（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）腎病綜合征.ppt

1、腎病綜合征 nephrotic syndrome,腎病綜合癥的由來(lái),1932年, Christine 發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時(shí)伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀； 后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephrotic syndrome）的概念,定 義,蛋白尿3.5g/d或50mg/kg(兒童) 血漿白蛋白30g/L 水腫 血脂升高,NS分類及常見(jiàn)病因,病 因 及 病 理,一、原發(fā)性腎小球疾病 (一) 微小病變腎病(MCD) (二)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS ) (三) 膜性腎病(MN) (四) 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） (五)膜增生性腎炎（M

2、PGN）,微小病變腎病(MCD),1.臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、光鏡下無(wú)明顯病理改變、電鏡下以足細(xì)胞足突融合為特點(diǎn)的一類腎小球疾病。 2.MCD在兒童NS最常見(jiàn)的病理類型，約占10歲以下兒童NS90%以上，26歲發(fā)病高峰年齡；男女比例23:1，10歲以上未成年人NS50%-70%，成人NS10%-20%，成人3040歲多見(jiàn)。 3.微小病的發(fā)病機(jī)制：可能為T(mén)淋巴細(xì)胞功能異常及循環(huán)中存在多種使毛細(xì)血管通透性增加的循環(huán)因子，損壞了腎小球的電荷屏障，產(chǎn)生選擇性蛋白尿。,微小病變腎病(MCD),正常腎小球， 足細(xì)胞足突,MCD腎小球， 足細(xì)胞足突 融合,光鏡：腎小球基本正常 免疫熒光：大部分患者無(wú)免疫沉積物

3、和補(bǔ)體沉積 電鏡：廣泛的足細(xì)胞足突消失，腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失、融合、空泡變，裂孔閉塞，微絨毛形成，但并非特異性。,局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS ),臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，所有年齡均可發(fā)病，但多數(shù)發(fā)病年齡在25-35歲，男性高于女性，黑種人多見(jiàn)。過(guò)去20年，F(xiàn)SGS發(fā)病率增加，從占腎小球病變的10%增至25%。 臨床表現(xiàn)： 蛋白尿 非腎病綜合征(1-2g/d) 兒童多見(jiàn) 血尿 50% 腎功能不全 1/3 高血壓 1/3成人多見(jiàn) 機(jī)制尚不清楚。,局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS ),原發(fā)型（特發(fā)性）FSGS（光鏡下） 非其它類型FSGS（NOS型）、尖端型FSGS、塌陷型FSGS、 細(xì)胞型F

4、SGS、門(mén)周型FSGS 繼發(fā)型FSGS 1.HIV感染 2.靜脈毒品（海洛因）濫用 3.其他藥物（干擾素、帕米膦酸） 4.基因異常 5.腎小球肥大 6.腎單位減少,微小病變腎病(MCD),Normal,FSGS,光鏡：腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布是本病特征性的病變。 免疫熒光：硬化節(jié)段毛細(xì)血管袢通常有C3、C1q、IgM呈不規(guī)則顆粒狀、團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀沉積，非硬化則無(wú)。 電鏡：主要是識(shí)別易根據(jù)光鏡誤診為FSGS的腎小球瘢痕的其他病因。,膜性腎病(MN),以大量蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)，病理上以腎小球毛細(xì)血管基膜均勻一致增厚、有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，一般不伴有細(xì)胞增殖的一組疾病，分特發(fā)

5、性MN和繼發(fā)性MN。 特發(fā)性MN可見(jiàn)于任何年齡，以成人多見(jiàn)，平均35歲左右，男女比例2:1，約占成人NS20%-40%，在原發(fā)腎小球疾病中約10%。 起病隱匿，少數(shù)前驅(qū)感染史；15-20%以無(wú)癥狀蛋白尿?yàn)槭装l(fā)；80%表現(xiàn)NS；蛋白尿?yàn)榉沁x擇性；30-50%成人患者鏡下血尿；早期血壓多正常；80%有不同程度水腫。 機(jī)制：目前更傾向于自身免疫性疾病，原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球基膜的上皮側(cè)，導(dǎo)致免疫損傷和炎癥。 繼發(fā)性MN主要由循環(huán)免疫復(fù)合物所致。,膜性腎病(MN),膜性腎病(MN),光鏡、電鏡：上皮下免疫復(fù)合物沉積和基底膜增厚及變形。 免疫熒光：IgG、C3呈細(xì)顆粒狀彌漫性沉積于腎小球毛細(xì)血管袢。

6、 IMN：免疫復(fù)合物只分布在毛細(xì)血管袢而不分布在系膜區(qū)，一般無(wú)內(nèi)皮或系膜細(xì)胞增生。以IgG4沉積為主。 繼發(fā)性MN：循環(huán)免疫復(fù)合物引起，分布在毛細(xì)血管袢外，還可在系膜區(qū)沉積，系膜區(qū)有電子致密物沉積。以IgG的其他亞型沉積為主。,系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）,占原發(fā)性MN30%，我國(guó)發(fā)病率高，好發(fā)于青少年；50%前驅(qū)感染。 臨床特征： 1.青少年常見(jiàn)，男女比例為1.5-2.3:1 2.無(wú)癥狀性蛋白尿 3.孤立性血尿 4.蛋白尿合并血尿 5.腎病綜合征 6.高血壓20%-40% 7.腎功能不全：10%-25%,系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）,光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生。 免疫

7、熒光： IgA腎病：以IgA沉積為主 非IgA腎?。阂訧gG、IgM沉積為主 電鏡：系膜增生，系膜區(qū)可見(jiàn)到電子致密物。,膜增生性腎炎（MPGN）,占原發(fā)性腎小球疾病的10%；分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 主要見(jiàn)于少兒及青年。90%I型和70%II型MPGN處于816歲年齡段，男女發(fā)病1.2:1。MPGN1/3以上有感染史；幾乎均有血尿，約1/4表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿和蛋白尿，50%以上表現(xiàn)NS；20%起病表現(xiàn)急性腎炎綜合癥；30-40%起病時(shí)有高血壓；25%起病即腎功能損害； 肉眼或鏡下血尿；30%無(wú)癥狀蛋白尿；50%NS；75%血C3、CH50持續(xù)下降； 機(jī)制：3/4的MPGN患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，但與

8、MPGN的臨床病程或預(yù)后無(wú)關(guān)。,膜增生性腎炎（MPGN）,系膜細(xì)胞插入,MPGN,光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”。 免疫熒光：IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血壁沉積。 電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積。,膜增生性腎炎（MPGN）,病理和分型： 根據(jù)電子致密物的沉著部位及基底膜病變的特點(diǎn)分為三型： 第型：光鏡主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，基底膜增厚，系膜基質(zhì)廣泛插入基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞間而呈“雙軌征”，本型之系膜增生最為嚴(yán)重，可分隔腎小球呈小葉狀，稱“分葉性腎炎”。部分患者出現(xiàn)新月體。免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG、IgM及C3

9、顆粒沿系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀、“花瓣?duì)睢背练e。電鏡檢查可見(jiàn)系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積及系膜插入現(xiàn)象。,膜增生性腎炎（MPGN）,第型：光鏡表現(xiàn)于型相似，但細(xì)胞增生不如型明顯。典型的免疫熒光表現(xiàn)為C3稱線樣和條帶狀在毛細(xì)血管壁沉積，免疫球蛋白沉著較少見(jiàn)。電鏡可見(jiàn)電子致密物在GBM中條帶狀沉積，故也稱為“致密物陳疾病(DDD)”。,膜增生性腎炎（MPGN）,第型：本型除與第型有共同改變之外，電鏡下電子致密物除在內(nèi)皮下沉積外，有較突出的上皮下免疫復(fù)合物沉著，并可見(jiàn)于膜性腎病一樣的基底膜釘狀突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉積于系膜。,腎病綜合征的主要病理類型,

10、臨 床 表 現(xiàn),一、大量蛋白尿（albuminuria） 成人尿蛋白3.5g/d 兒童尿蛋白50mg/kg,蛋白尿形成機(jī)制,生理狀態(tài)下，腎小球機(jī)械屏障： 分子直徑1.8nm， 自由濾過(guò) 分子直徑1.8-4.2nm，選擇性濾過(guò) 分子直徑4.2nm，不能濾過(guò),(一)腎小球?yàn)V過(guò)膜機(jī)械屏障破壞,蛋白尿形成機(jī)制,1. 足突表面糖蛋 白（負(fù)電荷） 2. 腎小球基底膜（負(fù)電荷） 3. 內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白(負(fù)電荷),(二)腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障破壞,蛋白尿形成機(jī)制,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,毛細(xì)血管,Bowman囊,(三)腎小球有效濾過(guò)壓升高,蛋白尿

11、形成機(jī)制,(四)足突病變,臨 床 表 現(xiàn),二、低白蛋白血癥(hypoalbuminemia) 主要原因：血漿白蛋白從腎小球?yàn)V過(guò) 其它原因：腎小管分解白蛋白能力增加 胃腸道水腫導(dǎo)致白蛋白丟失增加,Muehrckes 帶,長(zhǎng)期低白蛋白血癥可致甲床變白，在甲床上形成白色條帶，稱為Muehrckes 帶,臨 床 表 現(xiàn),三、水腫（edema）,腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障受破壞,血漿蛋白漏出,血漿白蛋白 和血漿滲透壓,細(xì)胞內(nèi)吞 濾過(guò)的蛋白,腎小管(集合管) NaCl重吸收,組織間液量 間質(zhì)滲透壓,水腫,腎病綜合征水腫形成機(jī)制,A,B,臨 床 表 現(xiàn),四、高脂血癥(hyperlipidemia) 膽固醇和(或) 甘

12、油三脂，也 可見(jiàn)LDL、VLDL，常與低蛋白血癥 并存。,高 脂 血 癥,腎病綜合征高脂血癥形成的黃斑瘤xanthelasma,血漿蛋白,肝臟,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,活力下降,CM、VLDL清除減慢,HDL異常,高脂血癥,腎小球內(nèi)炎 癥細(xì)胞聚集,腎小球內(nèi) 脂質(zhì)沉積,腎小球硬化,系膜細(xì) 胞增殖,脂質(zhì)代謝異常及腎損傷機(jī)理,腎病綜合征的并發(fā)癥,高血壓 水鈉潴留 RAS系統(tǒng)激活 靜脈血栓形成 低蛋白血癥 凝血因子合成增加 有效循環(huán)容量下降,腎病綜合征的并發(fā)癥,免疫功能低下/感染 急性腎損傷 腎小管功能減退 骨和鈣代謝異常 內(nèi)分泌及代謝異常,診 斷 步 驟,1. 是否為腎病綜合征？ 2. 病因?yàn)樵l(fā)性或繼發(fā)性？進(jìn)行 腎活檢確定病理類型； 3. 有無(wú)并發(fā)癥 ？,鑒 別 診 斷,過(guò)敏性紫癜性腎炎：青少年，皮疹，腹痛、