醫(yī)療糾紛訴訟理論與實踐

醫(yī)療糾紛訴訟理論與實踐中南大學公共衛(wèi)生學院趙衡文教授前言生命權和健康權是每個公民最根本、最重要的人身權利。隨著公民自我保護和維護權益的法律意識不斷增強，現在我們不得不面對這樣的一個現實：因醫(yī)療行為引起的糾紛屢屢發(fā)生，已成為社會關注的熱點。同時，由于醫(yī)療效勞的后果不確定性和高風險性，醫(yī)患雙方對結果要求的差距，自身平安等也是困惑醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的一件難事。理論根據醫(yī)方在診療護理過程中有無過失及損害程度，可將狹義醫(yī)療糾紛分為兩類：醫(yī)療過失有過失醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛醫(yī)療意外無過失醫(yī)療并發(fā)癥醫(yī)療糾紛的法律屬性致害人對受害人的損害所應承擔何種法律責任，應受何法律關系來調整，適用何法律條款來處理等一系列法律問題。醫(yī)患關系是什么關系？醫(yī)療糾紛適合用什么法律來調整？醫(yī)療公益性醫(yī)方方案經濟，公益事業(yè)；患方高強：醫(yī)療機構公益性質淡化，出現了追求經濟利益的傾向；最高人民法院：目前在社會主義市場經濟下，以往方案經濟下的處理方法已不再適應當前狀況。

醫(yī)療合同說患方?掛號、住院手續(xù)即構成了合同關系；?不是合同關系，為什么要簽訂各種“同意書〞；醫(yī)方?醫(yī)院不能拒收病人，不符合平等、自愿的合同原那么；醫(yī)療消費說患方中消協：反對將醫(yī)療效勞排除在“消法〞之外?！跋è暱偰敲吹诙l規(guī)定，消費者為生活消費需要購置、使用商品或者接受效勞，其權益受“消法〞調整。醫(yī)療效勞應當屬于“消法〞的調整范圍。如果將醫(yī)患糾紛排除在“消法〞調整范圍之外，那么這個規(guī)定或解釋也必須由國家的立法機關來做出，所以，衛(wèi)生行政部門講“醫(yī)療糾紛不在‘消法’調整范圍之內〞是沒有法律依據的。醫(yī)方衛(wèi)生部認為，醫(yī)療是高風險行業(yè)，因此不應該納入“消法〞調整范圍。在目前的“消法〞中，沒有醫(yī)療糾紛應在其調整范圍之內的表述。?甘肅省消費者權益保護條例??浙江甘肅省消費者權益保護條例?患者被列入消費者的行列。條例規(guī)定，患者對于自己的病情、診斷、治療及醫(yī)療費用明細帳有“知情權〞，因使用不合格藥品、不合格醫(yī)療器械或因違反相關標準及常規(guī)等診療護理過程、造成患者人身傷害的，醫(yī)院要承擔民事責任及雙倍賠償。?湖南省消費者權益保護條例?較為一致的觀點是：醫(yī)療效勞是一種消費，患者也是消費者，因此有普通消費的共性。但患者是特殊的消費者，醫(yī)療糾紛應當用特殊法規(guī)來解決。1、醫(yī)療效勞消費是維護生命健康最根本、最重要的消費之一；2、醫(yī)療效勞直接作用于人體，對效勞應當有更高的要求；3、由于患者缺乏足夠的醫(yī)學知識，使得患者和醫(yī)院處在信息不對等的狀況下，實際效勞中，患者要聽醫(yī)生的，所以要求醫(yī)方及時提供全面的信息，保證患者的“知情權〞。案例1：一名9歲男孩因腹痛到鄭州市兒童醫(yī)院就診，因其合并腹膜炎，經搶救無效死亡。患兒家長根據醫(yī)院打印的結算單，狀告鄭州市兒童醫(yī)院多收費6000多元，要求根據?消法?第49條，一加一賠償12000余元。鄭州市金水區(qū)人民法院一審判決，原、被告醫(yī)療收費糾紛不屬?消法?調整范圍，一加一賠償不予支持。其父親立即提起上訴。關于“李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案〞如何適用法律問題的復函〔1992年3月24日〕天津市高級人民法院：你院津高法〔１９９１〕第３８號請示報告收悉。關于李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的問題，經研究，我們認為：?醫(yī)療事故處理方法?和?天津市醫(yī)療事故處理方法實施細那么?，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與?民法通那么?中規(guī)定的侵害他人身體應當承擔民事賠償責任的根本精神是一致的。因此，你院應當依照?民法通那么?、?醫(yī)療事故處理方法?的有關規(guī)定和參照?天津市醫(yī)療事故處理方法實施細那么?的有關規(guī)定，根據該案具體情況，妥善處理。醫(yī)療糾紛的訴訟案由：醫(yī)療事故人身損害賠償糾紛醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛醫(yī)療糾紛醫(yī)療效勞合同糾紛其它醫(yī)療事故人身損害賠償糾紛指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構成醫(yī)療事故、已鑒定為醫(yī)療事故、怎樣賠償的爭議。醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛包括經過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故、不申請醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)學會不予鑒定、怎樣賠償的爭議。醫(yī)療效勞合同糾紛涉及到承諾、效果、費用等的爭議。醫(yī)患法律關系的主體主體---是指衛(wèi)生法律關系的參加者，亦即在衛(wèi)生法律關系中享有權利并承擔義務的當事人。

醫(yī)方：1、醫(yī)療機構。根據?醫(yī)療機構管理條例?、?醫(yī)療機構管理條例實施細那么?的規(guī)定，醫(yī)療機構是指：“依據條例和本細那么的規(guī)定，經登記取得?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?的機構〞。2、醫(yī)務人員。醫(yī)務人員是指根據我國法律、法規(guī)的規(guī)定，依法取得執(zhí)業(yè)資格，并經有關部門登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、藥劑人員和其他醫(yī)技人員。3、醫(yī)療機構的管理人員、后勤效勞人員在特定的情況下，也有可能成為醫(yī)療糾紛的主體。患方：在未進入訴訟程序之前，患者和其家屬、單位、親屬、朋友、和同事都可能會參加到訴前的糾紛中來。一旦進入訴訟程序，那么只能是患者本人及其法定或委托代理人。死者的法定代理人，或由法定代理人指定的委托代理人。醫(yī)患法律關系的內容內容---是指衛(wèi)生法律關系的主體依法所享有的權利和承擔的義務。如：醫(yī)師的診斷、治療，處方；醫(yī)療機構的收費；患者的疾病救治權、生命健康權；行醫(yī)或就醫(yī)過程中的義務。醫(yī)患法律關系的客體

客體---是指衛(wèi)生法律關系主體的權利和義務所指向的對象。如：醫(yī)師的行為；醫(yī)院的設備；患者的生命、健康、疾病等。

衛(wèi)生法律關系的產生、變更和消滅

法律關系的產生、變更和消滅必須以法律標準為前提，但是法律標準并不能直接引起法律關系的產生、變更和消滅，能夠引起法律關系產生、變更和消滅的是法律事實。三要素＋法律事實＝醫(yī)患法律關系法律事件〔不含主觀意志〕法律事實法律行為〔包含主觀意志〕實踐醫(yī)療糾紛處理方式與途徑?私力救濟〔暴力索賠、醫(yī)鬧〕原因：后果較嚴重；態(tài)度問題；分歧太大；專業(yè)公司；影響：兩敗懼傷；醫(yī)院業(yè)務、聲譽、人身和財產損失；患方精力、財力；有七成多的病人及家屬曾發(fā)生擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的過激行為；其中43．86％開展成打砸醫(yī)院，對醫(yī)院的設施造成了直接破壞。據北京市醫(yī)師協會對北京市71家大中型醫(yī)院的統計，近2003年，毆打醫(yī)務人員的事有502起；導致90位醫(yī)護人員傷殘；發(fā)生嚴重影響醫(yī)院正常工作秩序的事件1500余起。

醫(yī)患雙方協商解決醫(yī)療糾紛協商指糾紛雙方當事人，在沒有外力介入的情況下，當事人之間就醫(yī)療糾紛進行談判、商量取得一致意見，消除爭議，建立新的權利義務關系。85%的醫(yī)療糾紛均由醫(yī)患雙方協商解決，從某種意義上說，協商是解決醫(yī)療糾紛的主要方式，應當引起醫(yī)患雙方的足夠重視。

協商解決民事糾紛在我國法律上沒有禁止性的規(guī)定。?民事訴訟法?規(guī)定：“當事人有權在法律規(guī)定的范圍內處分自己的民事權利和訴訟權利〞。那么是對協商處理民事糾紛的一種認可。協商是一種民事法律行為，只要不違法就受法律保護，協商達成的協議，與其他一切契約一樣，具有合同法上的效力。合法的協商協議雖不具備強制執(zhí)行的效力，但依法受到保護。在實踐中協商解決醫(yī)療糾紛，具有速度快、訴訟本錢低、減輕醫(yī)療事故的損害等優(yōu)勢，值得提倡。醫(yī)療糾紛在協商解決時應注意以下幾個問題：1、協商主體的合法性；2、淡化責任的可行性；3、賠償標準的可能性；4、平等、自愿的誠意性。

協商的主體

患方合法主體為：患者本人或其授權代理人；未成年人的監(jiān)護人；無民事行為能力或限制民事行為能力患者的監(jiān)護人；死者的合法繼承人；

醫(yī)療機構的主體為：建立醫(yī)患關系的醫(yī)療機構或其法人；

協商協議書的制作原那么1、協議的內容不得損害國家、集體或者第三人利益；不得以合法形式掩蓋非法目的；不得損害社會公共利益；不得違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定；不得顯失公平的。2、協議書應當載明雙方當事人的根本情況和醫(yī)療爭議的原因，雙方當事人共同認定的責任歸屬，以及協商確定的賠償〔補償〕數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名并注明日期及見證人。雙方認定為醫(yī)療事故的，?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定的協議條款

1、應當載明醫(yī)患雙方的根本情況；2、醫(yī)療事故的原因；3、醫(yī)患雙方共同認定的醫(yī)療事故等級；4、協商確定的賠償數額；5、醫(yī)患雙方的簽名。

醫(yī)療糾紛協商協議書

甲方：_______________〔醫(yī)療機構〕

乙方：_________________〔患方〕

甲乙雙方根據?醫(yī)療事故處理條例?之規(guī)定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者根本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：住院號：二、根本領實……。二、甲乙雙方認為該事件不構成醫(yī)療事故。三、甲方充分考慮到乙方面臨的困難，本著人道主義的精神，一次性補償乙方人民幣XXX元。四、乙方今后出現任何問題不得再找甲方。五、該協議一式三份。甲、乙雙方各持一份；上交衛(wèi)生局存留一份。

簽名：日期：?申請衛(wèi)生行政部門調解、處理醫(yī)療糾紛的調解是指糾紛雙方當事人，在衛(wèi)生行政部門的協調、幫助、促進下，進行談判、商量取得一致意見，消除爭議，建立新的權利義務關系。衛(wèi)生行政部門在調解中不為獨立的意思表示，在尊重雙方當事人意思的前提下，以促成當事人形成一致意思表示為目的，組織調解、促進溝通、提出建議、見證協議。調解協議與協商協議一樣具有合同效力，但不具有強制執(zhí)行效力。準司法程序。司法訴訟處理法律依據+事實證據法律依據表現形式各類處理醫(yī)療糾紛的法律效力大小?醫(yī)療用毒性藥品管理方法??精神藥品管理方法??放射性藥品管理方法??傳染病防治法實施方法??母嬰保健法實施方法??艾滋病監(jiān)測管理的假設干規(guī)定?等21部之多。司法解釋按照人民法院組織法和１９９１年全國人大常委會?關于加強法律解釋工作的決議?的有關規(guī)定，司法解釋是“最高人民法院對于審判過程中如何具體應用法律、法令的問題〞的解釋。１９９７年６月２３日制定的“最高人民法院關于司法解釋工作的假設干規(guī)定中重申：人民法院在審判工作中具體應用法律的問題，由最高人民法院作出司法解釋；最高人民法院制定并發(fā)布的司法解釋，具有法律效力。【法規(guī)名稱】最高人民法院關于處理醫(yī)療事故案件不應判給經濟補償問題的批復【實施日期】1964年01月18日最高人民法院關于處理醫(yī)療事故案件不應判給經濟補償問題的批復黑龍江省高級人民法院：你院〔６３〕黑法行字第１８４號關于處理醫(yī)療事故案件是否給予經濟補償問題的請示已收閱。我們認為，法院在處理醫(yī)療事故案件時，不宜判決醫(yī)療部門給予經濟補償。但對患者因醫(yī)療事故而死亡或殘廢，造成家庭生活困難的，可以采取其他救濟方法來解決。為此，請你們向你省衛(wèi)生廳建議，由他們和勞動、人事、民政等部門共同商定救濟方法，予以執(zhí)行。此復關于“李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案〞如何適用法律問題的復函〔1992年3月24日〕天津市高級人民法院：你院津高法〔１９９１〕第３８號請示報告收悉。關于李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的問題，經研究，我們認為：?醫(yī)療事故處理方法?和?天津市醫(yī)療事故處理方法實施細那么?，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與?民法通那么?中規(guī)定的侵害他人身體應當承擔民事賠償責任的根本精神是一致的。因此，你院應當依照?民法通那么?、?醫(yī)療事故處理方法?的有關規(guī)定和參照?天津市醫(yī)療事故處理方法實施細那么?的有關規(guī)定，根據該案具體情況，妥善處理。最高人民法院關于參照?醫(yī)療事故處理條例?審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知2003年1月6日一、條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通那么的規(guī)定。二、人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照?人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定?組織鑒定。

人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審查按照?最高人民法院關于民事訴訟證據的假設干規(guī)定?的有關規(guī)定處理。三、條例實施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。法律適用規(guī)那么〔1〕上位法優(yōu)于下位法。〔2〕同位