兒童暴發(fā)型心肌炎(2017.12.09)-閆鋼風(fēng)

1、兒童暴發(fā)型心肌炎的診治,國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 閆鋼風(fēng) 2017.12.09,兒童暴發(fā)型心肌炎的診治,病毒性心肌炎的診斷,1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂,一、臨床診斷依據(jù) (一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征 (二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一) (三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián) (I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天 (四)CKMB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性,二、病原學(xué)診斷依據(jù) (一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理) 或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒

2、引起。 1分離到病毒 2用病毒核酸探針查到病毒核酸 3特異性病毒抗體陽(yáng)性,(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。 1自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性 3用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸,三、確診依據(jù) (一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或l3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者 (二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎 (三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌

3、炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo) 診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用 主要靠臨床綜合分析 容易誤診或漏診,暴發(fā)性心肌炎,臨床類型 血流動(dòng)力學(xué)異常 泵衰竭和循環(huán)衰竭 嚴(yán)重心律失常 完全房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速 預(yù)后兇險(xiǎn) 未及時(shí)治療：病死率很高（50-80%） 及時(shí)治療：預(yù)后很好（90%）,心肌炎中最為嚴(yán)重的類型 起病急驟，進(jìn)展迅速 多數(shù)因病毒感染 嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克 需要血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)支持,暴發(fā)性心肌炎,暴發(fā)型心肌炎 局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出 心肌纖維水腫、變性、壞死 24h急劇進(jìn)展惡化,暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué),心肌炎4.6% 死亡原因 心源性休克MODS 嚴(yán)重心律失常,病程

4、 急性期病程1-2周 預(yù)后兇險(xiǎn) 未及時(shí)治療：病死率很高（50-80%） 及時(shí)治療：預(yù)后很好（90%）,起病急驟，病情發(fā)展迅速 數(shù)小時(shí)或1-2 天即出現(xiàn) 急性心力衰竭 心源性休克 暈厥發(fā)作 猝死,暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn),多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 全身癥狀：發(fā)熱、乏力 呼吸道：咳嗽，氣促 消化道：腹痛、腹脹、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、驚厥,急性心力衰竭 呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大 心源性休克 面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低 阿-斯綜合征 面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐,暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn),CK-MB 早期升高 持續(xù)3-5天 特異性差 受多種因素影響,實(shí)驗(yàn)室

5、檢查,提示心功能受損 判斷嚴(yán)重性、病情、轉(zhuǎn)歸 稍有滯后，動(dòng)態(tài)復(fù)查,B型利鈉肽(BNP),急性心肌炎：特異性為86%，敏感性為71% 顯著高于擴(kuò)張性心肌病和先天性心臟病 爆發(fā)性心肌炎更高,肌鈣蛋白,心肌酶譜,心電圖改變,心電圖改變不特異 竇性心動(dòng)過(guò)速 ST段、T波改變 傳到阻滯 室速、室顫 電壓減低,急性心肌炎 ECG改變80-95% 最常見(jiàn)變化 ST段、T波改變,Congenit. Heart Dis. 5(4), 366373 (2010) Am.J. Emerg. Med. 27(8), 942947 (2009),胸片,胸片改變 50%有改變 20-42%心影增大,Congenit. H

6、eart Dis. 5(4), 366373 (2010),心臟磁共振（CMR）,近來(lái)熱點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低 心臟結(jié)構(gòu) 心功能 心肌組織病理變化,爆發(fā)性心肌炎受限制 病情危重 CMR耗時(shí) 需要監(jiān)護(hù),心臟超聲,彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低 嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力下降 心臟收縮功能異常 EF顯著降低 心腔大小變化 多數(shù)正常，少數(shù)擴(kuò)大,室間隔或心室壁可稍增厚 心肌炎性水腫 心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 心肌炎癥受累不均勻,簡(jiǎn)單、快捷、及時(shí)、無(wú)創(chuàng)、方便 連續(xù)監(jiān)測(cè)意義更大,心內(nèi)膜活檢,診斷金標(biāo)準(zhǔn) 操作風(fēng)險(xiǎn)大 并發(fā)癥多 設(shè)備和技術(shù)缺乏 臨床未見(jiàn)廣泛應(yīng)用,可望而不可及,關(guān)于誤診-原因,客觀原因 患兒不能正確表達(dá)癥狀 早期表

7、現(xiàn)比較隱匿 缺少特異性癥狀和體征,主觀原因 對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足 未仔細(xì)查體 未完善相關(guān)檢查,關(guān)于誤診-原因,心肌炎診斷主要依靠臨床表現(xiàn) 早期無(wú)特異性表現(xiàn) 以心外表現(xiàn)為主 各系統(tǒng)均有,2011年臺(tái)灣5年27例心肌炎 最常見(jiàn)癥狀為消化道表現(xiàn) 11例（41%）誤診為胃腸炎 國(guó)內(nèi)10年回顧14例暴心 7例誤診 胃炎3；上感2；急腹癥1；病腦1,Pediatr Neonatol. 2011;52(3):135-139 小兒急救醫(yī)學(xué).2003；3(10):129-130,關(guān)于誤診-如何避免,詳細(xì)詢問(wèn)病史 仔細(xì)查體 完善檢查 注意精神狀態(tài) 時(shí)時(shí)警惕,一看,精神反應(yīng),二摸,摸脈搏,三聽(tīng),心臟聽(tīng)診,個(gè)人總結(jié)，僅供參

8、考,監(jiān)護(hù),應(yīng)盡快將患者收到或轉(zhuǎn)至有呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)和支持治療條件的ICU 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量，每小時(shí)記錄并作為病情變化和補(bǔ)液治療參考 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和血壓 監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 床邊胸部平片檢查 床旁超聲心動(dòng)圖，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及左心室射血分?jǐn)?shù)改變 有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測(cè),監(jiān)護(hù)-血流動(dòng)力學(xué),主要表現(xiàn) 急性左心衰 心源性休克 心輸出量-心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷 心原性休克主要因素-心臟泵功能異常,泵功能異常 彌漫性心肌收縮減弱 左心室射血分?jǐn)?shù)下降 心臟大小正常-無(wú)基礎(chǔ)疾病,監(jiān)護(hù)-其它重要臟器,血流動(dòng)力學(xué)障礙影響組

9、織灌注 多臟器功能受累 病程中關(guān)注重要器官功能,各臟器功能 肺部-肺水腫、ARDS 肝功能：AST、ALT 腎功能：Cr、BUN 凝血功能：出血、DIC,休息 監(jiān)護(hù) 吸氧 液體管理 對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)心肌,治療措施,循環(huán)支持 呼吸支持 血液凈化 心臟移植,生命支持,抗病毒 激素 靜脈丙球 正性肌力、血管活性 抗心律失常,藥物治療,一般治療,發(fā)病機(jī)制與抗病毒、免疫治療,第一階段,直接損傷 病毒病毒血癥侵入心肌病毒復(fù)制（受染后6-7天）心肌受損（病毒感染階段）,免疫損傷 病毒病毒血癥 T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段）,第二階段,擴(kuò)張型心肌病 細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和

10、微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）,第三階段,抗病毒治療,免疫調(diào)節(jié)治療,抗病毒治療,抗病毒藥物 臨床存在爭(zhēng)議 早期可能有效,病毒侵犯、復(fù)制及其引發(fā)的心肌直接損傷均發(fā)生于疾病早期 2017成人指南 所有病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療？,免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球,日本研究 多中心臨床對(duì)照 41例急性心肌炎 大劑量IVIG(12 gkg*2 d) 顯著改善患者生存情況 1個(gè)月死亡率有下降趨勢(shì),Heart Vessels. 2014;29(3):336-342,免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球,國(guó)內(nèi)研究 58例爆發(fā)性心肌炎 IVIG400mgkg*5 d 4周后改善左室射血分?jǐn)?shù) 減少惡性心律失常 減

11、低死亡率,Exp Ther Med. 2014;7(1):97-102.,免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球,靜脈丙球作用 調(diào)節(jié)免疫 中和抗體 加速病毒清除,常用劑量 400 mg/(kgd)，連用3-5 d 1g/(kgd)，連用2 d,免疫調(diào)節(jié)治療-激素,激素作用 抑制免疫、抗炎 抑制炎癥水腫 減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響,主要結(jié)論 激素不降低病毒性心肌炎病死率 能改善心功能 文獻(xiàn)均為低質(zhì)量、小樣本 需要進(jìn)一步研究,Cochrane Database Syst Rev. 2013;18;(10):CD004471,2017成人暴發(fā)性心肌炎專家共識(shí)推薦 早期、足量應(yīng)用,理由：暴發(fā)性心肌炎，第一階段

12、短，第二階段的免疫損傷發(fā)生早且嚴(yán)重,生命支持,生命支持治療 暴發(fā)性心肌炎各項(xiàng)治療措施的重中之重 心肌彌漫性嚴(yán)重?fù)p傷，泵功能衰竭，肺瘀血和肺部炎癥，難以維持血液和氧的供應(yīng) 生命支持使心臟休息，在系統(tǒng)治療情況下恢復(fù)心臟功能 首選的治療方案和救治的中心環(huán)節(jié),以生命支持為依托的綜合救治方案,升壓藥物、強(qiáng)心劑等藥物治療 缺乏生命支持治療條件時(shí)的次選方案 在生命支持治療準(zhǔn)備期間短時(shí)間使用的過(guò)渡治療措施,生命支持治療 呼吸支持 循環(huán)支持 腎臟替代治療（CRRT）,呼吸支持,呼吸支持作用 改善肺功能 降低左心后負(fù)荷 減輕心臟做功,早期支持 盡早使用 氣促、呼吸費(fèi)力時(shí) 即使SPO2正常也需應(yīng)用,血液凈化,血液凈

13、化作用 清除毒素和細(xì)胞因子 急性腎損傷更適合 超濾減輕心臟負(fù)荷 維持水電解質(zhì)平衡,CRRT 作用持久，對(duì)循環(huán)影響小 少尿、液體超負(fù)荷 免疫吸附 理論基礎(chǔ)：體液免疫和細(xì)胞免疫 特異性去除血漿中致病因子,循環(huán)支持,心室輔助裝置（LVAD）,經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,體外膜肺氧合（ECMO）,兒童暴發(fā)性心肌炎中 ECMO被認(rèn)為是目前最有效的手段,ECMO 概況,體外生命支持(ECLS ) 體外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的搶救 ECMO 是 ECLS的一種治療模式 ECMO 能提供臨時(shí)性的較長(zhǎng)時(shí)間支持 心肺支持，提供氧合血流和氧輸送 心肺功能得到休息 ECMO 僅用于可逆性心肺衰竭的危重癥,

14、動(dòng)脈置管,靜脈置管,血泵,氧合器,ECMO 概況,ECMO,ECMO優(yōu)勢(shì) 心肺支持 挽救生命 提高生存率,ECMO,暴發(fā)性心肌炎的一線治療,國(guó)際ELSO數(shù)據(jù)報(bào)告-2017.07,ECMO總數(shù)87366人，存活到出院48572人，存活率55%,ECMO治療-國(guó)際兒童數(shù)據(jù),兒童心臟疾病總體存活率55% 暴發(fā)性心肌炎總體存活率74%,ECMO治療國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù),兒童ECMO總體存活率61% 暴發(fā)性心肌炎總體存活率78%,ECMO治療-循環(huán)支持指征,ECMO指征 難以糾正的心源性休克 血壓降低 組織灌注不足 乳酸持續(xù)增高 尿量減少、末梢循環(huán)差 氧輸送減少 靜脈血氧飽和度持續(xù)下降,ECMO指征 嚴(yán)重心律失常

15、度房室傳導(dǎo)阻滯 室速 室顫 心臟驟停,ECMO治療,研究發(fā)現(xiàn) 難治性心源性休克 ECMO啟動(dòng)時(shí)間是院內(nèi)病死率的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素 啟動(dòng)時(shí)間越早，治療成功率越高,Eur Heart J.2013 Jan;34(2):112-120.,病例,女，5y，20kg ；2014.12.17入院 主訴：頭痛頭暈2天，神萎半天 外院治療半天無(wú)效，病程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，給予心肺復(fù)蘇，HR+BP需要大劑量腎上腺素維持，機(jī)械通氣轉(zhuǎn)來(lái)本院 入院情況：HR45-50次；80/34(48)mmHg，CRT4-5秒；心音低鈍 輔助檢查 WBC21，CRP 18 CK 0+ CKMB 52 LDH1000+ NBP600

16、+ Ctnt= 44；乳酸：9-10umol/L 凝血功能 基本正常，血小板正常 病毒學(xué)陰性 EKG III-AVB, VT,BRADYCARDIA 胸片心影稍大， 心超 EF：31% 入院診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常(IIIAVB, 多元性室性心律失常），心源性休克，心肺復(fù)蘇后，呼吸衰竭,病例,前期治療 抗炎 激素、IVIG 抗休克 抗心律失常 機(jī)械通氣 抗心衰治療,ECMO指征 心源性休克 Bp=80/34(48) 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩 腎上腺素維持(0.3ug/kg/min) 異丙腎(2.5ug/kg/min) Lac=5.5,病例,ECMO較順利 氧合正常，組織灌注好 2天病情后好轉(zhuǎn) 2天心律失常糾正 第7天撤機(jī),2014.12.17ECMO治療 2014.12.23撤離ECMO 201