常見癥狀的護理ppt課件

1、.,1,臨床常見癥狀及護理,.,2,提綱,臨床常見十大癥狀 1、發(fā)熱 2、呼吸困難 3、咳嗽、咳痰 4、咯血 5、惡心、嘔吐 6、心悸 7、疼痛 8、暈厥 9、水腫 10、抽搐,.,3,癥狀的定義：,癥狀：病人主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，它是由疾病過程中機體內的一系列機能、代謝和形態(tài)結構異常變化所引起的 發(fā)熱 咳嗽 腹痛,.,4,一、發(fā)熱及護理,發(fā)熱是在致熱源作用下，或各種原因引起的體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使機體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍 正常體溫36-37.2,.,5,發(fā)熱的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱的分度： 低熱37.338 中熱38.139 高熱39.141 超高熱41以上 發(fā)熱

2、的特點：體溫上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、 乏力。 高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出 汗。 體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕。,.,6,思考,為什么發(fā)熱患者一般都查血常規(guī)？,.,7,一、發(fā)熱及護理致熱源包括外源性和內源性兩大類,(1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 外源性致熱源的種類甚多，包括： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如 細菌 、病毒、真菌及支原體等； 炎性滲出物及無菌性壞死組織； 抗原抗體復合物； 某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone)； 多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等,.,8,(2)內源性致熱源,又稱白細

3、胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點，使調定點(溫閾)上升，并通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。,.,9,發(fā)熱的護理,護理要點： 1.密切監(jiān)測體溫變化。 2.臥床休息，減少機體消耗。 3.高熱患者(38.5)給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。 4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥； 5.降溫處理30min后測量體溫。 6.補充水分防止脫水

4、，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質或軟食。,.,10,發(fā)熱的護理,注意事項。 1.冰袋降溫時注意避免凍傷。 2.發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。 3.對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。 4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 5.必要時留取血培養(yǎng)標本。,.,11,二、呼吸困難的護理,指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴重時出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動，端坐呼吸甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運動，可有呼吸 頻率、深度、節(jié)律的改變。,.,12,呼吸困難的分型：肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難分三類 1、吸

5、氣性呼吸困難：常見于喉部、氣管大支氣管的狹窄與阻塞。嚴重者表現(xiàn)為“三凹征” 2、呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和小氣管的痙攣或炎癥所致，見于慢阻肺、支氣管哮喘 3、混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性間質肺病、大量胸腔積液。,.,13,三凹征,.,14,心源性呼吸困難:主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。 思考？心衰引起呼吸困難的原因,.,15,心衰引起肺淤血及肺泡表面活性物質減少，張力降低,體循環(huán)路線：左心室主動脈全身動脈毛細血管網(wǎng)各級靜脈上、下腔靜脈右心房。 肺循環(huán)路線：右心室肺動脈經(jīng)過肺動脈在肺內的各級分支肺泡周圍的毛細血管網(wǎng)左心房。,

6、.,16,二、呼吸困難的護理,護理要點 1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。 3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。 4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。,.,17,5.根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。 6.遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。 7.呼吸功能訓練。 8.指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。,.,18,腹式呼吸,.,19,二、呼吸困難的護理,注意事項。 1

7、.評估判斷呼吸困難的誘因。 2.安慰患者，增強患者安全感。 3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。 4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，2030滴/min。,.,20,三、咳嗽、咳痰的護理,咳嗽：是機體保護性反射動作，可阻止異物進入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內淤積，維護肺部換氣功能等。 咳痰：是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象,.,21,病因,1 感染因素 呼吸道或肺部感染，局部的炎性刺激時引起咳嗽的常見原因，如上感，炎咽，喉炎，支氣管炎，支氣管擴張，肺炎，肺結核等。 2 理化因素 任何阻塞，壓迫或牽扯呼吸道，使管壁受刺激或被扭曲變

8、窄的病變可引起咳嗽。如嘔吐或異物吸入呼吸道，吸煙，空氣及各種刺激性氣體的吸入。 3 過敏因素 如過敏鼻炎，支氣管哮喘等。 4 其它 后鼻部分泌物流入，胃食管反流，服用卡托普利藥物。,.,22,自覺癥狀的觀察,呼吸道炎癥，急性發(fā)作的刺激干咳。 慢性咽炎和吸煙者，長期晨間咳嗽。 支氣管腔狹窄和受壓，金屬音咳嗽，警惕肺癌。 支氣管擴張，肺膿腫，變換體位時咳嗽。 觀察痰的性質、量和氣味。 慢支炎：咳白色泡沫和粘液性痰，當感染加重時咳膿性痰，量不多。,.,23,化膿性支擴張肺膿腫，痰呈明膿性，黃綠色，量多。 厭氧菌感染：膿膿臭痰 大葉肺炎：鐵銹色痰 肺水腫：粉紅色漿液泡沫痰。 肺TB: 肺癌，血痰。,.

9、,24,三、咳嗽、咳痰的護理,護理要點 1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。 2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。 3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。 4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。 5.記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。 6.按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。,.,25,三、咳嗽、咳痰的護理,注意事項。 1.患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。 2.患兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。 3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。 4.有窒息危險的患者

10、，備好吸痰物品，做好搶救準備。 5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。,.,26,四、咯血的護理,咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程。 嘔血：是指患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。,.,27,咯血的量,少量咯血500ml/d或一次300ml。,.,28,咯血與嘔血的區(qū)別,.,29,四、咯血的護理,1. 病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時發(fā)現(xiàn)休克。 2. 咯血顏色和量，并記錄 3.大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側及時

11、清除口腔及氣道血液，避免窒息。 4.做好口腔護理。 5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。,.,30,五、惡心、嘔吐的護理,惡心和嘔吐是臨床上最常見的癥狀之一。為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。,.,31,五、惡心、嘔吐的護理,護理要點。 1.出現(xiàn)前驅癥狀時協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。 2.清理嘔吐物，更換清潔床單。 3.必要時監(jiān)測生命體征。 4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。 5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水

12、分和電解質。,.,32,五、惡心、嘔吐的護理,指導要點。 1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。 2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。 3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。,.,33,六、心悸及護理,心悸：是一個常見癥狀。患者自覺心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感，當心率緩慢常感到心臟搏動強烈，心率加快時可感到心臟跳動，甚至可感到心前區(qū)振動。 。,.,34,六、心悸的護理,引起心悸的原因很多，大體可見于以下幾類疾病： 1、心血管疾??；各種類型的心臟病，如心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常及高血壓等。 2 、非心血管疾?。贺氀?、低血糖、高熱

13、、甲狀腺功能亢進癥等疾病以及胸腔積液、氣胸、肺部炎癥、肺不張、腸梗阻等；還可見于應用二羥丙茶堿、阿托品等藥物后出現(xiàn)的心悸。 3 、神經(jīng)因素自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能紊亂最為常見，神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、驚恐或過度興奮、劇烈運動后均可出現(xiàn)心悸。,.,35,六、心悸的護理,護理要點 1.保持環(huán)境安靜。 2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。 3.測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。 4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。 5.遵醫(yī)囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄。,.,36,六、心悸的護理,指導要點。 1.指導患者自測脈搏的方法及注意事項。 2.指導患

14、者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。 注意事項。 1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。 2.房顫患者需同時測量心率和脈率。,.,37,暈厥,.,38,七、暈厥的護理,暈厥是指一過性廣泛腦供血不足，所致短暫的意識喪失狀態(tài)。發(fā)作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復，很少有后遺癥。 病因分為四類： 1、血管舒縮障礙：見于單純性暈厥、體位性低血壓、咳嗽性暈厥 2、心源性暈厥：見于嚴重心律失常、心臟排血受阻、心肌缺血及心力衰竭。 3、腦源性暈厥：見于動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作 4、血液成分異常：見于低血糖、重度貧血、高原性暈厥。,.,39,七、暈厥的護理,護理要點。 1

15、.保持病室安靜，操作輕柔。 2.臥床休息。 3.監(jiān)測生命體征變化。 4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。 5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。 6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。,.,40,七、暈厥的護理,注意事項。 1.指導患者改變體位時，尤其轉動頭部時，應緩慢。 2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。 3.教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等。 4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。,.,41,八、疼痛及護理,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上或潛在的組織損傷，它是一種主觀感受。,.,42,八、疼痛及護理,數(shù)字分級法用0-

16、10代表不同程度的疼痛， 0：無痛； 1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,.,43,重點講一下：腹疼,腹腔臟器急性炎癥：急性腸胃炎、膽囊炎、胰腺炎 。 腹部臟器穿孔或破裂 胃及十二指腸穿孔 腹腔臟器阻塞或擴張急性腸梗阻、膽石癥，腎與輸尿管結石 腹腔臟器扭轉：急性胃扭轉，卵巢囊腫扭轉，大網(wǎng)膜扭轉，腸扭轉等 胸腔疾?。杭毙孕募」Ｋ溃毙孕陌?，心絞痛，肺炎及肺梗死等,.,44,八、疼痛及護理,護理要點 1.評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，應用疼痛評估量表評估疼痛的程度，定時評估。 2.評估生命體征的變化。 3.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采

17、取舒適的體位。 4.給予患者安靜、舒適環(huán)境。 5.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。,.,45,九、水腫及護理,水腫：細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。,.,46,水腫發(fā)生的機制,1、水鈉潴留 2、毛細血管內靜水壓增高 3、血漿膠體滲透壓降低 4、毛細血管通透性增高 5、淋巴回流受阻,.,47,心源性水腫,心源性水腫病因：心力衰竭 特點:最先出現(xiàn)在身體下垂部位，站立時多為腳踝部，按壓時出現(xiàn)指壓痕臥位腰骶部,.,48,顏面部水腫,眼瞼水腫,腎源性水腫的病因;腎炎、腎病 水腫特點：出現(xiàn)在顏面部或眼瞼然后遍及全身。,腎源性水腫,.,49,九、水腫的護理,護理要點。 1.評估水腫的

18、部位、時間、范圍，與飲食、體位及活動的關系。 2.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位（適宜抬高床尾）臥床休息。 3.監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。 4.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|。 5.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。 6.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。,.,50,九、水腫的護理,注意事項。 1、晨起餐前、排尿后測量體重 2、保持病床柔軟、干燥、無皺褶。 3、操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。 4、嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間,.,51,十、抽搐及護理,抽搐是不隨意運動的表現(xiàn)，是神經(jīng)-肌肉疾病的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為橫紋肌的不隨意收縮。常見于腦部疾病、傳染病、中毒、頭顱內傷、厥病類疾病、子癇、產(chǎn)后痙病、小兒驚風、破傷風、狂犬病等病中。,.,52,.,53,十、抽搐的護理,護理要點。 1.評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質及既往史等。 2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有