北京市職工醫(yī)療保險基本知識講座

職工醫(yī)療保險基本知識講座人力資源部王昇二○一三年八月一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定三、醫(yī)保不能報銷范圍四、就醫(yī)須知五、補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)藥費用報銷提交材料六、其它現(xiàn)享有的醫(yī)療保險體系一、基本醫(yī)療保險二、大額醫(yī)療互助三、補(bǔ)充醫(yī)療保險北京市基本醫(yī)療保險一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

2001年2月20日北京市人民政府第68號令公布

根據(jù)2003年12月1日北京市人民政府第141號令第一次修改根據(jù)2005年6月6日北京市人民政府第158號令第二次修改

一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。第八條

基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險費的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》繳費：用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。

職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費。

一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》大額醫(yī)療費用互助制度大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費用。第三十八條

大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》基本醫(yī)療保險個人帳戶

第二十一條

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶：

（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；

（二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶；

（三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶；

一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷類別參保人員類別起付線報銷比例補(bǔ)充醫(yī)療保險封頂線定點醫(yī)院門診費用在職本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診180090%無2萬元基本醫(yī)療定點醫(yī)院中選四家醫(yī)院為本人的定點醫(yī)院。另外，可直接去A類醫(yī)院、定點中醫(yī)院、定點?？漆t(yī)院非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診70%退休70周歲以下

（本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診）130080%10%2萬元70周歲以下

（非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診）70%15%70周歲以上80%10%基本醫(yī)療保險報銷比例(門診)一、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險報銷比例(住院)報銷類別參保人員類別統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療互助基金支付住院費用在職起付線報銷比例封頂線報銷比例封頂線備注1300

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院10萬元85%20萬元單次住院費用超7萬并進(jìn)入大額支付需上報市醫(yī)保審核

起付線—3萬元85%87%90%

3萬元—4萬元90%92%95%

4萬元—封頂線95%97%97%退休1300

三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院10萬元90%

80%+10%

起付線—3萬元91%92.2%94%

3萬元—4萬元94%95.2%97%

4萬元—封頂線97%98.2%98.2%二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(門急診)參保人員類型基本醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險（商業(yè)保險公司）起付線（元）報銷比例起付線（元）報銷比例在職員工1800以下0%500（自付一）的90%1800以上70%最高支付限額全年累計報銷到2萬元止以基本醫(yī)療保險責(zé)任終止為止二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(門急診)本次實際產(chǎn)生費用：1920元起付線：1800元超出起付線120元，基本醫(yī)療報銷70%，120*70%=84元個人實際支出：(120-84=36元)1800+36=1836元在職二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(門急診)參保人員類型基本醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險起付線（元）報銷比例起付線（元）報銷比例退休員工1300以下0%500（自付一）的90%1300以上70歲以下85%70歲以上90%最高支付限額全年累計報銷到2萬元止以基本醫(yī)療保險責(zé)任終止為止二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定案例一：我公司職工，在一個保險年度內(nèi)，累計發(fā)生門診醫(yī)療費5000元，假設(shè)均為基本醫(yī)療可報銷項目。根據(jù)社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定，報銷示例如下：

國家基本醫(yī)療保險報銷金額：

﹙5000－1800﹚×70﹪＝2240元補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷金額：

（5000－2240－500）×90﹪＝2034元個人自付部分：

5000－2240－2034＝726元二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(門急診)退休本次實際產(chǎn)生費用：1775.71元起付線：1300元有自費項目：29.82+2.5=32.32元基本醫(yī)療報銷85%，其中門診大額70%退休補(bǔ)充15%1775.71-1300-32.32=443.39元443.39*85%=376.88元個人實際支出：1300+(443.39-376.88)+32.32=1398.83元注：報銷只能報自付一二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)說明：藥費部分自費，個人負(fù)擔(dān)10%(133.5+124.76)×10%=25.83檢查費部分自費，個人負(fù)擔(dān)8%90×8%=7.2共計：33.03個別藥品，個人負(fù)擔(dān)高于10%二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(住院)參保人員類型醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險（商業(yè)保險公司）報銷比例支付限額報銷比例支付限額在職員工（以三級醫(yī)院為例）0-13000%0（自付一）的90%以基本醫(yī)療保險責(zé)任終止為止1300-3000085%10萬元30000-4000090%40000以上95%大額互助85%20萬元二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(住院)參保人員類型醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例支付限額報銷比例支付限額退休員工（以三級醫(yī)院為例）0-13000%0（自付一）的90%以基本醫(yī)療保險責(zé)任終止為止1300-3000095.50%10萬元30000-4000097%40000以上98.50%大額互助90%20萬元二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險及補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)(住院)在職和退休人員，住院起付線都一樣，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次650元。二、公司補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定案例二：我公司職工在一個保險年度內(nèi)，其累計發(fā)生住院醫(yī)療（三級醫(yī)院）費20000元，均為基本醫(yī)療可報銷項目。根據(jù)社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定，報銷示例如下：

國家基本醫(yī)療保險報銷金額：

（20000－1300）×85﹪＝15895元補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷金額：

（20000－15895）×90﹪＝3694.5元個人自付部分：

20000－15895－3694.5＝410.5元三、就醫(yī)須知三、就醫(yī)須知三、就醫(yī)須知北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院4、北京大學(xué)第一醫(yī)院5、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院6、北京大學(xué)人民醫(yī)院7、北京大學(xué)第三醫(yī)院8、北京積水潭醫(yī)院9、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院三、就醫(yī)須知10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)16、北京市健宮醫(yī)院17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19、北京市石景山醫(yī)院三、就醫(yī)須知

門診必須持社保卡就醫(yī)（急診除外），如無“醫(yī)保已實時結(jié)算”標(biāo)識均屬自費單據(jù)，不予報銷。三、就醫(yī)須知

住院期間社?？氀涸谧≡横t(yī)院，如住院期間發(fā)生門診費用，一律不予報銷。參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算期；超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，視為二次住院。藥店買藥必須有醫(yī)院開的外購處方并加蓋外購章。三、就醫(yī)須知藥費報銷按基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥量：

急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規(guī)定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應(yīng)與就診疾病相符，發(fā)現(xiàn)有不相符的，所有醫(yī)療費均不予報銷。四、醫(yī)保不能報銷范圍醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目第一類是服務(wù)項目類：

掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目第二類是非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目第三類是診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不單獨收費的一次性醫(yī)用材料。醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目第四類是治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目第五類是其他類：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。醫(yī)保不能報銷的醫(yī)藥費項目此外，基本醫(yī)療保險不予支付的費用還有：

就（轉(zhuǎn)）交通費、急救車費；空調(diào)費(取暖費)、電話費、嬰兒保溫箱費、電爐費、食品保溫箱費、電冰箱費及損壞公物賠償費護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費、文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。補(bǔ)充醫(yī)療不予報銷單據(jù)(舉例)掛號費不能報銷診療費醫(yī)保已支付貳元，剩余部分不予報銷。補(bǔ)充醫(yī)療不予報銷單據(jù)(舉例)

此張收據(jù)未持卡就醫(yī)，雖然有上傳號和醫(yī)保手冊號，但沒有急診章，不能報銷。補(bǔ)充醫(yī)療不予報銷單據(jù)(舉例)此張收據(jù)有上傳號和醫(yī)保手冊號，但是自費項目，不能報銷。補(bǔ)充醫(yī)療不予報銷單據(jù)(舉例)沒有上傳號，且是自費項目，不能報銷。五、補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)藥費報銷提交材料持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)1、提供醫(yī)療手冊復(fù)印件（藍(lán)本首頁復(fù)印件)或社會保障卡復(fù)印件；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年只能變更一次。持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)2、醫(yī)院收費收據(jù)原件（有北京市財稅章、醫(yī)院章、注意右下角有“醫(yī)保已實時結(jié)算”標(biāo)識）；持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)3、處方原件（收據(jù)項目中西藥、中成藥、中草藥有金額時必須提供）；持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)看病時要醫(yī)生開雙處方，一張拿藥，一張回來報銷。持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)4、費用明細(xì)清單（藥品、檢查、治療、化驗等明細(xì)）有費用明細(xì)另行打印項的，必須提供收費明細(xì)單。持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)特殊情況：一天內(nèi)只有治療、檢查、化驗等看不出是什么病癥的單據(jù)。需提供門診病歷復(fù)印件(看牙也需提供病歷復(fù)印件)

每次就診請督促醫(yī)生寫病歷本

持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)特殊情況持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)特殊情況門診病歷復(fù)印件每次就診請督促醫(yī)生寫病歷本持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)

同一天內(nèi)治療、檢查、化驗等，并同時開藥，在處方上會有病癥診斷，就不需提供病歷復(fù)印件。持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)

在處方上會有病癥診斷，就不需提供病歷復(fù)印件。持卡就醫(yī)門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)1、提供醫(yī)療手冊復(fù)印件（藍(lán)本首頁復(fù)印件）或社會保障卡復(fù)印件；2、醫(yī)院收費收據(jù)原件（有北京市財稅章、醫(yī)院章、注意右下角有“醫(yī)保已實時結(jié)算”標(biāo)識）；3、處方原件（收據(jù)項目中西藥、中成藥、中草藥有金額時必須提供）；4、費用明細(xì)清單（藥品、檢查、治療、化驗等明細(xì)）；5、門診病歷復(fù)印件。(特殊情況)持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)1、提供醫(yī)療手冊復(fù)印件（藍(lán)本首頁復(fù)印件)或社會保障卡復(fù)印件；持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)2、住院收費專用收據(jù)（有北京市財稅章、醫(yī)院章）；持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)3、診斷證明或出院小結(jié)（有醫(yī)院診斷專用章）；出院時，醫(yī)院往往會忽略診斷證明或出院小結(jié)（有醫(yī)院章），注意要找醫(yī)生索取，報銷時必須要用。持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)4、住院費用清單；持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)5、住院費用結(jié)算單；持卡就醫(yī)住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)1、提供醫(yī)療手冊復(fù)印件（藍(lán)本首頁復(fù)印件）或社會保障卡復(fù)印件；2、住院收費專用收據(jù)（有北京市財稅章、醫(yī)院章）；3、診斷證明或出院小結(jié)（有醫(yī)院診斷專用章）；4、住院費用清單；5、住院費用結(jié)算單；6、如理賠金額超過10000元，需提供身份證正反面復(fù)印件。未持卡就醫(yī)急診門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)

社?？ㄔ?/p>

收據(jù)（急診章）、處方（急診處方）、明細(xì)、必要時需提供病歷復(fù)印件如丟卡期間看?。ㄈメt(yī)院需帶藍(lán)本）收據(jù)上一定要有上傳號和手冊號異地急診門診另需單位開據(jù)的出差或探直系親屬證明（章），以及醫(yī)院開據(jù)的急癥的診斷證明（章）未持卡就醫(yī)急診門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)未使用醫(yī)?？ň歪t(yī)，必須是急癥，并加蓋醫(yī)院急診章，才可報銷，缺一不可，否則不予報銷。未持卡就醫(yī)急診門診報銷應(yīng)提供的單據(jù)有的醫(yī)院有自己的急診章。未持卡就醫(yī)急診住院報銷應(yīng)提供的單據(jù)社?？ㄔ?、醫(yī)療保險手冊（藍(lán)本）原件醫(yī)院開據(jù)的全額結(jié)算證明收據(jù)、明細(xì)診斷證明（章）異地急診住院另需單位開據(jù)的出差或探直系親屬證明（單位章）六、其它特殊病什么是特殊??？

某些病程較長，需連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種，稱為特殊病種?！疤厥獠》N”的范圍

“特殊病種”的范圍包括：經(jīng)醫(yī)院確診為腎功能不全需長期透析治療；患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療；腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療。特殊病特殊病須經(jīng)單位同意、醫(yī)保中心批準(zhǔn)，確定一家特殊病定點醫(yī)院就醫(yī)。

批準(zhǔn)期限為３６０天，一年內(nèi)不得無故變更。

審批期限到期后，參保人員可以申請變更或繼續(xù)延長。特殊病“特殊病種”就醫(yī)管理

門診特殊病治療只允許在本人特殊病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳并按住院統(tǒng)籌比例報銷。非本人特殊病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記帳，所發(fā)生的費用符合醫(yī)保規(guī)定的按普通門診大額比例報銷，不符合醫(yī)保規(guī)定的不予支付。

特殊病患者住院治療不受特殊病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，本人基本醫(yī)療定點或?qū)？坪椭嗅t(yī)醫(yī)院均可。

門診特殊病人需要住院治療，必須在住院前將門診特殊病費用結(jié)清，住院期間不能同時發(fā)生門診特殊病的費用。特殊病掛失、補(bǔ)辦社會保障卡流程1、電話掛失：先撥打社會保障卡服務(wù)熱線9