甲狀腺結節(jié)的評估與處理

1、1,甲狀腺結節(jié)的評估和處理,主要內容,2,1,甲狀腺結節(jié)概述,2,甲狀腺結節(jié)的評估,3,甲狀腺結節(jié)的處理,甲狀腺結節(jié)分為良性結節(jié)和惡性結節(jié),3,1.增生性結節(jié)性甲狀腺腫,2.腫瘤性結節(jié),3.囊腫,4.炎癥性結節(jié),甲狀腺良性腺瘤,甲狀腺癌,3中華醫(yī)學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-868,其中惡性結節(jié)，即甲狀腺癌占5%15%,4,85%95%良性甲狀腺結節(jié),5%15%惡性甲狀腺結節(jié)（甲狀腺癌）,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,甲狀腺癌的分型,根據細胞來源和分化程度分型,甲狀腺癌,起源

2、于甲狀腺濾泡上皮細胞,起源于甲狀腺濾泡旁細胞,分化型甲狀腺癌,未分化癌,髓樣癌,乳頭狀癌濾泡狀癌,分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預后良好，女性發(fā)病是男性24倍,5,4SchneiderDF，ChenHCACancerJClin，2013，63（6）：374-394,主要內容,6,1,甲狀腺結節(jié)概述,2,甲狀腺結節(jié)的評估,3,甲狀腺結節(jié)的處理,甲狀腺結節(jié)的評估要點：良惡性鑒別,7,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1

3、）：1-43,甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：病史,8,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫(yī)學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：臨床

4、癥狀,9,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫(yī)學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,出現持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視,甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：體格檢查,10,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7973中華醫(yī)學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2008，47（10）：8

5、67-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,國內外指南推薦須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查,甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：輔助檢查,11,實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE

6、，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,TSH：促甲狀腺激素FNAB：細針穿刺抽吸活檢,甲狀腺結節(jié)良惡性評估中實驗室檢查相關指標,TSH：促甲狀腺激素FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總三碘甲腺原氨酸Tg：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：7

7、79-7977中華醫(yī)學會內分泌學分會，中國甲狀腺疾病診治指南編寫組中華內科雜志，2007，46（8）：697-702,指南推薦：甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平,13,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,超聲檢查：評估甲狀腺結節(jié)的首選方法,14,超聲檢查可確定甲狀腺結節(jié)的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周

8、圍組織的關系，評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點,什么情況下需進行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結節(jié)X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結節(jié)18F-FDG-PET提示甲狀腺結節(jié),MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層顯像,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDi

9、fferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲狀腺結節(jié)超聲圖像頸部淋巴結異常征象,15,提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,16,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThy

10、roidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推薦：所有甲狀腺結節(jié)患者均應進行頸部超聲檢查,FNAB：術前評估甲結節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的方法,17,FNAB是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷，分辨良、惡性病變,FNAB：細針穿刺抽吸活檢,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,是否需做FNAB？取決于超聲結果,18,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndo

11、crPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,根據超聲良惡性類型指導進行FNAB,FNAB適用情況,19,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,超聲引導下FNAB甲狀腺癌檢出率提高31%，取材成功率提高54%,20,1982年1996年15年間，共9683名進行FNAB的甲狀腺結節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導組（n=

12、4697）。,P0.0001,8CanAS，PekerKBMCResNotes，2008，1：129DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etalThyroid，1998，8（1）：15-21,（n=4986）,（n=4697）,（n=4986）,（n=4697）,甲狀腺癌檢出率,診斷準確率,取材不滿意率,1998年2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導組（n=184）。,P=0.0003,（n=202）,（n=184）,FNAB結果判定,21,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：7

13、79-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推薦使用超聲引導下FNAB,22,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGu

14、idelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,核素顯像：判斷結節(jié)的功能,23,什么情況下適合進行核素顯像檢查？直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，20

15、10，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,MRI/CT、18F-FDGPET：不推薦作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查,24,必要時，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建議作為評估甲結節(jié)的常規(guī)檢查。MRI/CT對評估結節(jié)性甲狀腺腫的大小、氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。,MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-79

16、75GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,組織病理學檢查：甲狀腺結節(jié)良惡性確診的金標準,25,術后組織病理學檢查是最準確的甲狀腺結節(jié)良惡性評估方法,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺濾泡狀癌,甲狀腺髓樣癌,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTa

17、skforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,主要內容,26,1,甲狀腺結節(jié)概述,2,甲狀腺結節(jié)的評估,3,甲狀腺結節(jié)的處理,甲狀腺結節(jié)處理原則,27,良性甲狀腺結節(jié),惡性甲狀腺結節(jié),隨訪,手術治療,非手術治療,手術治療,術后131I治療,TSH抑制治療,其他治療,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-4

18、36ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,頸部超聲,良性甲狀腺結節(jié)多數僅需定期隨訪體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)應行FANB,28,多數甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為6-12個月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證,病史采集,體格檢查,TSH檢測,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，Pasc

19、hkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,2015年ATA最新指南隨訪推薦：以超聲征象和超聲引導下FNAB為依據,29,不符合FNAB條件的結節(jié)隨訪,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,2015年ATA最新指南隨訪推薦：以超聲征象和超聲引導下FNAB為依據,30,FNAB細胞學檢查良性結節(jié)的隨訪,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDiff

20、erentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,符合手術適應證的良性甲結節(jié)患者可選擇手術治療,31,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,良性甲結節(jié)的手術原則與

21、方式,32,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,良性甲結節(jié)的術后處理：如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療,33,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,L-T4：左甲狀腺素,手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療,良性甲結節(jié)的非手術治療,34,TSH抑制治療,131I治療,超聲引導下經皮無水酒精注射,經皮激光消融術,射頻消融術,1中華醫(yī)學會內分泌

22、學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié),惡性甲狀腺結節(jié)：甲癌的處理,35,初始治療三部曲,手術切除病灶清掃淋巴,131I治療,TSH抑制治療,長期監(jiān)測,繼續(xù)監(jiān)測,再次手術或131I治療非常規(guī)治療：外放療、化療、靶向治療,無復發(fā)/轉移,有復發(fā)/轉移,抑制DTC細胞生長避免復發(fā)、降低死亡,TSH水平長期控制達標,清除殘余甲狀腺組織,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,術后復發(fā)風險分層：用于預測DTC的復發(fā)風險,36,1中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2014，

23、34（4）：264-278,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,術后TSH抑制治療主要推薦條款,2012年中國甲癌指南：根據雙風險分層設立TSH抑制治療目標,38,TSH抑制治療副作用風險,確定DTC患者術后TSH抑制治療目標,DTC復發(fā)風險分層,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,國外指南中術后TSH抑制治療的目標,ATA：美國甲狀腺學會；NCCN：美國國立綜合癌癥網絡；ESMO：歐洲腫瘤內科學會；ETA：歐洲甲狀腺學會。,39,強調中高?；颊逿SH水平應0.1mIU/L，低危患者應控制在

24、0.1-1.0mIU/L,13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyr

25、oidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.,2012年中國甲癌指南：DTC復發(fā)風險中高危患者TSH抑制目標,40,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,2012中國甲癌指南：DTC復發(fā)風險低危患者TSH抑制目標,41,WBS：診斷性全身顯像,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑，早餐前空腹頓

26、服,DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。,推薦2-25,推薦級別：A,TSH抑制治療的L-T4劑量需根據TSH抑制目標調整，存在個體差異。,推薦2-27,推薦級別：A,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,L-T4劑量根據TSH抑制目標調整,L-T4劑量調整期間，每4周左右測定血清TSH。,推薦2-29,推薦級別：A,起始劑量,4周,8周,未達標,調整劑量,TSH,達標,1年內,TSH,2年內,5年內,1次/2-3個月,1次/3-6個月,1次/6-12個月,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779

27、-797,L-T4劑量調整：每4周檢測血清TSH,TSH抑制治療,長期隨訪,TSH達標情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng),1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-7976MazzaferriEL，KloosRTJClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463,術后TSH抑制治療應持續(xù)510年,1528例DTC患者，初治后40年內復發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內。,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,TSH抑制治療隨訪的臨床意義和內容,臨床意義,主要內容,1中華醫(yī)學會內分泌學分會，等中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797,TSH達標情況監(jiān)測,指南推薦：TSH抑制治療期間，評估治療前基礎心臟情況并定期監(jiān)測可選擇性應用受體阻滯劑預防心血管系統(tǒng)副作用,48,治療前,治療期間,評估基礎心臟情況心電圖必要時，動態(tài)心電圖和超聲心動圖血壓、血糖和血脂,定期監(jiān)測評估心臟情況預防用藥：受體阻滯劑,TS