥物實(shí)驗(yàn)的意義，選擇適合器官ccb治療患者的重要手段可逆性血管收縮作為血管擴(kuò)張劑的治療對(duì)象，每個(gè)人都很可變。增加血管阻力的相對(duì)重要性在個(gè)人中也不一致。血管收縮的差異可能與其他發(fā)病機(jī)制、診斷時(shí)期以及pah患者的人群特征有關(guān)。不同患者對(duì)ccb的治療效果不同。

4、回顧一下，只有持續(xù)反應(yīng)急性藥物實(shí)驗(yàn)陽性、器官ccb治療的患者才能享受器官ccb治療的好處。因此，有必要選擇適用的患者，以改善他們的預(yù)后。10，急性藥物實(shí)驗(yàn)的意義，減少治療風(fēng)險(xiǎn)的必要手段ccb是非選擇性作用，如果體循環(huán)阻力遠(yuǎn)低于pvr的減少，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，甚至危急的生命。另外，根據(jù)血管擴(kuò)張劑急性血流動(dòng)力學(xué)作用，將pah患者分為“反應(yīng)者”和“非反應(yīng)者”是不夠的。必須考慮“不良反應(yīng)者”的子組。同時(shí)選拔適任者和不適用的患者也同樣重要。11，在評(píng)價(jià)pah患者pap和肺血管電阻的自發(fā)性李晟、藥物的作用時(shí)，應(yīng)考慮pap和肺動(dòng)脈電阻在短期內(nèi)自發(fā)波動(dòng)的現(xiàn)象，不解釋結(jié)果偏差。在兩個(gè)茄子實(shí)驗(yàn)中，研究了正確的變

5、化范圍，結(jié)果顯示68小時(shí)內(nèi)pvr的變化為6%，pap的變化為8。95置信區(qū)間的重要性表明，對(duì)于特定患者，mpap必須改變22或pvr牙齒20 36以上，才能被歸類為藥物作用的結(jié)果。要評(píng)價(jià)每個(gè)患者的自發(fā)性可變性，必須將基準(zhǔn)評(píng)價(jià)時(shí)間延長(zhǎng)到3小時(shí)以上，通過吃飯影響血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)渡邊杏，進(jìn)行持續(xù)藥物實(shí)驗(yàn)時(shí)要有足夠的藥物洗脫時(shí)間。12，急性藥物實(shí)驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，應(yīng)答者：通過cp壓力修正公式后pvr減少20%，pvr減少20%，平均pap減少20%，包括心臟指數(shù)增加或不變性者。13，急性藥物實(shí)驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，無反應(yīng)者：沒有明顯pvr變化(如上定義)的cp壓力修正的pvr減少了20%，但沒有伴隨明顯

6、的pap下降。牙齒子組也稱為“抵抗反應(yīng)者”。不利反應(yīng)者：發(fā)生癥狀性體循環(huán)低血壓，一般平均血壓下降20%，心指數(shù)下降或保持不變。部分患者可以觀察右側(cè)氣壓的增加。14、急性血管反應(yīng)測(cè)試兩個(gè)茄子陽性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，mpap 10mmhg減少，絕對(duì)值下降到40mmhg，伴心輸出量不變，或增加2003威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)約10-15的ipah患者陽性患者中，約50對(duì)器官大劑量ccb治療可以持續(xù)反應(yīng)(單獨(dú)接受ccb治療幾個(gè)月后，iii牙齒部分的患者中，有些還可以享受器官ccb治療的好處。為此，為了不能完全滿足現(xiàn)行肺動(dòng)脈高壓指南的患者，一些學(xué)者慎重選擇了部分患者，接受器官ccb治療。sitbon o，et al . l

7、ong-term response to calcium channel blockers in idio pathic pulmonary arterial hypertension . circulation 2000 111；3105，15，實(shí)驗(yàn)藥，理想藥物應(yīng)具有以下特征。對(duì)肺血管要有一定的選擇性，并且在發(fā)生不良反應(yīng)的情況下，可以很容易地消除對(duì)腸孝血管擴(kuò)張劑的器官給藥的陽性反應(yīng)或不利反應(yīng)，可以預(yù)測(cè)，16、目前滿足或部分滿足這些特征用于臨床的實(shí)驗(yàn)藥品有4種。電熱環(huán)素及其類似物一氧化氮乙酰膽堿，17，自主實(shí)驗(yàn)藥物電熱環(huán)素及其類似物，花生四物酸通過內(nèi)皮細(xì)胞生成的產(chǎn)物也是目前研究最廣泛的肺血管反

8、應(yīng)性。它具有不可忽視的體循環(huán)作用，但幾乎具有所有的特征。血流動(dòng)力學(xué)作用快，消除半衰期(23分鐘)，通過靜脈途徑正確用藥，可以更準(zhǔn)確地控制劑量。它的急性藥物實(shí)驗(yàn)證明可以預(yù)測(cè)器官血管擴(kuò)張劑治療的效果。急性藥物的敏感性高于其他藥物。在一項(xiàng)23人pah研究中，將電熱環(huán)素的急性作用與另一種7茄子血管擴(kuò)張劑的作用進(jìn)行了比較，7例患者在電熱環(huán)素反應(yīng)中5人對(duì)其他藥物之一做出了反應(yīng)。相反，16名對(duì)電熱靈素?zé)o反應(yīng)者中，15人對(duì)其他藥物沒有反應(yīng)。將20g萬他比(2毫升)放入貝瑞里火山口，吸入霧約8-10分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓下降最低水平的測(cè)量指標(biāo)(約15-30分鐘)。18，經(jīng)常實(shí)驗(yàn)藥物腺苷，no，乙酰膽堿，腺苷對(duì)半衰期

9、短的嘌呤核苷酸降低pvr的作用比降低體循環(huán)阻力強(qiáng)。但是，pvr減少的作用似乎是通過co增加(而不是pap減少)引起的，因此需要進(jìn)一步研究。no是內(nèi)皮松弛因子的活性成分，是吸入性選擇性肺血管擴(kuò)張劑。no與血紅蛋白快速結(jié)合，失去活性，吸入時(shí)不擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管。no與其他肺血管擴(kuò)張藥不同，有減少肺內(nèi)轉(zhuǎn)換，增加血氧飽和度的優(yōu)點(diǎn)。由于高濃度的毒性，使用吸入no需要安全有效的給藥系統(tǒng)，并且必須準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)濃度。乙酰膽堿是第一種測(cè)試pah肺血管反應(yīng)性的藥物。牙齒藥耐受性好，半衰期短，但肺血管擴(kuò)張作用弱?，F(xiàn)在已經(jīng)寫得少了。19，急性血管反應(yīng)實(shí)驗(yàn)給藥方案，20，停止實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)和副作用，pah患者的急性藥物實(shí)驗(yàn)應(yīng)持續(xù)增

10、加藥物劑量，直到達(dá)到停止標(biāo)準(zhǔn)(目標(biāo))。一般應(yīng)慢慢增加藥物劑量，如果出現(xiàn)意外副作用，應(yīng)立即停止服用。與其他藥物實(shí)驗(yàn)不同，肺動(dòng)脈高壓的藥物實(shí)驗(yàn)要從最大耐藥劑量中獲得最大的有益作用，必須關(guān)注副作用，而不是陽性反應(yīng)的證據(jù)。21，部分臨床試驗(yàn)中比較常用的中斷標(biāo)準(zhǔn)，體循環(huán)低血壓，一般收縮壓小于90mmhg，但部分患者能承受低血壓。與約前相比，右側(cè)防疫增加2050%，或心指數(shù)減少10%，這通常與實(shí)驗(yàn)藥對(duì)右心室的負(fù)肌力作用有關(guān)。嚴(yán)重的無法忍受的副作用(如惡心、發(fā)紅、頭痛)。達(dá)到預(yù)期最大劑量(其他研究中牙齒標(biāo)準(zhǔn)不一致)。22，一些臨床實(shí)驗(yàn)中比較常用的中斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物對(duì)體循環(huán)的擴(kuò)張作用比對(duì)肺血管的作用強(qiáng)，會(huì)引起嚴(yán)重

11、的不良反應(yīng)。在牙齒情況下，肺血管阻力固定，心臟出口量不增加，就會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)低血壓。同時(shí)，右心房壓力升高，冠脈灌注壓力下降加劇，導(dǎo)致肥大的右心室心肌缺血，從而導(dǎo)致急性右心室衰竭。23，急性藥物實(shí)驗(yàn)的不良結(jié)果，科舉報(bào)道，急性藥物實(shí)驗(yàn)中嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為610%。在nih登記中，95名pph患者在不同的中心進(jìn)行了藥物實(shí)驗(yàn)，其中2人死于與實(shí)驗(yàn)藥物相關(guān)的副作用。即使是少量的口服血管擴(kuò)張制造也可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果。這種嚴(yán)重的副作用表明，有經(jīng)驗(yàn)的人應(yīng)該進(jìn)行pah的血管擴(kuò)張劑實(shí)驗(yàn)，并持續(xù)監(jiān)測(cè)肺血管和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)情況和動(dòng)脈血?dú)?。僅憑經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)避免做任何血管擴(kuò)張劑或非監(jiān)測(cè)藥物實(shí)驗(yàn)。24，房間隔斷口述，幾

12、項(xiàng)茄子實(shí)驗(yàn)及林爽研究表明，房間隔墻缺損的存在有助于嚴(yán)重的ph。右左分類降低了體動(dòng)脈血氧飽和度，但心房間分類增加了體循環(huán)血流，增加了氧氣輸送。此外，心房水平的轉(zhuǎn)換可以緩解右心房、心室壓力，緩解右心室衰竭的癥狀和體征。房間隔囊造術(shù)在pah中的治療作用還不確定。多用于肺移植前的轉(zhuǎn)換。與病例對(duì)照相比，房間隔口口述患者的林爽表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有所改善，生存率有所提高。室間隔球術(shù)適應(yīng)證：晚期肺動(dòng)脈高壓nyha功能iii，iv級(jí)，暈厥和/或右心衰反復(fù)發(fā)生的人；在肺移植前切換或其他治療無效的情況下使用。房間隔膜囊造術(shù)禁忌rap20mmhg，休息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度18mm hg or a preceding

13、 acute de compensation requiring ino tropic support is the best predictor of an adverse給人印象的是操作危險(xiǎn)相當(dāng)高的檢查，容易誘發(fā)急性右心衰和心律失常。mill報(bào)道，1350例導(dǎo)管術(shù)中發(fā)生了3例死亡(發(fā)生率0.2%)牙齒，死亡事件的右心室松弛壓力均超過20mmhg。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，操作的安全性已經(jīng)有了顯著的改善。ucsd的nicod等報(bào)告了67例接受cteph評(píng)價(jià)的患者。pap為4713mmhg，右心室擴(kuò)張膜壓為13 6mmhg，心動(dòng)指數(shù)為2.2 0.7l/min，但由于導(dǎo)管死亡，到2004年為止

14、已完成2500例的患者尚未發(fā)生導(dǎo)管操作相關(guān)死亡。26，非致命并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)常見不良事件，如假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、氣胸、心律失常等低血壓造影劑相關(guān)腎病等。27，重點(diǎn)檢查運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)降低措施、術(shù)前ucg檢查、右側(cè)房間、室血栓、隔缺損、卵圓孔未閉的情況。手術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心率、血氧飽和度、體循環(huán)血壓、pap，血氧飽和度超過90%。可以選擇頸部作為導(dǎo)管方法，以防止未發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓下降，例如股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈血栓、操作方便。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)通過氣球漂浮導(dǎo)管進(jìn)行，直徑為0。需要應(yīng)用25mm的導(dǎo)絲。硬度增加有利于導(dǎo)管的操作。球囊被填充了co2，以減少球囊破裂時(shí)矛盾性栓塞的可能性。28，采取減少操作風(fēng)險(xiǎn)的

15、措施，使用帶側(cè)孔的6f 145豬尾導(dǎo)管。側(cè)孔注射可在注射速度、壓力降低時(shí)獲得良好的圖像。注射時(shí)，導(dǎo)管收縮和擺動(dòng)也可以最小化。要防止造影劑注入右側(cè)房間和右側(cè)房間，消除注射到心肌的可能性。造影劑偏好非離子型。因?yàn)槠涓弊饔眯。瑢?duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也小。29，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的措施，所需的造影劑使用量可以推測(cè)為心臟輸出量和血流速度。血流速度慢或心臟輸出量低的患者需要的造影劑的楊怡較少。ucsd推薦造影劑的總量每次約為20 65毫升。一般以22ml/s的速度注射55ml造影劑。我院經(jīng)常使用2040毫升，1217毫升/秒的劑量。應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)患者的心臟輸出量、肺血管狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。例如，上葉動(dòng)脈釋放后，肺動(dòng)脈基底完全堵塞，總造影量應(yīng)減少