日常診療中避免腫瘤漏診的措施.ppt

1、日常診療中避免腫瘤誤診的方法,遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科 殷東風(fēng),惡性腫瘤的定義,1，原發(fā)腫瘤：惡性腫瘤是以細胞分化異常、增殖異常、生長失去控制為特征的一類疾病。 2，轉(zhuǎn)移：癌細胞直接侵襲周圍組織或經(jīng)淋巴和血液循環(huán)形成遠處轉(zhuǎn)移， 3，臟器受累：累及正常器官，影響其功能 而致機體死亡； 4，或因惡病質(zhì)而致機體死亡,WHO公布資料： 2002年全球癌癥新發(fā)現(xiàn)病例1090萬，死亡670萬，現(xiàn)患人數(shù)為2460萬。 2002年全球有138萬肺癌新病例，超過110萬死于肺癌，占癌死亡人數(shù)17.8%,腫瘤的分期,1，TNM分類： T ：原發(fā)腫瘤大小 N：腫瘤臨近部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M：遠處臟器轉(zhuǎn)移 2，病期分

2、類（Stage） 期 期 期 期 T 小 大 N 無 有 多 M 無 無 無 有,腫瘤的臨床分期-TNM,一.目的: 準確估計病情，判斷預(yù)后，決定治療方案，評價療效，比較不同的治療方法并且有利于國際間交流，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)自1958年起發(fā)表并每隔幾年修訂惡性腫瘤的分期。 二. 1. 實體瘤根據(jù)腫瘤累及的解剖部位采用 TNM分期法： T表示原發(fā)腫瘤的大小， N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， M表示有無遠處轉(zhuǎn)移。 2.根據(jù)不同的TNM情況，可以把不同的腫瘤分 成1、2、3、4期。 3.臨床分期可標以CTNM，病理分期則標以PTNM。 在病程 中再分期標以rT-NM(restage)。,腫瘤的臨床分期

3、-特殊類型,一.目的:有些腫瘤的治療和預(yù)后與病理分級或浸潤深淺密切相關(guān)因此也有采用其他一些分期方法。 二.癌腫: 1.惡性黑色素瘤:Clark分期方法表示腫瘤侵犯到表皮、真皮、皮下組織的深度和層次。 2.軟組織腫瘤采用GTNM分期法，標明腫瘤的分級程度。 3.小細胞肺癌同時采用美國退伍軍人醫(yī)院的局限期和廣泛期分期法和TNM分期兩種方法。 4. 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤用AnnArbor分期法。 5.腸癌的Duke分期。,腫瘤分期的意義,1，預(yù)測生存期： 生命預(yù)后與腫瘤分期成反相關(guān) 2，選擇輔助治療： 早期：術(shù)后輔助治療內(nèi)容少、程度輕 中期：術(shù)后輔助治療內(nèi)容多、程度重 晚期： 失去手術(shù)機會，姑息

4、治療,腫瘤的臨床分期的展望,目前被廣泛接受的以上TNM分期僅僅反 映了疾病的解剖部位情況。 二. 展望:在不久的將來，腫瘤生物標記物、基因檢測等新技術(shù)的開展以及新的靶向治療的需要，腫瘤的分期將和腫瘤的分類一樣會有重大的修改。,全身狀況評價- 一般狀況,一.在對病人進行臨床分期的同時，必須對病 人的全身狀況進行評價 ，還應(yīng)包括患者 的心肺功能、肝腎功能和造血功等。 二.一般狀態(tài)(Performance Status,PS) 1.卡諾夫斯基(KPS)方法 2. Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)方法,KPS評分方法,100 正常，無癥狀及體征 90 能進行正常活動，有輕微癥狀及體征 80 勉

5、強進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征 70 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 60 有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理 50 常需人照料 40 生活不能自理，需特別照顧 30 生活嚴重不能自理 20 病重，需住院積極支持治療 10 病危，臨近死亡 0 死亡,ZPS評分方法,0 正常活動 1 有癥狀，但幾乎完全可自由活動 2 有時臥床，但白天臥床時間不超過50 3 需要臥床，臥床時間白天超過50 4 臥床不起 5 死亡,患者來診時正確診斷腫瘤的臨床意義,腫瘤早期：可以接受根治治療，治愈腫瘤 腫瘤中期：通過治療，可以延長生存期 腫瘤晚期：一般狀態(tài)良好時，可以接受正 規(guī)的姑息治療，提高生存質(zhì)量,乳腺癌

6、西醫(yī)治療的內(nèi)容,一，根治性治療： 1，手術(shù)前新輔助化療或放療 2，根治性手術(shù) 3，手術(shù)后輔助化療、放療 化療6個周期；有些患者化療中間進行放療 4，手術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療5年（受體陽性者） 二，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)的治療 1，內(nèi)分泌治療（受體陽性者） 2，化療 3，靶向治療、生物治療 4，姑息放療 5，雙磷酸鹽、止痛、對癥支持療法 、臨終關(guān)懷,癌癥的病因外環(huán)境變化,1.化學(xué)因素：現(xiàn)已證實數(shù)百種化學(xué)致癌物質(zhì)、 2.物理因素：電離輻射、紫外線 1）暴露于射線可導(dǎo)致白血病， 2）紫外線：增加惡性黑色素瘤、皮膚鱗癌、 基底細胞癌的發(fā)生。 3）高伏電子線可能增加腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率。 3.生物因素：病毒感染

7、如EB病毒、乙肝病毒和 皰疹病毒等直接致癌作用或起促癌作用。,腫瘤病因?qū)W,癌癥的病因不良生活習(xí)慣,1.約13因癌癥而死亡者與吸煙有關(guān)。吸煙者患肺癌的危險性是非吸煙者的1020倍。90的肺癌死亡與吸煙相關(guān)。吸煙還可導(dǎo)致上呼吸道、泌尿生殖系、消化道腫瘤。被動吸煙的肺癌是對照人群的2倍。戒煙后肺鱗癌可減少65。 2.東南亞地區(qū)咀嚼檳榔加煙葉，口腔癌發(fā)病率高。 3.大量烈性酒的攝入：導(dǎo)致口腔、咽喉及食管惡性腫瘤的發(fā)生，酒精還與吸煙起協(xié)同作用。 4.高能量、高脂肪食品增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、結(jié)腸癌和膽囊癌的發(fā)病率。 5.肝癌、食管癌、胃癌：飲水污染、食物霉變的地 區(qū)發(fā)病率高。,腫瘤病因?qū)W,腫瘤

8、的病因遺傳因素,遺傳易感性的生物機制可能有：抑癌基 因、DNA損傷修復(fù)作用的基因和影響致癌劑 代謝的基因。 1.視網(wǎng)膜母細胞瘤、結(jié)腸息肉綜合征、腎母細胞瘤和神經(jīng)纖維瘤具有明顯的家族遺傳傾向。 2.乳腺癌(特別是雙側(cè)性病變)約30有遺傳傾向。 3.霍奇金病、急性淋巴細胞白血病、皮膚癌、鼻咽癌、肺癌、胃癌等與遺傳因素也有一定的關(guān)系。,腫瘤病因?qū)W,易被忽視的惡性腫瘤的癥狀,1、肺癌：咳嗽、咳痰、氣急，常被誤診為慢性氣 管炎、肺氣腫。 2、胃癌、胰腺癌、腸癌、肝癌：上腹不適，常與 胃炎、胃潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥混淆 3、乳腺癌：乳房腫塊常被診斷為乳腺小葉增生、 纖維瘤。 4、惡性淋巴瘤：淋巴結(jié)腫大常

9、作為慢性淋巴結(jié)炎、結(jié)核病來治療。 5、直腸癌：便血被誤認為痔瘡出血亦不在少數(shù)。 根據(jù)統(tǒng)計，我國腫瘤病人 12以上在就診時已屬晚期。,腫瘤癥狀學(xué),十種腫瘤發(fā)病信號,1、上腹部不適，新出現(xiàn)胸腹痛； 2、大小便習(xí)慣改變，特別是新出現(xiàn)的便血和血尿； 3、刺激性咳嗽，經(jīng)久不愈的痰血； 4、身體任何部位包括舌和粘膜自發(fā)性潰瘍，超過1個 月仍不愈合或外傷后局部腫脹遲遲不消退； 5、異常的出血，包括回縮性鼻血、陰道不規(guī)則流血、 乳頭血性排液； 6、身體任何部位新出現(xiàn)腫物、增厚或結(jié)節(jié)； 7、進行性頭痛伴嘔吐及視覺障礙； 8、 原因不明的聲音嘶啞； 9、 黑痣迅速增大、破潰出血； 10、原因不明的發(fā)熱、貧血、體重

10、減輕。,腫瘤癥狀學(xué),惡性腫瘤常見合并癥及綜合征,1，上腔靜脈綜合癥：頭部和上肢靜脈回流受 阻，頭面不及上半身可出現(xiàn)淤血、水腫。 2，霍納氏綜合癥：肺上溝瘤，壓迫經(jīng)交感神 經(jīng)，引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額 汗減少。 3，喉返神經(jīng)麻痹：聲音嘶啞。 4，癌性腔內(nèi)積液：心包積液、 胸腔積液、 腹腔積液,腫瘤癥狀學(xué),腫瘤的普查和早期發(fā)現(xiàn),一、腫瘤普查(篩檢)：是從無癥狀的人群中，通過有效 的檢測手段發(fā)現(xiàn)隱匿的或早期的病變。 二、腫瘤普查應(yīng)該符合以下原則： 1、普查的腫瘤必須是發(fā)病率和死亡率較高的； 2、該腫瘤有一個可查出的臨床前期病變； 3、具備有效的治療手段； 4、普查所用的方法必須敏感、安全、簡

11、便、易被接 受，并能以較小的費用取得較大的效益。 三、通過普查能降低死亡率：巴氏涂片普查宮頸癌和經(jīng) 乳房自我檢查、乳房X線攝片檢查乳腺癌。,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的機理,腫瘤細胞與血管的粘附力增加，穿出血管壁在適宜生長的部位或器官形成微轉(zhuǎn)移灶。 二. 在腫瘤細胞釋放的血管生成因子和內(nèi)皮細胞分泌的生長因子作用下，新生血管形成，使轉(zhuǎn)移灶增大。 三. 然后再形成侵襲，形成新的轉(zhuǎn)移灶。,腫瘤的轉(zhuǎn)移學(xué),惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移一般規(guī)律性,一. 上皮來源的癌多發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移 二. 骨和軟組織腫瘤則以血道轉(zhuǎn)移多見。 三. 有一些腫瘤,細胞類型不同,轉(zhuǎn)移途徑也不同: 如非小細胞肺癌鱗癌傾向于淋巴道轉(zhuǎn)移 腺癌易有血道播散,腫瘤的轉(zhuǎn)移

12、學(xué),惡性腫瘤轉(zhuǎn)移-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1. 鼻咽癌：常有乳突下方和上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移， 2. 舌前13癌：易轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)， 3. 左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔臟器的腫瘤多 見， 4. 右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胸腔腫瘤多見，如肺 癌、縱隔腫瘤、食管癌等。,腫瘤的轉(zhuǎn)移學(xué),容易轉(zhuǎn)移到肺、骨的惡性腫瘤,1. 肺轉(zhuǎn)移: 常由血道播散來，常見轉(zhuǎn)移臟器: 支氣管肺癌、肝細胞癌、胃腸道腺癌、乳 腺癌、腎癌、骨和軟組織腫瘤、鼻咽癌等 2. 骨轉(zhuǎn)移:肺癌、乳腺癌（女）、前列腺癌（男） 多見。 1)大多數(shù)為溶骨性; 2)乳腺癌和甲狀腺癌可以是成骨性或混合性， 3)前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移以成骨性多見。,腫瘤的轉(zhuǎn)移學(xué),容易轉(zhuǎn)移到肝、中樞

13、神經(jīng)的惡性腫瘤,1. 肝轉(zhuǎn)移: 1)多源于消化道腫瘤， 2)其次有乳腺癌和神經(jīng)母細胞瘤等。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移: 1)小細胞肺癌、肺腺癌、 2)乳腺癌、 3)腎上腺癌、 4)胃腸道癌、 5)絨癌、 6)白血病以及惡性淋巴瘤。,腫瘤的轉(zhuǎn)移學(xué),腫瘤旁副綜合征(副癌綜合征),1、定義：約10-20的癌癥病人在發(fā)病前或發(fā)病時出現(xiàn)一些與腫瘤無直接關(guān)系的臨床征象稱為副癌綜合征。 2、產(chǎn)生機制：1.內(nèi)分泌腺腫瘤產(chǎn)生過量激素 2.非內(nèi)分泌腫瘤分泌異位激素、分 泌有生物活性的蛋白或細胞因子、 3.自身免疫反應(yīng) 4.腫瘤破壞正常生理功能所致 3、臨床意義：1）早期診斷腫瘤提供線索， 2）用作判斷療效或監(jiān)測復(fù)發(fā)

14、。 3）判斷預(yù)后：重癥肌無力、高鈣血癥、低血糖、低鈉血癥、彌散性血管內(nèi)凝血 等，未及時處理可能致命。,腫瘤熱,主要的全身癥狀是腫瘤熱 1、腫瘤熱原因：可能與腫瘤細胞產(chǎn)生致熱原如 白介素-1、前列腺素或腫瘤壞死有關(guān)。 2、診斷：腫瘤熱的診斷應(yīng)在除外感染性發(fā)熱和 其他可能的因素后確立。 3、常見腫瘤：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、急 性白血病、骨肉瘤、肺癌、前列腺癌、腎癌、 肝癌。 4、預(yù)后：腫瘤負荷大或有肝等臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后 較無發(fā)熱者差。,副癌綜合征,高鈣血癥、低血糖和高血糖,一.高鈣血癥 1.原因：多伴有骨轉(zhuǎn)移；2腫瘤細胞分泌的異位甲狀旁腺素相關(guān)蛋白或破骨細胞激活因子、 前列腺素樣物質(zhì)、腫瘤生長因

15、子。 2.臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、口渴、便秘、嗜睡、多尿、腎功能損害，常易誤診為腦轉(zhuǎn)移。 二.低血糖 原因：胰島素樣生長因子或腫瘤產(chǎn)生的體液因子刺激胰島素受體增殖，腫瘤產(chǎn)生抑制高血糖素因子有關(guān)。 胰島細胞瘤, 軟組織肉瘤、肝癌、腎上腺癌。 三.高血糖：原因:糖尿病。大腸癌患者糖尿病的患病率明顯高于一般人群。,副癌綜合征,抗利尿激素異常分泌綜合征,1、常見腫瘤：常見小細胞肺癌，亦可在前 列腺癌、結(jié)腸癌、肺類癌、胸腺癌、惡 性淋巴瘤中發(fā)生。 2、主要是因低血鈉、低滲透壓導(dǎo)致的水中 毒。 3、臨床表現(xiàn)：疲乏、嗜睡、譫妄、行為異 常、抽搐、昏迷等，應(yīng)與腦轉(zhuǎn)移鑒別。,副癌綜合征,類癌綜合征,常見腫瘤: 小

16、腸類癌，肺類癌、小細胞肺癌、胰腺癌等。 二. 機理: 兒茶酚胺和5-羥色胺分泌增多 三. 癥狀: 皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、發(fā)紺、呼吸困難、指間關(guān)節(jié)疼痛、精神失常、心內(nèi)膜、心瓣膜病變等,副癌綜合征,腫瘤性神經(jīng)病變,一. 累及腦、腦神經(jīng)、脊髓、神經(jīng)節(jié)、周 圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉， 二.可能與患者對腫瘤的免疫反應(yīng)所產(chǎn)生 的抗體使神經(jīng)組織受損有關(guān)。,副癌綜合征,棘皮病、皮肌炎、多發(fā)性肌炎,一. 棘皮病皮多發(fā)生在中老年消化道腫瘤病人中，以發(fā)生在皮膚皺褶處或頰、咽、外陰部粘膜等處棕色、黑色疣狀的皮損為特征。 二. 皮肌炎、多發(fā)性肌炎見于肺癌、婦科腫瘤，多發(fā)生于老年人，主要累及皮膚、肌肉。面部頸和胸部紫紅色斑、進行

17、性對稱性近端肌無力是其主要臨床表現(xiàn)。,副癌綜合征,肥大性骨關(guān)節(jié)病,最常見于肺癌，主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼 痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹，可伴有杵狀指。需 要與骨轉(zhuǎn)移、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等鑒別,副癌綜合征,杵狀指出現(xiàn)二個月，肺CT提示肺癌,其 他,腫瘤病人還可有伴發(fā)的血液系統(tǒng)表現(xiàn)（例如彌漫性血管內(nèi)凝血）以及腎小球、腎小管病變。,副癌綜合征,美國癌癥協(xié)會建議,1、40歲以上人群行直腸指檢，每年1次。50歲以上行大便隱血檢查，每年1次，乙狀結(jié)腸鏡檢每35年1次。 2、50歲以上男性每年檢查前列腺1次。 3、已婚女性應(yīng)進行盆腔檢查加巴氏涂片。 4、20歲以上女性每月乳腺自我檢查1次，20-40 歲每3年乳腺體檢1次，404

18、9歲鉬靶片每2年 1次，50歲以上每年1次。,具有腫瘤高發(fā)因素的人群,1、先天性家族性結(jié)直腸多發(fā)性息肉癥、化 學(xué)感受器瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病、 2、艾滋病毒攜帶者、唐氏綜合征、慢性活 動性肝炎， 3、經(jīng)常接觸有害有毒物質(zhì)、 4、長期進食霉變食物、 5、長期吸煙或長期應(yīng)用免疫抑制劑， 6、以往有罹患腫瘤史或家屬中有惡性腫瘤 病史者。,對腫瘤病人的診察及診斷,對腫瘤作出明確的診斷和精確的分期，是判斷預(yù)后和制定正確的治療計劃的前提和基礎(chǔ)。 二. 在對病人進行診斷時，臨床醫(yī)師應(yīng)該詳細詢問病史、仔細進行體格檢查、合理應(yīng)用各種輔助檢查方法，對全部資料進行綜合分析然后作出正確診斷。,腫瘤病史采集,一. 要求

19、全面、準確、客觀， 二. 還應(yīng)特別注意: 年齡 職業(yè) 生活習(xí)慣 婚育史 家族史 既往史,診察及診斷,年齡因素-不同的腫瘤有不同的好發(fā)年齡。,一.上皮來源的癌:常發(fā)生在中老年人群， 二. 肉瘤:發(fā)病年齡較輕， 三. 急性淋巴細胞白血病及一些胚胎性腫瘤 發(fā)病高峰多在出生后到10歲左右。,診察及診斷,職業(yè)暴露-使某些惡性腫瘤發(fā)病率增加,以下人群的發(fā)病率，都較一般人群明顯 增高: 一. 礦工的肺癌、 二. 石棉工人的胸膜間皮瘤和肺癌、 三. 苯胺印染工人的膀胱癌、 四. 長期接觸苯人群的白血病,診察及診斷,生活習(xí)慣-與腫瘤的關(guān)系密切,1. 吸煙與肺癌、 2. 高脂飲食與結(jié)腸癌和乳腺癌 3.咀嚼檳榔和煙

20、草與口腔癌 的關(guān)系都已得到證實。,診察及診斷,女性病人婚育史,1.分娩次數(shù)、是否哺乳對乳腺癌、宮頸癌的發(fā)病有影響， 2.妊娠流產(chǎn)史可為滋養(yǎng)葉細胞惡性腫瘤提供可能的線索。,診察及診斷,腫瘤家族史,有些腫瘤有家族聚集傾向， 1.視網(wǎng)膜母細胞瘤、 2.多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤、 3.先天性家族性結(jié)直腸多發(fā)性息肉癥、 4.一級親屬有雙側(cè)乳腺癌特別是絕經(jīng)前發(fā)病家族史的病人，特別要警惕惡性腫瘤發(fā)生的可能。,診察及診斷,既往史,詳細的病史可為我們提供疾病的重要線索,，特別在一些較為疑難的病例例如原發(fā)灶不明的腫瘤中更是如此。 1.有宮頸癌局部放療史的病人訴有腹瀉、血便時，應(yīng)除外放射性直腸炎、第二原發(fā)的直腸癌以及宮頸

21、癌復(fù)發(fā)浸潤侵犯腸道。 2. 幼年時胸部接受過量放射線者，成年后乳腺癌的發(fā)病率增加； 3.兒童時期頸部或胸腺部位放療過的病人，可能引起甲狀腺癌。 4.經(jīng)大劑量化療或(和)大面積放療后長期生存的霍奇金病患者，可有非霍奇金淋巴瘤和白血病等第二個原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生。,診察及診斷,體格檢查,1.一般內(nèi)科檢查， 2. 皮膚、深淺部腫塊和全身淺表淋巴結(jié)。 3.有時皮下結(jié)節(jié)可為胃腸道惡性腫瘤、肺癌、乳腺癌或女性內(nèi)生殖器癌腫的初發(fā)體征。 4.各種類型的紅斑特別是多形性紅斑、皮肌炎、多發(fā)性栓塞性靜脈炎、壞死性脈管炎和肥大性骨關(guān)節(jié)病變等，可為內(nèi)臟腫瘤的早期表現(xiàn)。 5.乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌或前列腺癌可 最早表

22、現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移。任何部位的溶骨性病變應(yīng)排除多發(fā)性骨髓瘤。 6. 原因不明的聲音嘶啞、霍納綜合征、胸腔積液或上腔靜脈壓迫癥，可為支氣管肺癌或縱隔腫瘤的初發(fā)癥狀。應(yīng)進一步深入檢查。,診察及診斷,體格檢查(續(xù)),單側(cè)肢體腫脹或陰囊水腫大多說明局部淋巴管阻塞。 微小“黑痣”、舌部慢性潰瘍或肛門潰瘍性結(jié)節(jié)，可分別為黑色素瘤、舌癌或肛門癌腫的表現(xiàn)。 隱睪的發(fā)現(xiàn)往往有助于精原細胞瘤的診斷。 4. 對高危人群應(yīng)特別常規(guī)進行間接喉鏡檢查、直腸指檢和婦科檢查，有懷疑時應(yīng)作男性外生殖器或神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,診察及診斷,惡性腫瘤的診斷手段,通過病理學(xué)、影像學(xué)和生化學(xué)幾方面來明確 并應(yīng)了解腫瘤累及的組織或臟器的范圍、生物學(xué)特性

23、以及其他與腫瘤相關(guān)的預(yù)后因素 近年來由于科學(xué)技術(shù)的進步，特別是計算機技術(shù)的應(yīng)用使腫瘤的診斷水平有了新的飛躍，內(nèi)臟中0.51cm大小腫瘤的檢出也已有可能。腫瘤的診斷也從細胞水到了分子水平。,腫瘤的病理學(xué)診斷,可分為組織病理學(xué)診斷和細胞病理學(xué)診斷兩 部分。 組織病理學(xué)是目前最精確的診斷，常為最后診斷，是惡性腫瘤確診最重要的依據(jù)。常常通過外科手術(shù)切除、內(nèi)鏡活檢、骨髓活檢的標本作組織學(xué)檢查、表淺腫瘤的刮片或涂片、深部腫瘤針刺吸取或采集分泌物(痰液、尿液、乳頭排液等)、內(nèi)鏡刷取或沖洗吸取液涂片作細胞學(xué)檢查等可獲確診。,惡性腫瘤 診斷手段,細胞分子生物學(xué),1.隨著細胞分子生物學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)方法的深 入研

24、究，病理學(xué)診斷從形態(tài)學(xué)觀察發(fā)展到分子 診斷，應(yīng)用電鏡、流式細胞術(shù)、圖像分析技術(shù)， 細胞遺傳學(xué)技術(shù)如熒光原位雜交、比較基因組 雜交、光譜模型分析； 2.分子生物學(xué)技術(shù):核酸及蛋白雜交、聚合酶鏈反 應(yīng)、生物芯片技術(shù)等，不僅可判斷良、惡性病 變，并且能反映腫瘤的惡性程度和生物學(xué)行為， 提示預(yù)后，并可對內(nèi)分泌治療、新靶點治療等 提供依據(jù)。,惡性腫瘤 診斷手段,腫瘤影像學(xué)診斷,包括X線、CT、磁共振、PET、超聲 核醫(yī)學(xué)等各種技術(shù)。 它在腫瘤學(xué)中的作用概括起來主要是： 1.作出影像學(xué)診斷， 2.準確進行臨床分期， 3.評價治療效果，隨訪病情， 4.引導(dǎo)穿刺活檢， 5.制定放射治療計劃 6.介入性診斷和治

25、療。,惡性腫瘤 診斷手段,與腫瘤標志物相關(guān)的基因,一.腫瘤標志是包括基因異常表達產(chǎn)物在內(nèi)的反映腫瘤存在的一些生物活性物質(zhì)。與腫瘤相關(guān)的基因包括癌基因、抑癌基因和腫瘤相關(guān)基因。 二. 原癌基因： 1.存在正常細胞中，不致癌。其產(chǎn)物起調(diào)控細胞生長、增殖、發(fā)育和分化的作用，對人體并無害處。 2.當各種致癌或促癌物質(zhì)作用，使原癌基因通過點突變、融合基因形成、轉(zhuǎn)錄增高或基因增幅而活化后才會引起癌變， 三.抑癌基因又稱抗癌基因，也存在于正常細胞中，它能抑制細胞轉(zhuǎn)化和腫瘤生長。在一些腫瘤的發(fā)生中發(fā)現(xiàn)有抑癌基因缺失、失活或突變。,腫瘤標志物,腫瘤基因表型標志物是反映腫瘤自身存在的一些生物活性物質(zhì)。 根據(jù)其生化

26、和免疫學(xué)特征一般將它們分為: 1.腫瘤特異性抗原、 2.腫瘤相關(guān)抗原、 3.酶及其同工酶和激素。 這些物質(zhì)存在于腫瘤病人的組織、體液和排泄物中，而在正常組織或良性病變中不存在或含量低。通過對這些活性物質(zhì)的檢測，有助于對惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷、判斷預(yù)后、評價療效以及復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測等。,甲胎蛋白(AFP),一. 甲胎蛋白(AFP) 正常情況下由胎兒的肝臟、卵黃囊合成，胃腸道粘膜也有少量合成。出生后一年血清中AFP降至正常水平。放免法正常人血清內(nèi)400gL應(yīng)考慮肝細胞癌的診斷。AFP也 可作為觀察病情和療效的指標。 2. 75的卵黃囊腫瘤或70的胚胎性腫瘤病人升高，其中最多見于有卵黃囊成分的生殖

27、腺畸胎瘤。,腫瘤標志物,癌胚抗原(CEA),一.妊娠頭2個月時存在于胎兒腸管、胰腺和肝臟中。 二. 97的健康成人血清中2.5g/L。 三. 1.消化道惡性腫瘤、乳癌和原發(fā)性肺癌可升高。 2. CEA的水平與結(jié)直腸癌病期明確相關(guān)。Duke分期越晚，CEA越高。 3.結(jié)腸癌術(shù)后6周如果CEA仍不能降至正常應(yīng)考慮腫瘤有殘留，術(shù)后CEA再度增高者有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。 因此，CEA在判斷預(yù)后和觀察療效、隨訪監(jiān)測復(fù)發(fā)中有較大的臨床意義。 四. 長期吸煙者、結(jié)腸息肉、腸炎、結(jié)締組織病、 心血管疾病等也可升高。,腫瘤標志物,糖類抗原CAl9-9、CAl25,一.CAl9-9: 1.診斷胰腺癌特異性為7580

28、。 2.結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌患者也可有明顯增高。與CEA 和AFP聯(lián)合檢測，可進一步提高消化道腫瘤的診斷陽 性率和早期檢出癌的復(fù)發(fā)。 二.CAl25 1.卵巢癌的主要標志。漿液性腺癌CAl25的升高幅度，比粘液性卵巢囊腺癌更明顯。CAl25的升高可早于臨床幾個月,所以可作為卵巢癌監(jiān)測療效和隨訪的指標。 2. 胰腺癌、肝癌、胃癌、腸癌及肺腺癌可升高。 3.慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化、盆腔炎性病變、子宮內(nèi)膜異位癥時亦可升高。 4.卵巢良性囊腺瘤穿刺液中，CAl25可明顯增高。,腫瘤標志物,CA50、CAl5-3,一. CA50:結(jié)直腸癌、胰腺癌、胃癌血清CA50升高分別為64、79和77。 二.

29、 CAl5-3: 1.乳腺癌中增高的比例為30-50。并且增高的比例與腫瘤的體積有關(guān)，但不能反映細胞的分化程度和細胞類型。當乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，80的病人CAl5-3增高，特別當CAl5-3的值大于正常值4倍以上時可確定有轉(zhuǎn)移。 2.在發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人中，CAl5-3值正常的病人生存期比CAl5-3明顯增高者長。 3.CAl5-3值的變化可反映療效, 可監(jiān)測轉(zhuǎn)移、評估療效和預(yù)后。 4.在肺癌(特別是腺癌)、卵巢癌和肝臟、乳腺、卵巢的良性病變中，有時CAl5-3也有升高,腫瘤標志物,前列腺特異性抗原(PSA),PSA 是人前列腺腺泡和腺管上皮產(chǎn)生的一種糖 蛋白，對前列腺癌有較高的特異性(82-97)

30、。分總PSA和游離PSA(fPSA)，fPSA較總PSA更敏感，當總PSA正常而fPSA升高時提示前列腺癌的可能大。 2. 前列腺切除者若原來的高濃度持續(xù)不降或術(shù)后再度上升，提示手術(shù)不徹底或有轉(zhuǎn)移的可能 3. 急性前列腺炎和前列腺腺瘤患者的血清PSA也可有升高，但程度輕微。若病程中PSA進行性明顯增高，應(yīng)考慮有前列腺癌的可能。 4. 前列腺觸診后血清PSA會增高，應(yīng)在觸診后一周再查血。,腫瘤標志物,酸性磷酸酶(ACP)堿性磷酸酶(ALP),一. 1.ACP存在于血細胞及其他細胞的溶酶體和前列腺中。前列腺中ACP含量較其他組織高，是前列腺的特征性酶。 2.ACP對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷以及療效監(jiān)測

31、有重要意義，在前列腺肥大、成骨肉瘤和一些轉(zhuǎn)移性骨腫瘤中ACP亦可升高。 二.ALP反映來自肝臟、骨骼、小腸及胎盤四個部位同類酶的總活性。原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌中，70的患者有ALP酶總活性升高。肝細胞癌時ALP同工酶I升高，腫瘤骨轉(zhuǎn)移時則以同工酶升高明顯。,腫瘤標志物,83歲女性肝癌患者，4個月前ALP增高,乳酸脫氫酶(LDH),LDH 屬糖酵解酶，共有五種同工酶。 1.惡性腫瘤中白血病、惡性淋巴瘤、肺癌見LDH-3明顯升高， 2.畸胎瘤、精原細胞瘤以LDH-1增高明顯。 3.在非霍奇金淋巴瘤中，LDH水平與年齡、一般狀況和臨床分期等因素一樣，也是重要的預(yù)后因素。治療前LDH高的病人預(yù)后差，高LDH值反映腫瘤生長比率高。 4.在用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)的病人中LDH可升高，可能與骨髓中的干細胞生長加快有關(guān)