心衰患者容量管理課件

1、2018年心力衰竭患者容量管理專家建議，心血管專業(yè)臨床藥劑師2018年06月12日，1，PPT學(xué)習(xí)交流，容量超載是發(fā)生急性心力衰竭的重要病理生理過(guò)程，可能導(dǎo)致組織間液體維持。肺淤血：氣體交換功能障礙，繼發(fā)肺部感染心肌淤血：心肌缺血，收縮力下降腎淤血：腎功能衰竭肝淤血：肝功能異常腸淤血：消化功能障礙，腸菌群李煒等。因此，控制液體、減少容量超載是緩解心力衰竭癥狀、降低再發(fā)病率、提高生活質(zhì)量的重要措施，也是治療充血性心力衰竭的基石之一。2，PPT學(xué)習(xí)交流，01，容量狀態(tài)評(píng)估，容量管理流程，02，確定容量管理目標(biāo)，03，選擇容量管理措施，04，利尿劑抵抗處理，3，PPT學(xué)習(xí)交流，容量狀態(tài)評(píng)估流程容量狀

2、態(tài)評(píng)估是容量管理的基礎(chǔ)。01，根據(jù)癥狀，征兆初步判斷容量狀態(tài)，根據(jù)檢查和檢查判斷容量狀態(tài)，創(chuàng)造性監(jiān)控評(píng)估，4，PPT學(xué)習(xí)交流，肺臟音：由于機(jī)體補(bǔ)償部分患者，所以沒(méi)有濕度。水腫：雙下肢或身體下垂的水腫性漿膜腔液、胸腔液、腹腔積液新寶積液也是液體裴珉姬形態(tài)等。stept1，5，PPT學(xué)習(xí)交流，stept2，x射線胸片：肺上葉血管擴(kuò)張，肺淤血，肺泡間質(zhì)等水腫提示容量超載，利鈉肽：利鈉肽有個(gè)體差異，使用利鈉肽，低血壓伴有肺毛細(xì)血管楔壓14mmHg，如果適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液后血壓上升尿量，肺內(nèi)無(wú)濕音，濕氣不增加，則表明容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg提示肺淤血。中心靜脈脈壓的正常范

3、圍為512cmH2O，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等多種因素的影響，敏感性不高。7，PPT學(xué)習(xí)交流，容量狀態(tài)評(píng)估過(guò)程，8，PPT學(xué)習(xí)交流，容量管理目標(biāo)確定，02達(dá)到最佳容量狀態(tài)前，每日出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡10002000mld，甚至30005000ml/35d后，肺淤血和水腫明顯消退后，應(yīng)減少負(fù)平衡量，進(jìn)入量大體平衡，慢性心力衰竭容量控制目標(biāo)基于短期內(nèi)機(jī)體質(zhì)量沒(méi)有迅速增加或加重?zé)o心衰竭的癥狀和體征。(莎士比亞，學(xué)習(xí)交流，泰晤士報(bào)，健康) (泰晤士報(bào)，健康)(10，PPT藥物治療，容量管理措施，03，生活方式管理利尿治療其他

4、，11，PPT學(xué)習(xí)交流，1)教育患者自行管理利尿劑和液體攝入，監(jiān)測(cè)體質(zhì)、尿液量。如果發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加(例如3天增加2公斤)，則暗示有容量超載的情況。知道小便量和體質(zhì)的話，可以直接反映病情的變化，了解心力衰竭的癥狀和急性癥狀，可以早點(diǎn)去醫(yī)院治療。12，PPT學(xué)習(xí)交流，慢性D期心力衰竭患者可以將液體攝取量控制在1.52L/D。根據(jù)體質(zhì)的不同，還可以設(shè)定液體攝取量。體重85公斤的患者每天以35ml/kg的液體量攝入。急性心力衰竭患者，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯的人，沒(méi)有明顯的低血壓因素(大出血、嚴(yán)重脫水、出汗下降等)的時(shí)候：每天攝取液體一般要在1500毫升以內(nèi)，不要超過(guò)2000毫升，不要過(guò)量攝取鈉

5、6g/d，心力衰竭的急性發(fā)作慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期維持口服最小有效利尿劑。急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性室大補(bǔ)償器患者需要在靜脈中注射更多的利尿劑。14，PPT學(xué)習(xí)交流，包皮尿劑第一位，適合有明顯液體或腎功能損傷的患者，嚴(yán)重腎功能損傷患者(估計(jì)腎臟小球?yàn)V過(guò)率為15 MLM-11.73m-2)應(yīng)增加劑量。劑量和效果呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)。硫脲類利尿劑的作用強(qiáng)度在中等，輕度液體儲(chǔ)存，高血壓和腎功能正常的心力衰竭患者，或長(zhǎng)期使用利尿劑，發(fā)生利尿劑抵抗者。腎功能中度損傷時(shí)(肌肉配方去除率為30 ml/min時(shí))硫卓類利尿劑失效。補(bǔ)鉀利尿劑的作用強(qiáng)度最弱，因此要達(dá)到利尿作用，需要大劑量醛固酮受

6、體拮抗劑，如50-100毫克斯皮羅內(nèi)酯。15，PPT學(xué)習(xí)交流，血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普系統(tǒng)EVEREST，TACTIC等研究表明，在急性室上性心力衰竭初期使用托伐普坦可以顯著減少體質(zhì)，增加液體的負(fù)平衡，緩解淤滯癥狀。沒(méi)有短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)的日本QUEST研究和在我國(guó)進(jìn)行的研究都暴露出來(lái)了。EVEREST研究后分析表明，心力衰竭合并低鈉血的患者(血鈉水平低于130mmolL)長(zhǎng)期應(yīng)用托伐普坦，可以降低死亡率。16，PPT學(xué)習(xí)交流，17，PPT學(xué)習(xí)交流，a與ACE1或ARB一起使用的劑量B，不與ACEI或ARB一起使用，18，PPT學(xué)習(xí)交流，3，其他藥物治療多巴胺部分研究表明，將多巴胺和利尿

7、劑結(jié)合，可以大幅度增加尿液量，改善腎功能，但血管擴(kuò)張劑血壓正常的心力衰竭患者在靜脈中應(yīng)用少量硝酸鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，腎臟血流增加，起到增強(qiáng)利尿的作用，但這種用法的證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)還不足。重組人腦利鈉肽隨機(jī)對(duì)照研究(FUSIONII，ASCENDHF，ROSEAHF)沒(méi)有顯示出改善心臟病發(fā)作癥狀、增加尿量、減少死亡率或降低再發(fā)病率等林爽收益，但是現(xiàn)有利尿劑效果不好的人仍建議嘗試使用，并與尿劑或泥炭一起使用。19，PPT學(xué)習(xí)交流，04，利尿劑抗性處理定義：心源性水腫，大劑量利尿劑作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，利尿劑劑量增加，但不能充分控制液體維持和淤血癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)(尚未統(tǒng)一):通常利尿劑抵抗是指每

8、天在靜脈中應(yīng)用普塞劑量)80毫克或利尿劑。小便量0。5-1。符合0 ml/kgh或以下標(biāo)準(zhǔn)： a，即使高容量利尿劑(靜脈應(yīng)用普塞)80 mg/d，淤青仍然存在。b，尿鈉量/腎小球?yàn)V過(guò)鈉量0.2% c，每天口服普塞米320毫克(2)鄭智薰類固醇性抗炎藥物避免應(yīng)用。(3)矯正低鈉血癥、低蛋白血癥、低血壓。通過(guò)綜合容量管理，在段： (1)中首先增加利尿劑劑量，將單克隆型改為靜脈制劑型，或改變利尿劑種類。(2)應(yīng)用其他類型利尿劑的結(jié)合：利尿劑與硫卓利尿劑、斯皮羅內(nèi)酯、土法普坦(3)相結(jié)合，改善腎臟血流的藥物，21、PPT學(xué)習(xí)交流、心力衰竭是復(fù)雜的臨床綜合征，原因和臨床狀態(tài)的個(gè)體差異大，容量狀態(tài)復(fù)雜動(dòng)態(tài)變化，適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砭哂刑魬?zhàn)性目前缺