急救護理學(xué)—第四章重癥監(jiān)護ppt課件

1、.,1,第四章,重 癥 監(jiān) 護,.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,1.了解ICU的管理。 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則. 監(jiān)護分級。 3.掌握ICU 的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。 4.掌握常用監(jiān)護技術(shù)。,.,3,Contents,重癥監(jiān)護病房（ICU）的組織、與管理,ICU病人的收治程序，對象與治療原則,監(jiān)護內(nèi)容及分級,常用重癥監(jiān)護技術(shù),.,4,第一節(jié)：重癥監(jiān)護病房（ICU）的組織、與管理,ICU（intensive care unit）：是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對危重病病人進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊場所,.,5,一、ICU的設(shè)置,（一）ICU模式 ICU

2、模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可 分為一下幾種： 綜合ICU:獨立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，其搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。,.,6,（一）ICU模式,?？艻CU：專門收治某個專科的危重病人。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。 部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。 目前，國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢仍然以綜合性和?？艻CU為主。,.,7,（二） ICU規(guī)模,1.床位 ：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達國家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟合算

3、。每張面積20，以25為宜，室溫20-22，濕度50%-60%。 2.中心監(jiān)護站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū),.,8,.,9,3.人員編制：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求 醫(yī)生/床位（1.5-2）/1 護士/床位=（3-4）/1,.,10,4.ICU裝備： 常用監(jiān)測設(shè)備： 多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機和超聲設(shè)備。,.,11,（二）ICU規(guī)模,治療設(shè)備： 輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫儀器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。,.,12,除顫儀,.,13

4、,.,14,除顫器的應(yīng)用,能量200360j，不宜超過4次 電極板放置位置右胸骨旁鎖骨中線24肋間（STERNUM心底）左乳頭外側(cè)第45肋間與腋中線的交點（APEX心尖） 兩電極板的距離不小于10cm,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,二ICU的管理1.ICU的基本功能,轉(zhuǎn)運過程中生命支持,對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng),持續(xù)性生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,有心肺復(fù)蘇能力,呼吸道管理及氧療,心臟臨時性起搏,掌握各種檢測技術(shù)操作,進行腸外靜脈營養(yǎng)支持的能力,對各個臟器較長時間支持的能力,.,23,二、ICU的管理,規(guī)章制度 執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度

5、是做好搶救工作的基本保障。如各級醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。,.,24,二、ICU的管理,組織管理 ICU實行院長領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會診和主持搶救任務(wù) 醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合 護士長負(fù)責(zé)監(jiān)護室的管理工作 護理隊伍是ICU的主體,.,25,二、ICU的管理,提倡團結(jié)協(xié)作精神 ICU較普通病房更加強調(diào)提倡團結(jié)協(xié)作精神，包括護理隊伍內(nèi)部、醫(yī)療隊伍內(nèi)部、醫(yī)護之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時各部門工作能及時

6、到位，配合有序,.,26,三、ICU的感染控制,ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。 原因： 病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對較為集中，病人機體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對多種抗生素耐藥的菌株等。,.,27,ICU感染控制措施主要包括：,1.隔離病人 2.限制人員出入 3.嚴(yán)格更衣、換鞋 4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣 5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌 6.盡量使用一次性醫(yī)療護理用品 7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,.,28,8.清潔室內(nèi)衛(wèi)生 9.合理使用抗生素 10.引流液和分泌物常規(guī)，多次做細(xì)菌培養(yǎng) 11.加強口腔護理 12.氣管切開及介

7、入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,.,29,消毒隔離制度,ICU感染控制措施,清潔室內(nèi)衛(wèi)生,隔離病人,引流液和分泌物常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng),合理使用抗生素,加強口腔護理,嚴(yán)格更衣、換鞋,限制人員出入,勤洗手,保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌,一次性醫(yī)療護理用品,氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,.,30,第二節(jié)：ICU病人的收治程序、對象與治療原則,是不是有病情變化的病人，都應(yīng)該收住ICU治療？,思 考,.,31,ICU病人收治程序,病人的轉(zhuǎn)出,做好病人家屬的工作,醫(yī)囑的執(zhí)行,護理評估,病人的交接,床單位準(zhǔn)備,.,32,一、ICU病人收治程序與對象,收治對象 1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病

8、人 2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對其功能進行較長時間支持者 3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人 4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者,.,33,一、ICU病人收治程序與對象,收治對象 5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人 6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人 7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人 8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病 9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等,.,34,一、ICU病人收治程序與對象,引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者 10.臟器移植術(shù)后需要加強護理者,.,35,ICU病人的治療原則,.,36,第三節(jié)

9、：監(jiān)護內(nèi)容及分級,每位入住ICU的病人監(jiān)護內(nèi)容一樣嗎？為什么？哪些監(jiān)測更重要？,.,37,一、監(jiān)護內(nèi)容,按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項目,.,38,監(jiān)護級別,.,39,Block Diagram,.,40,二、監(jiān)護分級,監(jiān)測的分級是人為劃分的，監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測的項目應(yīng)隨時調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。,.,41,第四節(jié) 常用重癥監(jiān)護技

10、術(shù),.,42,成人正常體溫平均值及正常范圍,部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37.0 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5 36.037.0,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),.,43,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),2.測溫部位： 1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用， 但易受糞便影響。 2）食管溫度：咽喉部或食管下端 3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度 4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近 5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度，腋溫加0.51度與直腸溫度接近。,.,44,.,45,2020/7/15,45,口溫測量(oral temperature) *,肛溫測量 (

11、rectal temperature)*,腋溫測量(axillary temperature),體溫測量的不同部位及方法示意,.,46,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),3.異常體溫 可分為發(fā)熱和體溫降低兩種 體溫降低： 1）淺低溫32-35 2）中低溫：25-31.9 3）深低溫：24.9 病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降,.,47,發(fā)熱程度的分級（以口腔溫度為例）,分度 溫度范圍 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 以上,.,48,常見熱型（common fever type),熱型：體溫曲線的形態(tài) 1. 稽留熱 (Continued fe

12、ver) 定義：體溫持續(xù)在3940左右，達數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1。臨床意義：見于肺炎球菌肺炎、傷寒等 2. 弛張熱 (remittent fever) 定義：體溫可達39以上，24h內(nèi)溫差達1以上，體溫最低時仍高于正常水平。 臨床意義：多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。,.,49,熱型,3.間歇熱 (intermittent fever)定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 臨床意義：見于瘧疾等。 4.不規(guī)則熱 (irregular fever)定義：發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。臨床意義：

13、多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。,.,50,呼吸功能監(jiān)護,作用診斷呼吸功能障礙的類型和程度 評價病人呼吸功能狀態(tài) 掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化,以估計病情和調(diào)整治療方案，指導(dǎo)呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離 對呼吸治療有效性做出合理評價,.,51,細(xì)胞內(nèi)氧化代謝,組織換氣,O2,CO2,CO2,肺,血液循環(huán),組織細(xì)胞,O2,肺通氣,肺換氣,外呼吸,氣體在血液中運輸,內(nèi)呼吸,呼吸全過程示意圖,.,52,1.呼吸運動的觀察,1）呼吸頻率正常成人：1620次/min 小兒隨著年齡增大，頻率降低 新生兒40次/分，1歲25次/分 呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙,.,53,呼吸形態(tài)：胸式、腹式

14、,.,54,頻率異常：,呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于：發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分 呼吸過緩 (bradypnea) 特點：呼吸頻率12次/分 見于：顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒,常見異常呼吸,.,55,深度異常,深度呼吸 又稱：庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點：深長而規(guī)則的呼吸（酸中毒大呼吸） 見于：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 特點：淺表而不規(guī)則 見于：呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,.,56,節(jié)律異常,潮式呼吸 又稱：陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始

15、見于：CNS疾病（腦炎、腦膜炎、巴比妥中毒） 間斷呼吸 又稱：畢奧氏(Biots)呼吸 特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn),.,57,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸 特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 出現(xiàn)“三凹”征：吸氣時，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。 見于：喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸 特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于：昏迷者,.,58,型態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強 見于：肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強 見于：腹部疾病 點頭呼吸：吸氣時，下頦向上移動，呼氣時重返原位，類似點頭狀。多見于垂危病人。 原因：胸鎖乳突

16、肌收縮,.,59,二、呼吸功能測定（通氣、換氣功能）,1.肺容量的監(jiān)測 1）潮氣量(VT) 在平靜呼吸時， 每次吸入或呼出的氣體量。 正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC) 最大吸氣后所呼出的氣體量。 正常值：30-80ml/kg 機械通氣的指證之一： VC15ml/kg,.,60,3）功能殘氣量(FRC) 定義：平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。 正常成人比值為：20%-30% 作用 氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對恒定。,.,61,肺總量,肺活量 殘氣,深吸氣量 功能殘氣量,補吸氣量,潮氣,補呼 氣量,殘氣,肺容量及其組成,.,62,2.肺通氣功能測定

17、A.每分鐘通氣量(VE) 靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量 是潮氣量與呼吸頻率的乘積。 正常值：男6.6L/min 女4.2L/mim B.每分鐘肺泡通氣量(VA) 靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR,生理無效腔（VD）是解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ml。解剖無效腔指口、鼻、氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間,.,63,最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。 檢測方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計監(jiān)測。

18、正常值：男性104L/min,女82.5L/min 是通氣功能中較有價值的測定項目,.,64,時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。 FEV% 是指FEV占VC的百分比，常用來表示呼氣率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99% FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。,.,65,臨床意義： (1) FEV1 ： 降低見于大小氣道阻塞， FEV160%肯定有氣道阻塞。 可用于判斷氣道阻塞是否具有 可逆性。 用于評價支氣管解痙藥療效。 是氣道反應(yīng)性測定（激發(fā)試驗、 舒張試驗）中常

19、用的反應(yīng)指標(biāo)。 FEV降低見于限制性通氣障礙 、呼吸肌力減弱、重度COPD,.,66,肺功能檢測對確定氣流受限有重要意。吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC(%)70%，且FEV1實測值/預(yù)計值(%)80%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)，可確定COPD的診斷。,.,67,3.氣道阻力監(jiān)測 呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個有價值的早期指標(biāo)。機械通氣時應(yīng)設(shè)定安全的壓力報警限以保證通氣安全。 氣道峰壓（PIP）：是整個呼吸周期氣道的最大壓力，PIP過高易致氣道受損。在機械通氣中保持PIP35cmH2O 氣道平臺壓（PPlat）：是吸氣后，屏氣時氣道的壓力，平臺壓過高亦可致氣

20、道損傷，應(yīng)控制在3035cmH2O以內(nèi),.,68,4.脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測,現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測，能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度。 正常值：96%-100% 臨床意義：間接了解組織缺氧情況,.,69,5.呼氣末CO2分壓（PETCO2） PETCO2是重要的生命指標(biāo)之一，不僅可監(jiān)測通氣，而且也可反映循環(huán)和肺血流情況。一定程度上來將PETCO2 逐漸增高說明肺通氣不足，如果波形突然降到零附近，說明可能氣管插管誤入食管，呼吸道出現(xiàn)梗阻，呼吸系統(tǒng)漏氣。,.,70,6.動脈血氣和酸堿監(jiān)測 血氣分析已經(jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主

21、要原因之一。 包括：血液酸堿度、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈氧飽和度、堿儲備、堿剩余、二氧化碳總量,.,71,動脈血采集方法,部位 橈動脈、股動脈、足背動脈 一般采血，2-3ml 1000u/ml肝素抗凝 避免空氣進入，及時送檢,.,72,血液酸堿度（pH） 正常值 7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動脈血pH低0.03 人體耐受極限；最低PH為6.90 最高為7.70 pH搶救范圍：6.8-7.8 臨床意義：判斷酸堿失衡 pH7.35失代償性酸中毒或酸血癥 pH7.45失代償性堿中毒或堿血癥,.,73,動脈血二氧化碳分壓PaCO2,是指物理溶解在動脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。

22、 正常值：35-45mmHg,平均40mmHg 臨床意義： 1.判斷肺泡通氣量： PaCO2降低表示通氣過度；PaCO2升高表示肺泡通氣不足。 2.判斷酸堿失衡：大于45mmHg，表示通氣不足，持續(xù)通氣不足，造成呼酸（高碳酸血癥），呼酸時PaCO2有原發(fā)性升高，呼堿時原發(fā)性降低 3.診斷呼吸衰竭的必備條件 型呼吸衰竭時，降低或者正常， pH增高或者正常 型呼吸衰竭時， PaCO2升高，50mmHg,.,74,動脈血氧分壓PaO2,是指物理溶解于血液中氧所產(chǎn)生的張力。 正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmH

23、g 臨床意義 1.衡量有無缺氧及缺氧的程度 輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60- 40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；低氧血癥生存極限30mmHg 鼻導(dǎo)管吸氧濃度（FiO2）=21+4氧流量（Lmin） 吸入的氧分壓PaO2=(760-47)FiO2,.,75,2.診斷呼吸衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn) 海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。,.,76,4.動脈血氧飽和度SaO2：正常值為96%-100% 5.動脈血氧含量（CaO2）：1620mldl 6.實際HCO3-(AB)：

24、正常值為25mmol/L3mmol/L 7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(SB) PaCO2為40mmHg，溫度為37 ，血紅蛋白100%飽和，動脈血中HCO3-的含量 正常值： 25mmol/L3mmol/L 臨床意義：正常人SB=AB。病人SB正常，而ABSB有呼吸性酸中毒存在，ABSB顯示呼吸性堿中毒存在。如病人AB=SB，同時又都低于參考值下限，為失代償性代謝性酸中毒;如同時二者高于參考值上限，則為失代償性代謝性堿中毒,.,77,堿剩余（BE） 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37 ，血紅蛋白100%飽和）， 將每升血液中pH滴定到7.40時所需要的酸或者堿的mol數(shù)，若所需是酸，BE正

25、值。 正常值：3nmol/L，平均為0. 臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。,.,78,堿儲備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。 正常值45-55mmol/L 臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償 血漿陰離子間隙（AG） 正常值122mmol/L 臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸,.,79,7.酸堿失衡的判斷方法 六步法： 第一步 評價PH值 第二步 評價換氣狀態(tài) 第三步 評價代謝過程 第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合 第五步 評價氧合狀態(tài) 第六步 作出結(jié)論,.,80,評價PH值,PH7.35-失代償性酸中毒 PH7.45-失代償性堿中毒 PH 7.3

26、5-7.45 可能為三種情況 1）正常，無酸堿失衡 2）代償了的酸堿紊亂 3）互相抵消的酸堿紊亂,.,81,評價換氣狀態(tài),PaCO26kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸 PaCO24.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿,.,82,評價代謝過程,AB、SB、BE值來判斷 若原發(fā)性HCO3-升高，則代堿 若原發(fā)性HCO3-降低，則代酸,.,83,判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合,A 首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷 其次從PaCO2、 HCO3-變化判斷 1）無代償僅一項發(fā)生變化 2）部分代償兩者均異常，PH異常,原發(fā)失衡決定pH值變化 3）完全代償兩者均異常，但是PH正常 PH 7.3

27、5-7.40 原發(fā)性酸中毒 PH 7.40-7.45 原發(fā)性堿中毒,.,84,.,85,B 注意PaCO2、 HCO3-呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂 1） PaCO2升高、 HCO3-降低，則呼酸加代酸 2） PaCO2降低、 HCO3-升高，則呼堿加代堿,.,86,C PH值7.25，考慮呼酸加代酸 PaCO28kPa（60mmhg）、 PH值7.40，考慮呼酸加代堿。 PaCO210kPa（75mmhg）、 PH值正常，考慮呼酸代堿 判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值,.,87,判斷氧和狀態(tài),PaO2正常值 80-100mmHg 輕度低氧血癥 PaO2（60-80mmHg）

28、，SaO2 91-96% 中度低氧血癥 PaO2（40-60mmHg），SaO2 75-91% 重度低氧血癥 PaO2（40mmHg以下），SaO2 75%,.,88,做出判斷,慢支炎、肺氣腫，pH7.35，paco255mmhg，Hco3-30mmol/l 判斷？ 結(jié)論：呼酸完全代償 2型呼衰 Paco255mmhg呼酸原發(fā)變化，hco3-升高：呼酸代償，合并代堿，無代酸 Hco3 30mmol/l在代償范圍 hco3-升高為呼酸代償，無代堿合并 治療：抗炎，祛痰，解痙、平喘。,.,89,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 心率監(jiān)測 血壓監(jiān)測 中心靜脈壓監(jiān)測 肺動脈壓監(jiān)測 心輸出

29、量監(jiān)測 心電圖監(jiān)測,.,90,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 (一)心率監(jiān)測 1、正常值：60-100次/分 2、臨床意義 （1）判斷心輸出量 心率過高過低都會引起心輸出量降低。,.,91,（2）求算休克指數(shù) =HR（心率）/SBP（收縮壓） 正常值0.5 1，提示失血量20-30% 1，提示30-50% （3）估計心肌耗氧量 心率收縮壓 反映心肌耗氧情況 正常值12000,.,92,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （二）動脈壓監(jiān)測 1、影響血壓的因素 心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的 彈性和血液粘稠度等5個方面 2、測量方法 無創(chuàng) 有創(chuàng)（動脈穿刺插管

30、直接測量）,.,93,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （三）中心靜脈壓監(jiān)測 1、概念 指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。 2、正常值及臨床意義 512cmH2O 1520cmH2O-右心功能不良,.,94,.,95,補液試驗：0.9%NaCl250ml iv drop，510min，如血壓升高，cvp不變提示血容量不足，如血壓不變cvp升高35cmh2o，提示心功能不全,.,96,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（三）中心靜脈壓監(jiān)測 3、適應(yīng)癥 （1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù) （2）各種類型的休克 （3）脫水、失血和血容量不足 （4）右心功能不全 （5）大量靜脈輸

31、血、輸液,.,97,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（三）中心靜脈壓監(jiān)測 4、注意事項 （1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤 （2）將玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線 （3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、 空氣，管道無扭曲等。 （4）測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。 （5）加強管理，嚴(yán)格無菌操作,.,98,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（三）中心靜脈壓監(jiān)測 5、影響CVP的因素 （1）病理因素 （2）神經(jīng)因素 （3）藥物因素 （4）麻醉插管和機械通氣 （5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動脈高壓、肺水腫等,.,99,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（三）中心靜脈壓監(jiān)測 6、并發(fā)癥及防治 （1）感染 （2）

32、出血和血腫 （3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。,.,100,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （四）肺動脈壓監(jiān)測 1、基本原理 左心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動脈瓣與主動脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測肺動脈壓可近似監(jiān)測左心功能,.,101,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （四）肺動脈壓監(jiān)測 2、適應(yīng)癥 （1）急性左心衰竭病人 （2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人 （3）急性心肌梗死 （4）施行各類大手術(shù)的高危病人 （5）區(qū)分心源性肺水腫和非心

33、源性肺水腫,.,102,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （四）肺動脈壓監(jiān)測 3、防治并發(fā)癥 （1）心率失常 （2）氣囊破裂 （3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞 （5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷 （6）肺出血和肺動脈破裂 （7）感染,.,103,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（四）肺動脈壓監(jiān)測 4、臨床意義 （1）評估左右心室功能 （2）指導(dǎo)治療 （3）選擇最佳的PEEP（機械通氣呼氣末正壓 ） （4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置,.,104,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（五）心輸出量監(jiān)測 1、臨床意義：反映心泵功能 2、測定方法：有創(chuàng)；無創(chuàng) 3、臨床意義 了解心泵功能

34、，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，以及正確地進行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計預(yù)后。,.,105,三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,（六）心電圖監(jiān)測 1、應(yīng)用范圍 心電圖主要反映心臟激動的電活動。對各種類 型的心律失常有獨特的診斷價值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高,.,106,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護 （六）心電圖監(jiān)測 3、監(jiān)測方法 （1）心電檢測儀的種類 心電監(jiān)護系統(tǒng)；動態(tài)心電圖監(jiān)測儀；遙控心電圖監(jiān)測儀 （2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇 綜合導(dǎo)聯(lián) 綜合導(dǎo)聯(lián) CM導(dǎo)聯(lián),.,107,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護 1.

35、一般監(jiān)測 包括意識、瞳孔、其他如檢眼鏡檢查、運動神經(jīng)功能，生理反射，病理反射及腦膜刺激征等 2.顱內(nèi)壓監(jiān)測 3.腦電圖監(jiān)測 4.腦血流圖監(jiān)測,.,108,CNS作為人體高級生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。 意識生命體征顱內(nèi)壓其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)腦電圖、腦血流、腦代謝等,.,109,顱內(nèi)壓監(jiān)測,正常值：0.72.0kPa(515mmHg) 升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg) 降低：腰穿、

36、引流、外漏、脫水、休克等,.,110,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),五、腎功能監(jiān)護 1.尿量 2.腎濃縮稀釋功能 3.血清尿素氮 4.血清肌酐 5.尿/血滲透壓比值 6.內(nèi)生肌酐清除率 7.酚紅排泄率,.,111,腎功能監(jiān)護,監(jiān)測目的了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預(yù)后。 監(jiān)測內(nèi)容尿量異常尿液異常實驗室檢查,.,112,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),五、腎功能監(jiān)護 （一）尿量 尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。 每小時尿量2500ml/24h 少尿400ml/24h或17ml/h，提示腎功損害 無尿100ml/24h,是腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù),.,113,第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護技術(shù),五、腎功能監(jiān)護 （二）腎濃縮稀釋功能 尿比重正常值：1.0151.025