心律失常全面講解課件

1、心律失常,云南省心律失常診治研究中心 衛(wèi)計委心律失常介入培訓(xùn)基地,目的要求,掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（包括早搏、室上速，房顫房撲、室速，室顫，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯） 熟悉常見心律失常的心電圖特征和診斷； 了解心律失常的發(fā)病機理和有關(guān)輔助檢查。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,沖動發(fā)生和傳導(dǎo)：竇房結(jié)結(jié)間束，普通心房肌房室結(jié)（傳導(dǎo)慢）同時心房激動希氏束，左右束支，浦氏纖維，心室激動。 竇房結(jié)自律性最高，其他部位較低，處于被抑制狀態(tài)。,概念,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動次序的異常。 分為兩大類：快速性心律失常與緩慢性心律失常,臨床上常分為 快速性心律

2、失常與緩慢性心律失常,心律失常分類,主動性異位心律： 期前收縮（房性、房室交界性、室性）； 陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）； 心房撲動、心房纖顫； 心室撲動、心室纖顫。,心律失常分類,沖動傳導(dǎo)異常 生理性：干擾及房室脫節(jié)。 病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯； 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； 房室傳導(dǎo)阻滯； 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。,心律失常的診斷,病史：心悸為主要癥狀。心悸的誘因、持續(xù)時間、緩解方式、起止方式、心悸時心率、節(jié)律情況，有無暈厥等。 體檢：重要的是聽心率、節(jié)律。,心律失常的診斷,輔助檢查： ECG Holter 運動試驗 食道ECG 臨床心電生理檢查：即心內(nèi)電生理檢查，診斷

3、性應(yīng)用，治療性應(yīng)用，判斷預(yù)后。,抗心律失常藥物,抗快速心律失常藥物：抑制自律性及傳導(dǎo)性 類：抑制鈉內(nèi)流減慢傳導(dǎo)，抑制4 自律性 a 類：廣譜，已少用?？岫?，丙吡胺，普魯卡因胺。 b 類：治療室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因鈉。 c 類：廣譜。普羅帕酮（心律平）。 類：-受體阻滯劑，廣譜。心得安，美托洛爾，比索絡(luò)爾等。 類：阻斷鉀通道延長復(fù)極，廣譜。胺碘酮，溴卞胺，索他洛爾。 類：鈣離子拮抗劑，治療室上性心律失常。維拉帕米（異搏定），地爾硫卓。 其他：洋地黃制劑。腺苷。,抗心律失常藥,抗緩慢性心律失常藥物 擬交感類：異丙腎上腺素，腎上腺素，麻黃素。 抗膽堿類藥：阿托品。,快速心

4、律失常的診斷及治療,過早搏動（期前收縮） 指異位起搏點提前發(fā)出沖動引起的心臟搏動。根據(jù)異位起搏點的不同分為房性、交界性、室性早搏。 病因： 功能性； 器質(zhì)性心臟?。?藥物； 心臟的機械性刺激； 感染； 電解質(zhì)紊亂。,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動 臨床表現(xiàn)： 癥狀：可無癥狀，多數(shù)有心悸、胸悶、氣促等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛。 體征：脈搏短絀或脫漏，心臟聽診可聞及在較規(guī)律心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)提前的搏動及其后的間歇。,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動 ECG特征 房性早搏： 提前出現(xiàn)的異形P波，P-R0.12”； 其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）； 代償間歇多不完全； 有P波而無QRS

5、-T波者為早搏未下傳。,房性早搏,房性早搏,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動 ECG特征 交界性早搏： 提前出現(xiàn)的逆行P波（II、III導(dǎo)聯(lián)倒置，avR直立），P波可在QRS波之前、中、后，P-R 0.12”，R-P 0.20”； 其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）； 代償間歇多為完全性。,交界性早搏,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動 ECG特征 室性早搏： 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS0.12”，T波與QRS主波方向相反； 提前的QRS波前無相關(guān)P波； 代償間歇多半完全； 2、3聯(lián)律，連發(fā)； 單源性及多源性室早。,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動 藥物治療： 房性及交界性早搏

6、：鎮(zhèn)靜劑，-受體阻滯劑，普羅帕酮。 心導(dǎo)管射頻消融治療。,室性早搏（Premature ventricular beat）,室性早搏,室性早搏,各種早搏的起源及ECG形狀,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,需要格外

7、重視的室早 有眩暈、黒朦或暈厥等 有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； 已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴大、LVEF40%或心衰表現(xiàn)等； 有遺傳性心律失常病史或家族史者； 存在多源、成對、成串的室早，以及在AMIsh或QT延長的基礎(chǔ)上存在R on T室早,治療的選擇,室性期前收縮的處理適可而止,使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達到目的。 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。,治療的選擇,多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥

8、物治療 多數(shù)室早不需治療，對偶發(fā)室早如此，對頻發(fā)室早也同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三聯(lián)律、二聯(lián)律時也是如此。此外，對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣，青年人的病理性室早多見于病毒性或風濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對室早進行抗心律失常藥物治療，而是針對病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等。 選擇藥物時，首選受體阻滯劑,2009年EHRA/HRS 室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識,無器質(zhì)性心臟病 推薦消融: 單形性VT導(dǎo)致嚴重的臨床癥狀。 單形性VT抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥

9、物治療。 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性多形性VT或心室撲動（電風暴）對抗心律失常藥物耐藥，并且存在可能的消融靶點。,治療的選擇,動態(tài)心電圖,室性早搏是常見的心律失常 正確評估室早的臨床危害，避免過度治療，積極處理危害性室早 器質(zhì)性心臟病室早 R on T室早 10000次/24h，損害心功能 引發(fā)室速/室顫的室早,竇性心動過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速 疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 貧血 不適當竇性心動過速極少見,竇性心動過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如

10、適量-阻滯劑）,竇性心動過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,竇性心動過速,快速心律失常的診斷及治療,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 病因： AVNRT AVRT,室上性心動過速概述,特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT) 一般有反復(fù)發(fā)作史 首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病 注意與房速和竇性心動過速的鑒別,快速心律失常的診斷及治療,PSVT臨床表現(xiàn) 癥狀：心悸

11、，氣促，突發(fā)突止，暈厥，心衰等； 體征：心律齊、快，150250次/分。 ECG 頻率150250次/分，律齊； QRS-T波為室上性； P波常難以辨認，與QRS波呈1：1的關(guān)系； 突發(fā)突止。,陣發(fā)室上性心動過速,陣發(fā)室上性心動過速,快速心律失常的診斷及治療,PSVT診斷 病史，發(fā)作時ECG。 治療： 發(fā)作時治療 是否伴血流動力學(xué)異常 非藥物治療 壓眼球，刺激咽反射等。 藥物：腺苷ATP，異搏定維拉帕米，心律平普羅帕酮，胺碘酮 可達龍； 超速抑制：食道調(diào)搏； 同步直流電復(fù)律。,室上性心動過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選 維拉帕米 普羅帕酮 使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。 腺苷：起效

12、快、作用消除迅速 心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,特殊情況下室上性心動過速的治療,伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功

13、能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,快速心律失常的診斷及治療,PSVT預(yù)防復(fù)發(fā)： 有效藥物維持治療； 心導(dǎo)管射頻消融治療。,快速心律失常的診斷及治療,心動過速 陣發(fā)性室性心動過速（VT）：3個以上連發(fā)室早 病因：多見于器質(zhì)性心臟病，少見于功能性，可見于藥物毒性和電解質(zhì)紊亂。 臨床表現(xiàn)：基本上同室上速，但更易導(dǎo)致暈厥，阿-斯征。,寬QRS波心動過速概述,寬QRS心動過速： 室性心

14、動過速（最多見） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理） 在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速,快速心律失常的診斷及治療,ECG 頻率150250次/分，節(jié)律輕度不齊； 室性QRS-T波群； 房室分離，P與QRS波無關(guān)； 可有室性奪獲或室性融合波。,室性心動過速,寬QRS波心動過速的治療,首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。 與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 血液動力學(xué)穩(wěn)定者： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。

15、若有室房分離，則可明確為室性心動過速。 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動過速,定義： 心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間30s。 診治建議: 無器質(zhì)性心臟?。?沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理 應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。 器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。 受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。,持續(xù)性單形性室性心動過速,定義： 發(fā)

16、作持續(xù)時間30秒，或雖然30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。 診療： 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速 不間斷室性心動過速 無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速,室性心動過速,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素 有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律 血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥,多形性室性心動過速,常見于器質(zhì)性心臟病 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變

17、為心室撲動或心室顫動 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,發(fā)生獲得性長QT的危險因素,老年 女性 心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長QT的危險因素：疾病,心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常， 突然發(fā)生

18、長間歇 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機磷化合物中毒 酗酒 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物 靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,多形性室速的特點,一般血流動

19、力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 患者多存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速,病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù),多形性室性心動過速處理流程,心臟驟停,包括以下四種心律失常： 心室顫動 無脈性室性心動過速 無脈電活動（PEA） 心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫,心臟驟停的搶救,啟動CPR并持續(xù)進行 給氧，監(jiān)測 核實心律 電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮

20、 氣管插管 治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意： 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用 劑量要準確，最好用輸液泵 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 用藥期間，應(yīng)該進行心電圖監(jiān)測 每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù) 定期測定電解質(zhì) 每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,電風暴,是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性

21、心動過速/心室顫動2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動過速/心室顫動風暴的治療,糾正誘因、加強病因治療。 室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮。 胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。 -阻滯劑：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。 若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能

22、更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。,室性心動過速,快速心律失常的診斷及治療,預(yù)防復(fù)發(fā)： 病因治療； 有效藥物維持治療：胺碘酮，-受體阻滯劑； 心導(dǎo)管射頻消融； 植入ICD。,快速心律失常的診斷及治療,撲動及顫動 指心房或心室肌快速、微弱、不協(xié)調(diào)的撲動或顫動 心房撲動及顫動（Atrial flutter & fibrilation） 病因： 多見于器質(zhì)性心臟?。?也可見于甲亢、感染、過勞、飲酒、激動； 特發(fā)性房顫原因不明，與退行性變有關(guān)。,心房顫動的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作 陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動

23、轉(zhuǎn)回竇性心律 持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期,快速心律失常的診斷及治療,心房顫動及撲動 臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性或持續(xù)性 癥狀：取決與頻率與節(jié)律，心悸，胸悶，氣短，甚至暈厥，心絞痛，心衰等。長期房顫栓塞。 體征：房顫：心律快慢強弱絕對不等，脈搏短絀；房撲：心律多數(shù)齊，也可不齊。,快速心律失常的診斷及治療,ECG 房顫： P波消失，代之以f波，頻率350600次/分； RR間期絕對不等，心室率100200次/分； QRS-T為室上

24、性，振幅及形態(tài)可略有差異。,心房顫動的診斷要點,心房纖顫,快速心律失常的診斷及治療,ECG 房撲： P波消失，代之以F波，頻率250350次/分； 心室率多數(shù)規(guī)則，也可不規(guī)則，傳導(dǎo)比例24：1； QRS-T為室上性。,心房撲動,治療策略,三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞,主要治療方法： 藥物治療 非藥物治療,1 復(fù)律的指征和方法,復(fù)律前需充分地估計復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性（房顫持續(xù)時間、左房大小、基礎(chǔ)病因）以及治療可能出現(xiàn)的危險性。 復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。 當房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經(jīng)房室旁道下傳引

25、起的快速心室率)時，應(yīng)立即實施復(fù)律，主要采用電復(fù)律。,若無緊急復(fù)律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律。 初發(fā)房顫大部分在2448h內(nèi)可自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，因此對無器質(zhì)性心臟病且癥狀輕的患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜，不必急于復(fù)律。 房顫持續(xù)7天以內(nèi)，尤其是持續(xù)時間小于48 h的患者，藥物復(fù)律非常有效。超過7天，電復(fù)律優(yōu)于藥物復(fù)律。,適應(yīng)癥： 有三種情況適于以控制心率為主的治療方案。 1、急性發(fā)病心室率過快。 2、藥物維持竇性心律失敗或未能轉(zhuǎn)復(fù) 為竇性心律。 3、老年無癥狀的患者。,治療目標： 心室率控制要求達到休息時6080次分，日常中等度體力活動時90115次分。 藥物選擇： 一般首選受體阻斷

26、劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 洋地黃制劑起效慢，在合并心功能障礙時可以首選。,心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律,血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病： 普羅帕酮： 1.5-2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用280mg 伊布利特： 成人體重60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負荷，5mg/kg靜注30-

27、60min（不要快！） 然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰： 洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4-0.4mg莫滴 效果不好可在2小時后再給0.2mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,4、AF合并預(yù)激的處理,有癥狀的預(yù)激綜合征伴房顫患者導(dǎo)管消融旁道，特別是心室率快導(dǎo)致暈厥或旁道不應(yīng)期短者 預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫心室率快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，立即電復(fù)律 對房顫伴有心室預(yù)先激動的預(yù)激患者，不主張用受體阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或

28、維拉帕米靜脈注射?？捎每岫?、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、依布利特或胺碘酮。,預(yù)激伴房顫,4 血栓栓塞防治,藥物選擇： 華法令：是防治AF血栓栓塞的主要藥物。降低卒中率相對危險68 阿斯匹林：有中度預(yù)防作用。降低卒中率相對危險21，與華法令相差40左右。,急診房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次。轉(zhuǎn)復(fù)后都需要繼續(xù)抗凝4周。,危險分層-CHADS2評分新拓展,老,新,2分口服抗凝藥治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療 CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法林 CHADS2評分2分: 華法林,HAS-BLED出血風險積分,積分3分，提示出血高風

29、險！須警惕，并定期復(fù)查 積分0-2分，出血低風險,竇性節(jié)律的維持,無論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，無論以何種方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，通常都需要用藥物來維持。,快速心律失常的診斷及治療,撲動及顫動 心室顫動及撲動（Ventricular flutter & fibrillation) 病因：心臟病及其他疾病的臨終表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：阿-斯征：意識喪失，抽搐，呼吸停止，紫紺，脈搏、心音消失，血壓為0，瞳孔散大 ECG 室顫：QRS-T波消失，代之以顫動波，頻率250400次/分 室撲：QRS-T波消失，出現(xiàn)波幅大而規(guī)則的正弦波，頻率116250次/分,室顫及室撲,心律失常緊急處理原則一 識別和糾正血液動力

30、學(xué)障礙,快速心律失常的診斷及治療,心室顫動及撲動 治療：關(guān)鍵是即時電除顫，可植入埋藏式心臟復(fù)律除顫儀（ICD）。,過緩型心律失常的診斷及治療,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇房結(jié)或其周圍的器質(zhì)性病變導(dǎo)致的功能障礙，產(chǎn)生以竇緩為主要特征的綜合征 病因 器質(zhì)性心臟病，退行性病變 迷走神經(jīng)增高及藥物因素不屬SSS 臨床表現(xiàn) 癥狀：心悸、氣短、頭昏、乏力、暈厥等 體征：心率慢50次/分以下,過緩型心律失常的診斷及治療,ECG： 嚴重竇緩，50次/分； 竇性停搏，竇房阻滯； 異位逸搏心律； ：緩慢竇律的基礎(chǔ)上，有快速室上性心律失常，（慢-快征） 房撲房顫時，不用藥心率也慢。,緩慢性心律失常概述,緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。 需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。 主要常見的可影響血流動力學(xué)的者有嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇