麻醉前評估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn) PPT課件

1、1,麻醉前評估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn),2,術(shù)前訪視,麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天通過查看病歷資料及訪視病人，了解病人需行手術(shù)的外科疾病以及是否存在其他系統(tǒng)疾病，制定恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期麻醉管理方案，并取得病人及其家屬同意，建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 。 術(shù)前訪視的主要目的是與患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行有效良好的溝通，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。,3,術(shù)前禁飲禁食,目的：降低術(shù)中嘔吐、返流、誤吸、窒息的風(fēng)險。,2,4,6,8,4,抗凝藥物,阿司匹林：凝血功能無異常者無需停藥。 氯吡格雷：術(shù)前停用5-7天，并用低分子肝素替代。 華法林：術(shù)前停用4-5天，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時方可實施椎管內(nèi)麻

2、醉，停藥后用低分子肝素替代。,5,抗凝藥物,低分子肝素： 術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10h12h后實施。 術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用時術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。,6,ASA(American society of anesthesiologists)分級：,第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%； 第二級：除外科疾病外，有輕度并

3、存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%； （以上病人可以進(jìn)行擇期手術(shù)）,7,以下病人不適合擇期手術(shù)：,第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%； 第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%； 第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%； 第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植,8,ASA分級,很好。 有毛病，代償好，還行！ 毛病多，失代償，看著辦?。ú唤ㄗh做） 半死，想想都怕！ 快死，想都不敢想！ 死翹翹了，你想咋的？,9,

4、擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn),循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 血液系統(tǒng),10,循環(huán)系統(tǒng),高血壓 未經(jīng)治療的高血壓，術(shù)中或術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的血壓變化，高血壓患者術(shù)前應(yīng)行規(guī)律的抗高血壓治療。 抗高血壓藥物如受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥和可樂定應(yīng)繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻滯藥應(yīng)提前停藥，并改用其他類型的抗高血壓藥。 利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，術(shù)中可出現(xiàn)難以糾正的低血壓，術(shù)前需停用7天，并改用其他類型的抗高血壓藥。 經(jīng)治療血壓仍持續(xù)不降或收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，擇期手術(shù)應(yīng)延遲直至血壓得到有效控制。,11,循環(huán)系統(tǒng),既往有冠狀動脈疾病，在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下，

5、更易誘發(fā)心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。 患者6個月內(nèi)有心肌梗塞者，圍術(shù)期再發(fā)心肌梗塞的幾率很高，估手術(shù)盡可能推遲至心梗6個月后進(jìn)行。 缺血性心肌病患者常需服用抗凝藥，抗凝藥用法見前。,12,循環(huán)系統(tǒng),心律失常 新發(fā)不穩(wěn)定的心律失常如近期發(fā)生的房顫、房撲、室上性心動過速、持續(xù)性室性心動過速，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏的病人，不宜行擇期手術(shù)，需行心電圖、血清電解質(zhì)等檢查，并請相關(guān)科室會診。 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（HR50BPM）提示有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，應(yīng)詳細(xì)詢問有無昏厥病史，24小時動態(tài)心電圖的臨床意義高于阿托品試驗，必要時需安裝臨時起搏器再行手術(shù)。,13,呼吸系統(tǒng),近期有上呼吸道

6、感染病史患者，尤其是小兒，易在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 近期有上呼吸道感染體征和癥狀（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及發(fā)熱）者需推遲擇期手術(shù)。 建議于上呼吸道感染控制后7天再行擇期手術(shù)。,14,呼吸系統(tǒng),慢性阻塞性肺疾?。–OPD） COPD急性加重者需延遲擇期手術(shù)，待感染控制后再次評估能否手術(shù)。 自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震動加體位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。 COPD患者擬行全麻者需行動脈血氣分析及肺功能測定，以了解患者呼吸功能情況。,15,呼吸系統(tǒng),支氣管哮喘 在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期易發(fā)生支氣管痙攣。 哮喘發(fā)作期間應(yīng)推遲擇期手術(shù)

7、。 沙丁胺醇及異丙托溴銨霧化吸入能降低氣道反應(yīng)性，應(yīng)使用至術(shù)前，但部分病人可能出現(xiàn)室上性心動過速，故缺血性心肌病患者使用前需評估，必要時請?？茣\后使用。,16,呼吸系統(tǒng),COPD，有酸中毒的， No-way 哮喘，急性發(fā)作的， No-way 上呼吸道梗阻的， No-way 困難氣道的， No-way 關(guān)鍵：代償/失代償,17,內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病 術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下,8-11mmol/L也是可以接受的。 口服降糖藥控制良好的患者術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停藥。 對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。 大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療。,18,

8、內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進(jìn) 預(yù)防術(shù)中術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的關(guān)鍵是：術(shù)前控制甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率接近正常水平。血清TSH是評估甲狀腺功能最好的初篩指標(biāo)。 基礎(chǔ)代謝率=（脈壓差+心率）-110 控制目標(biāo) 基礎(chǔ)代謝率不超過正常值的20%。 心率不超過90BPM。 全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加。,19,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能減退 患者應(yīng)行規(guī)律系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，擇期手術(shù)時應(yīng)待甲減癥狀消失，血清T3、T4、TSH濃度恢復(fù)正常后施行。 甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，術(shù)后應(yīng)盡早口服或經(jīng)胃管給藥。,20,內(nèi)分泌,糖尿?。?1mmol/L,酮癥，高滲，No-way） 更要注意低血糖！ 甲亢（

9、心動過速，癥狀明顯未規(guī)范治療，No-way） 關(guān)鍵：代償/失代償,21,泌尿系統(tǒng),水電解質(zhì)紊亂Na150/4.9 貧血 Hb60g/l 關(guān)鍵：代償/失代償,22,肝臟,改良Child分級A級以下，No-way！ 溫馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，輕度肝性腦病，凝血酶原時間延長2秒。 No-way 關(guān)鍵：代償/失代償,23,24,血液系統(tǒng),凝血功能異常 基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、凝血酶時間。 保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計數(shù)為50109/L，凝血酶原活動度最低為20-40%。 PT延長超過3秒，APTT延長超過10秒即有臨床意義，應(yīng)尋找病因。

10、 血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，則可導(dǎo)致大出血。 血色素最低要求60g/L,25,手術(shù)決策常見問題辨析,26,哪一類患者有較高的誤吸風(fēng)險,剖宮產(chǎn)孕婦是多種高危因素并存的典型范例 不同程度的消化道梗阻 術(shù)前進(jìn)食固體食物 上消化道出血急診手術(shù) 意識障礙或者近期使用阿片類藥物,27,哪些患者應(yīng)該進(jìn)行肺功能檢查,嚴(yán)重的COPD患者， 有肺部疾病但須上腹部手術(shù) 時間長、范圍廣的手術(shù) 幫助判斷麻醉后復(fù)蘇或調(diào)整術(shù)式。,28,哪些患者應(yīng)該進(jìn)行心臟彩超檢查,年齡65歲 既往有心血管系統(tǒng)疾病者 活動耐量欠佳 某些心電圖提示異常者,29,婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù),經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會繼發(fā)術(shù)中

11、或術(shù)后出血過多，并增加椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)血腫風(fēng)險。 由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加感染率。,30,小兒上呼吸道感染能否手術(shù),小兒上呼吸道病毒感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道反應(yīng)性，易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣和低氧血癥。 急性上呼吸道感染患兒應(yīng)推遲手術(shù)至其癥狀控制1周后。 慢性卡它癥狀如喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、干咳、發(fā)熱低于38C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可讓患兒進(jìn)行手術(shù)。,31,發(fā)熱患者能否進(jìn)行手術(shù),發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因。 是否是呼吸道感染的先兆 有無惡性高熱的誘因和征象 是否與天氣和藥物有關(guān) 有無其他隱匿性感染灶,32,什么樣的病人術(shù)后要去ICU,術(shù)后需長時間帶氣管插管者； 術(shù)中血流動力學(xué)劇烈波動者； 嚴(yán)重創(chuàng)傷者； 心肺功能嚴(yán)重障礙者； 術(shù)科或麻醉醫(yī)生認(rèn)為有必要者 都應(yīng)該去ICU繼續(xù)觀察治療,33,是不是所有術(shù)后患者都必須去枕平臥