臨床路徑質量控制與管理PPT課件

1、.,1,南昌大學第一附屬醫(yī)院 伍姍姍,臨床路徑質量控制與管理,.,2,2,臨床路徑(clinical pathway,CP) 是從入院到出院的過程。 是根據(jù)循證醫(yī)學原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護計劃。 本質上是環(huán)節(jié)質量管理。強調在限定的時間內達到預期的目標。,臨床路徑概念,.,3,將實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。,在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為 而已變成了政府的主導管理行為。,.,4,重要的現(xiàn)實意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,醫(yī) 院 質 控,醫(yī)

2、生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,臨床路徑實施,診療服務全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務 提高醫(yī)療質量 保證醫(yī)療安全 控制醫(yī)療成本 減少資源浪費 獲得最佳服務,符合進入路徑標準,.,5,臨床路徑管理的流程,5,臨床路徑制定階段,評價改進階段,計劃準備階段,臨床路徑實施階段,1,2,3,4,控制好關鍵環(huán)節(jié)，關系到臨床路徑管理試點工作成效,.,6,臨床路徑質量控制的主要內容,.,7,質量控制的關鍵環(huán)節(jié),7,1.信息化 2.相關文件和制度 3.組織體系 3.病種選擇 4.文本制定 5.培訓計劃 6.評估方案,實時監(jiān)控 終末質控： 變異分析,1.監(jiān)控指標評估 2.經濟學分析評估 3.反饋與改進,.,

3、8,基礎環(huán)節(jié)的質控內容,1. 信息系統(tǒng)建設：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理 2. 需建立的相關文件和制度 制定本院臨床路徑實施方案 臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度 有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序 有對執(zhí)行“臨床路徑”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度,.,9,3.建立組織體系及其職責： 臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導評價小組 科室臨床路徑實施小組 4.病種選擇 篩選臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄， 確定開展臨床路徑的科室

4、和病種 5.有臨床路徑文本 自行設計 修改衛(wèi)生部的版本 6.實施臨床路徑教育、培訓與考核,.,10,過程環(huán)節(jié)的質控內容,1.建立部門協(xié)調機制 2.實時監(jiān)控： 收集、記錄實施中存在的問題與缺陷 變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護人員因素 依從性分析：醫(yī)護人員對臨床路徑認識不足、 操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路徑設計有缺陷,.,11,終末環(huán)節(jié)的質控內容,1. 質控指標：平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等 2.分析評估內容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本 3.滿意度調查：醫(yī)務人員、患者 4.及時反饋，提出持續(xù)改進措施

5、5.調整病種、修訂文本 6.持續(xù)改進有效,.,12,臨床路徑質控的要點,病種篩選 文本的制訂 宣傳動員和培訓教育 實施流程、檢查、分析與評估 結果反饋,.,13,1.臨床路徑病種的選擇,病種選擇原則 常見病、多發(fā)病、費用多、手術或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。 治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； 最能代表?？萍夹g水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。 結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 注意病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。,.,14,14,對某些

6、疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：膽總管結石病種，有急診行膽總管內鏡下取石術、入院第三天擇期行膽總管結石取石術等。（膽總管結石臨床路徑表單一、膽總管結石臨床路徑表單二等）,.,15,2.臨床路徑文本的制訂,可包括以下內容 評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診； 檢查和化驗； 醫(yī)療措施； 治療和護理；,活動； 飲食； 病情監(jiān)測； 宣教； 出院計劃； 治療護理結果等內容。,.,16,修改衛(wèi)生部臨床路徑版本,“醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護理工作”應根據(jù)本院情況修改 平均住院日的長短，應根據(jù)本院情況制訂 修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本,.,17,修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖,.

7、,18,膽總管結石標準住院流程,.,19,膽總管結石臨床路徑表單 一、適用對象：第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-10天,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,開發(fā)本院臨床路徑版本,CP文本類型格式不是唯一的 醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力 除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應開發(fā)其它病種 文本中各項目內容要符合“合理檢查、 合理用藥”原則,.,26,本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖,.,2

8、7,臨床路徑設計組成員選擇,臨床路徑設計小組基本成員應包括醫(yī)學專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學性和可操作性。 注意成員的廣泛性和多專業(yè)性,.,28,28,路徑與時間的設計,CP是強調時間性的醫(yī)療管理模式，時間質量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質量管理的內涵之一。CP的時間性包括 患者平均住院天數(shù) 診療項目的時限性要求 路徑日程的時間安排等。,.,29,臨床路徑的文本開發(fā),臨床路徑文本的種類 醫(yī)師版臨床路徑文本 患者版臨床路徑文本,29,.,30,醫(yī)師版臨床路徑表 用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項目和診療時間順序的表單 是一個指導性的文本 是評

9、價臨床路徑實施效果和進行變異研究的依據(jù)。 臨床路徑的表的內容包括 1.預期目標：包括預期住院天數(shù)、費用和轉歸 2.日程或時段； 3.診療項目：包括臨床評估、檢驗、藥劑、處置與手術、 衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護理處置、教育、入出院準備 4.其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明,醫(yī)師版臨床路徑文本,30,.,31,診療項目是根據(jù)循證醫(yī)學和醫(yī)院臨床經驗總結制定 循證醫(yī)學實踐的四個步驟 ： （1）提出臨床問題 （2）搜索相關文獻，尋找最佳證據(jù) （3）評價證據(jù)的真實性 （4）將證據(jù)用于臨床實踐,臨床路徑文本診療項目的確定,31,.,32,32,路徑設計論證,一個較完善和科學的CP應該是：其路徑內容除了符

10、合臨床專業(yè)診療標準外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關醫(yī)院管理規(guī)定和要求。 CP的設計時必須做好充分論證； 當某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設計小組內反復討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用； CP出臺前，必須經專門的組織進行審核認可。,.,33,33,3. 宣傳動員和培訓教育,各種方式的宣傳動員 分別與科室負責人交流、溝通 培訓教育： 培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓內容的針對性）的進行培訓。 培訓主要包括： （1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度； （2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度,.,34,4.實施流程、檢查、

11、分析與評估,.,35,臨床路徑標準化診療流程,35,.,36,36,基本條件準備,醫(yī)院領導的決心和重視具有 具有良好內部協(xié)調機制 具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施,.,37,臨床路徑領導小組：由院長任組長，分管院長和其他院領導任副組長，醫(yī)務科、質控科、護理部、信息科等相關職能科室負責人為成員，負責臨床路徑組織領導及科間的協(xié)調工作。 臨床路徑實施小組：由科主任為組長，主任醫(yī)師、護士長、臨床藥師為成員的，具體負責病種臨床路徑實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作。 個案管理員：由住院總醫(yī)師擔任，具體實施臨床路徑診療工作。 專門的登記本：對臨床路徑管理病例按要求進行登記，內

12、容包括病種、患者基本信息、入出院時間以及變異原因等,.,38,臨床路徑的實施流程,1.經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估； 2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；,38,.,39,3.相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容； 4.經治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄； 5.醫(yī)師版臨床路徑

13、表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。,39,.,40,流程強調時間性： 是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。 方法強調有效性： 相對成熟的，臨床證實是有效的方法。 行為強調規(guī)范性： 即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護人員是誰，均應該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。,.,41,關注個體差異性,從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。 但臨床路徑確定后，至少有70%75%的病人應該按常規(guī)路徑進行治療；

14、25%30%的病人可與路徑有偏差。 關注結果評價與改進 路徑在實施過程中，經常會碰到不能預知的情況，對這些“變異”要全部登記下來，及時組織專家討論對策，對路徑進行更加切合實際的調整。,.,42,制定臨床路徑的評估方案,依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。 評估時間的核定 評估指標的確立與統(tǒng)一 評估對象的選定,42,.,43,開展基線調查,臨床路徑在實施階段需要進行基線調查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實施后的效果進行縱向比較。 調查內容主要包括: 醫(yī)療機構基本情況 試點

15、醫(yī)院開展的病種 病種醫(yī)療質量的現(xiàn)狀 病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀 ,43,.,44,評價的內容包括,臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。 2. 對實施臨床路徑的病種進行特異性評價時，側重點會有所不同。 3. 變異記錄和分析：是臨床路徑管理的重點，為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。,.,45,變異的概念 定義1:變異是假設的標準中出現(xiàn)偏差的過程 定義2:變異是任何預期的決定中有所變化的過程 造成變異的因素： 病人因素 醫(yī)務人員因素 醫(yī)院系統(tǒng)因素 社會因素,45,.,46,變異的分類

16、,46,.,47,變異情況的質控管理： 記錄（路徑表中） 交接班（與科室相關人員交換意見） 收集（科室、職能部門） 分析與處理（科室、職能部門） 診療工作與路徑的改進,47,.,48,對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，責任醫(yī)師應組織相關的專家進行重點討論。 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見 可以通過交班時的討論、查閱相關文獻資料探索修正變異的方法。 通過分析變異產生的原因，進行有針對性的改進。,48,.,49,4.臨床路徑實施效果評價 1）手術患者的評價： 預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術

17、前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 2）非手術患者評價： 病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。,每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù),.,50,5.結 果 反 饋,反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。 臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫(yī)院管理的改進以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù),50,.,51,實施小組每月將評估結果上報醫(yī)院臨床路徑領導小組。 領導小組每季度組織對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。 臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制定質量改進方案。,51,.,52,我院臨床路徑實施現(xiàn)狀與質控,.,53,醫(yī)院多次會議論證，提出“臨床路徑管理” 組織相關人員參觀學習:湖南湘雅醫(yī)院、四川華西醫(yī)院 組織