常見顱腦疾病病人的護(hù)理

1、.,1,第十五章 常見顱腦疾病病人的護(hù)理,.,2,教學(xué)目標(biāo),識(shí)記： 陳述腦血管性疾病、腦膿腫、顱內(nèi)與椎管內(nèi)腫瘤、先天性腦積水的病因與病理、輔助檢查、處理原則、健康教育 簡述顱內(nèi)腫瘤的分類 簡述腦膿腫、顱內(nèi)與椎管內(nèi)腫瘤、先天性腦積水的護(hù)理診斷,.,3,教學(xué)目標(biāo),理解： 敘述腦血管性疾病、腦膿腫、顱內(nèi)與椎管內(nèi)腫瘤、先天性腦積水的臨床表現(xiàn)，并分析并發(fā)癥的原因，制定防治措施 闡明腦膿腫、顱內(nèi)與椎管內(nèi)腫瘤、先天性腦積水的護(hù)理措施 運(yùn)用： 按護(hù)理程序?qū)δX血管疾病病人進(jìn)行護(hù)理評估，提出護(hù)理診斷，并制定護(hù)理措施,.,4,主要內(nèi)容,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm ） 顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形（A

2、VM） 腦卒中（stroke） 腦膿腫（brain abscess ） 顱內(nèi)腫瘤（intracranial tumor ） 椎管內(nèi)腫瘤(intraspinal tumor) 先天性腦積水（congenital hydrocephalus）,.,5,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,1.病因與病理 （1）發(fā)病原因尚不清楚，有先天性缺陷和后天性退變學(xué)說 （2）動(dòng)脈瘤呈球形或漿果狀，紫紅色，瘤壁極薄，瘤內(nèi)有血流旋渦，瘤頂部更薄是出血的好發(fā)部位 （3）動(dòng)脈瘤90%位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，通常位于腦血管分叉處,.,6,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,2.臨床表現(xiàn) （1）局灶癥狀：動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近腦組織出現(xiàn)相應(yīng)的局灶癥狀 （2）出血癥狀：多突然

3、發(fā)生，部分病人有運(yùn)動(dòng)等誘因。一旦動(dòng)脈瘤破裂破裂出血，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，甚至發(fā)生腦疝 （3）蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的血液可誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣，甚至腦梗死。,.,7,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,3.輔助檢查 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢查方法。頭顱CT檢查或MRI掃描也有助診斷,.,8,DSA,.,9,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,4.處理原則 （1）非手術(shù)治療：主要是防止出血或再出血，以及控制動(dòng)脈痙攣 （2）手術(shù)治療：開顱動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù)是首選的治療方法，也可采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療,.,10,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （1）預(yù)防出血或再次出血 臥床休息，盡量減少刺激 維持顱內(nèi)壓

4、在100mmH2O左右。控制輸液速度，腦脊液引流速度要慢,腦室引流瓶的位置不能過低 避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如便秘等 維持血壓穩(wěn)定,.,11,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （2）術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，介入栓塞治療者行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部的病人，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)及練習(xí),.,12,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （3）術(shù)后護(hù)理 體位：意識(shí)清醒后抬高床頭1530，翻身時(shí)防止頭頸部過度扭曲或震動(dòng) 一般護(hù)理 保持呼吸道通暢，吸氧68 L/min 密切觀察病情變化，注意有無顱內(nèi)壓增高跡象 遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，預(yù)防感染 術(shù)后當(dāng)日禁食，次日給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，昏迷

5、患者經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng),.,13,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （4）預(yù)防和處理并發(fā)癥 腦血管痙攣 表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙,如頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體癱瘓和麻木、失語癥等 預(yù)防：術(shù)后用尼莫地平治療，給藥期間觀察有無胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢等不良藥物反應(yīng),.,14,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （4）預(yù)防和處理并發(fā)癥 腦梗死 術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死，出現(xiàn)一側(cè)肢體無力、偏癱、失語甚至意識(shí)不清 患者處于高凝狀態(tài),常應(yīng)用肝素預(yù)防腦梗死 穿刺點(diǎn)局部血腫,.,15,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,5.護(hù)理措施 （5）健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意休息,避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng) 盡量不要單獨(dú)外出活動(dòng)或鎖上門洗澡，

6、以免發(fā)生意外時(shí)影響搶救 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，定期腦血管造影隨訪,.,16,是先天性腦血管發(fā)育異常，由一支或幾支動(dòng)脈供血，不經(jīng)毛細(xì)血管床，直接向靜脈引流的畸形血管團(tuán)，其內(nèi)有腦組織。體積隨人體發(fā)育而增長，周圍的腦組織因缺血而萎縮,二、顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形,.,17,畸形血管（DSA） 畸形血管出血（CT）,.,18,二、顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形,1.臨床表現(xiàn) （1）出血：是最常見的首發(fā)癥狀。出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀 （2）癲癇：是較常見的首發(fā)癥狀 （3）頭痛：單側(cè)局部或全頭痛，間斷性或遷移性 （4）神經(jīng)功能障礙：由于合并腦積水所致,.,19,二、顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形,2.輔助檢查 腦血管造影確診本病 3.處理原

7、則 手術(shù)切除是最根本的治療方法，對位于腦深部或重要功能區(qū)的直徑小于3cm的AVM可采用伽馬刀治療；對血流豐富體積較大者可行血管內(nèi)栓塞術(shù),.,20,二、顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形,4.常見護(hù)理診斷/問題 （1）意識(shí)障礙 與顱內(nèi)出血有關(guān) （2）潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、術(shù)后血腫 5.護(hù)理措施 （1）建立規(guī)律生活，避免激烈運(yùn)動(dòng)等，以防顱內(nèi)出血 （2）高血壓和癲癇發(fā)作者，按時(shí)服用降壓藥、抗癲癇藥,.,21,三、腦卒中（stroke）,各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞，以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀及體征稱為腦卒中（stroke） 腦卒中包括缺血

8、性腦卒中及出血性腦卒中,.,22,三、腦卒中（stroke）,1.病因 （1）缺血性腦卒中：主要原因是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血管痙攣或腦血栓形成，導(dǎo)致腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞 （2）出血性腦卒中：是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)使血壓突然升高而發(fā)病,.,23,三、腦卒中（stroke）,2.病理生理 （1）缺血性腦卒中：腦動(dòng)脈閉塞后，該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織可發(fā)生缺血性壞死，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙及意識(shí)改變。栓塞部位以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈為多見，基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈次之,.,24,三、腦卒中（stroke）,2.病理生理 （2）出血性腦卒中：出血多位于基底節(jié)殼部，可向內(nèi)擴(kuò)展至內(nèi)囊部

9、。血腫壓迫腦組織，造成顱內(nèi)壓增高甚至腦疝；血腫也可沿其周圍神經(jīng)纖維束擴(kuò)散,.,25,三、腦卒中（stroke）,3.臨床表現(xiàn) （1）缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，突發(fā)的單側(cè)肢體無力、感覺麻木、一時(shí)性黑矇及失語等；椎-基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)以眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、耳鳴及猝倒為特征。癥狀反復(fù)發(fā)作，可自行緩解，大多不留后遺癥,.,26,三、腦卒中（stroke）,3.臨床表現(xiàn) （1）缺血性腦卒中 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（reversible ischemic neurological deficit，RIND）：發(fā)病似TIA，但神經(jīng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間超

10、過24小時(shí)，可達(dá)數(shù)天，也可逐漸完全恢復(fù) 完全性腦卒中（complete stroke，CS）：癥狀較上述二類型嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù),.,27,三、腦卒中（stroke）,3.臨床表現(xiàn) （2）出血性腦卒中：突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱；重癥者可出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去皮質(zhì)強(qiáng)直、生命體征紊亂,.,28,三、腦卒中（stroke）,4.輔助檢查 （1）缺血性腦卒中：經(jīng)腦血管造影、頭部CT、磁共振血管造影（MRA）、B型超聲檢查有助于診斷 （2）急性腦出血者首選 CT檢查,.,29,三、腦卒中（stroke）,5.處理原則 （1）缺血性腦卒中：一般先行非手術(shù)治療。腦動(dòng)脈完全閉塞者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)手

11、術(shù)治療 （2）出血性腦卒中：經(jīng)非手術(shù)治療病情繼續(xù)加重時(shí)，可行開顱血腫清除術(shù)或錐顱穿刺血腫抽吸加尿激酶溶解引流術(shù),.,30,三、腦卒中（stroke）,6.護(hù)理評估 （1）術(shù)前評估 健康史 身體狀況 心理和社會(huì)支持狀況 （2）術(shù)后評估 評估手術(shù)、麻醉方式，引流管和并發(fā)癥,.,31,三、腦卒中（stroke）,7.護(hù)理措施 （1）術(shù)前護(hù)理 （2）術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)生活護(hù)理 飲食 有吞咽障礙者應(yīng)鼻飼流質(zhì) 防止意外損傷 采取不同的溝通方法，促進(jìn)溝通 促進(jìn)肢體功能恢復(fù),.,32,三、腦卒中（stroke）,7.護(hù)理措施 （2）術(shù)后護(hù)理 有效緩解疼痛 分析術(shù)后病人頭痛的原因，采取對癥治療和護(hù)理 并發(fā)癥的觀察和

12、護(hù)理 腦脊液漏 顱內(nèi)壓增高、腦疝 術(shù)后顱內(nèi)出血：術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 感染 中樞性高熱 癲癇發(fā)作,.,33,三、腦卒中（stroke）,7.護(hù)理措施 （3）健康教育 功能鍛煉 盡早恢復(fù)生活自理 病人應(yīng)避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素 控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn),.,34,四、腦膿腫,腦膿腫（intracerebral abscess）是細(xì)菌侵入腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫,.,35,四、腦膿腫,（一）病因 耳源性腦膿腫：最多見，繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎或乳突炎 血源性腦膿腫：膿毒血癥或身體其他部位的化膿性感染灶，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織 其他：外傷性、鼻源性和原因不明的隱源性腦膿腫,.,36,

13、四、腦膿腫,（二）臨床表現(xiàn) 多數(shù)有原發(fā)化膿性感染病史 膿腫形成后，出現(xiàn)局部腦受壓和顱內(nèi)壓再度增高或加劇，嚴(yán)重者可致腦疝。若膿腫突然潰破，造成急性化膿性腦膜炎或腦室炎，病人可突發(fā)高熱、昏迷、全身抽搐、角弓反張，甚至死亡,.,37,四、腦膿腫,（三）輔助檢查 血常規(guī)檢查、腦脊液檢查 CT和MRI掃描是診斷腦膿腫的首選方法,.,38,四、腦膿腫,（四）處理原則 1.膿腫局限后可行膿腫穿刺術(shù)或切除術(shù) 2.位于腦深部的膿腫并出現(xiàn)腦疝者，則應(yīng)緊急行顱骨鉆孔穿刺抽膿,.,39,四、腦膿腫,（五）護(hù)理措施 控制感染 遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，給予藥物或物理降溫 膿腔引流護(hù)理 （1）體位引流 ，引流瓶（袋）應(yīng)低于膿腔

14、30cm，引流管的位置應(yīng)保留在膿腔的中心 （2）術(shù)后24小時(shí)才能囊內(nèi)低壓沖洗， 沖洗后注入抗菌藥物，然后夾閉引流管24小時(shí) 降低顱內(nèi)壓 健康教育,.,40,五、顱內(nèi)腫瘤,（一）分類與特點(diǎn) 1.神經(jīng)膠質(zhì)瘤（glioma） （1）多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：高度惡性，對放化療不敏感 （2）髓母細(xì)胞瘤：高度惡性，對放射治療敏感 （3）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：占7%，生長較慢，分界較清，術(shù)后往往復(fù)發(fā)，需放療及化療 （4）室管膜瘤：占12%，分界尚清楚，術(shù)后需放療和化療 （5）星形細(xì)胞瘤：最常見，惡性程度較低，術(shù)后易復(fù)發(fā),.,41,五、顱內(nèi)腫瘤,.,42,五、顱內(nèi)腫瘤,（一）分類與特點(diǎn) 2.腦膜瘤（meningioma

15、）：占顱內(nèi)腫瘤的20%，良性居多，生長緩慢。徹底切除，可不復(fù)發(fā) 3.垂體腺瘤（pituitary adenoma ） ：是來源于垂體前葉的良性腫瘤。按細(xì)胞分泌內(nèi)分泌激素功能，可分為催乳素腺瘤 、生長激素腺瘤 、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤及混合性腺瘤。 手術(shù)摘除是首選的治療方法,.,43,五、顱內(nèi)腫瘤,（一）分類與特點(diǎn) 4.聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma）：占顱內(nèi)腫瘤的10%，良性。患側(cè)神經(jīng)性耳聾、耳鳴、前庭功能障礙、三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受累和小腦癥狀。治療以手術(shù)切除為主 5.顱咽管瘤（craniopharyngioma）：屬先天性顱內(nèi)良性腫瘤，表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損、尿崩、肥胖和發(fā)育遲

16、緩等。以手術(shù)切除為主,.,44,五、顱內(nèi)腫瘤,（二）病因與病理 1.顱內(nèi)腫瘤的病因至今尚不明確 2.少數(shù)系先天發(fā)育過程中胚胎性殘余組織演變而成 3.原發(fā)性腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、顱神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等 4.由身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的稱為顱內(nèi)繼發(fā)性腫瘤,.,45,五、顱內(nèi)腫瘤,（二）病因與病理 發(fā)病部位以大腦半球最多，其次為蝶鞍、鞍區(qū)周圍、小腦腦橋角、小腦、腦室及腦干。一般不向顱外轉(zhuǎn)移，在顱內(nèi)直接向鄰近正常腦組織浸潤擴(kuò)散，也可隨腦脊液的循環(huán)通道轉(zhuǎn)移。腦瘤的預(yù)后與病理類型、病期及生長部位有密切的關(guān)系,.,46,五、顱內(nèi)腫瘤,（三）臨床表現(xiàn) 1.顱內(nèi)壓增高 約90%以上的病人可出

17、現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，通常呈慢性、進(jìn)行性加重過程 2.局灶癥狀與體征 是腦瘤對腦組織的直接刺激、壓迫和破壞腦神經(jīng)出現(xiàn)的局部神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，因腫瘤部位而異,.,47,五、顱內(nèi)腫瘤,（四）輔助檢查 首選CT或磁共振成像檢查 （五）處理原則 1.手術(shù)治療：是最直接、有效的方法。若腫瘤不能完全切除時(shí)，可行內(nèi)減壓術(shù)、外減壓術(shù)和腦脊液分流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，延長生命 2.放療、化療：是重要的綜合治療手段,.,48,五、顱內(nèi)腫瘤,（六）護(hù)理措施 1.術(shù)前護(hù)理 2.術(shù)后護(hù)理 （1）加強(qiáng)生活護(hù)理 口腔和鼻腔的清潔護(hù)理,.,49,五、顱內(nèi)腫瘤,（六）護(hù)理措施 2.術(shù)后護(hù)理 （2）加強(qiáng)生活護(hù)理 口腔和鼻腔的清潔護(hù)

18、理 體位 幕上開顱術(shù)后病人應(yīng)臥向健側(cè) 幕下開顱術(shù)后早期宜無枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位 經(jīng)口鼻蝶竇入路術(shù)后取半臥位，以利于傷口引流 后組腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者只能取側(cè)臥位 體積較大的腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)保持頭高位 搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔頃r(shí)，應(yīng)使頭頸部保持在一直線,.,50,五、顱內(nèi)腫瘤,（六）護(hù)理措施 2.術(shù)后護(hù)理 （3）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)積液或假性囊腫：保持創(chuàng)腔引流通暢 ，使殘腔逐步閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會(huì) 腦脊液漏：注意傷口、鼻、耳等有無腦脊液漏 尿崩癥：給予神經(jīng)垂體素治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量,.,51,六、椎管內(nèi)腫瘤,椎管內(nèi)

19、腫瘤(intraspinal tumor)，又稱脊髓腫瘤，是指發(fā)生于脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤 腫瘤發(fā)生胸段者最多，其次在頸、腰段。 根據(jù)腫瘤與硬脊膜及脊髓的關(guān)系，分為髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓內(nèi)腫瘤三大類，以髓外硬脊膜下腫瘤最常見,.,52,六、椎管內(nèi)腫瘤,.,53,六、椎管內(nèi)腫瘤,（一）臨床表現(xiàn) 1.刺激期 早期主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，疼痛部位固定且沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)散，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重 2.脊髓部分受壓期 受壓平面以下肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 3.脊髓癱瘓期 脊髓功能完全喪失，平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能完全喪失，甚至完全癱瘓,.,54,六、椎管內(nèi)腫瘤,（二）輔助檢

20、查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，是診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù) 2.影像學(xué)檢：脊髓MRI檢查是目前最有價(jià)值的輔助檢查方法 （三）處理原則 椎管內(nèi)腫瘤的有效的治療是手術(shù)切除,.,55,六、椎管內(nèi)腫瘤,（四）常見護(hù)理診斷/問題 1.急性疼痛 與腫瘤壓迫脊髓、神經(jīng)有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥 截癱,.,56,六、椎管內(nèi)腫瘤,（五）護(hù)理措施 1.緩解疼痛 避免加重病人疼痛的因素。病人采取適當(dāng)體位，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑 2.病情觀察 注意病人的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能狀況,.,57,七、先天性腦積水,先天性腦積水（congenital hydrocephalus），又稱嬰兒腦積水，是指嬰幼兒時(shí)期腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下隙積聚大量腦脊液，導(dǎo)致腦室或蛛網(wǎng)膜下隙異常擴(kuò)大，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙,.,58,七、先天性腦積水,（一）病因 1.產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血和各種感染所致的腦膜炎，造成蛛網(wǎng)膜、第四腦室開口等間隙粘連 2.先天性畸形造成的腦積水 3.腫瘤引起腦積水 4.少見的原因有腦脊液分泌過度、上矢狀竇阻塞,.,59,七、先天性腦積水