血液透析室醫(yī)院感染管理制度

血液透析室醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強血液透析室醫(yī)院感染管理，有效預防和控制血液透析相關(guān)感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院血液透析室的醫(yī)院感染管理工作，包括血液透析室的工作人員、患者及陪護人員。（四）基本原則血液透析室醫(yī)院感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監(jiān)督的原則。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，加強環(huán)節(jié)管理，有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.組成：血液透析室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室負責人擔任組長，護士長擔任副組長，醫(yī)生、護士及技師為成員。2.職責負責制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實施。定期對血液透析室醫(yī)院感染管理工作進行檢查、評估和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因并提出改進措施。對血液透析室工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。協(xié)調(diào)與醫(yī)院其他科室及部門的關(guān)系，共同做好醫(yī)院感染管理工作。（二）人員職責1.科室負責人職責全面負責血液透析室醫(yī)院感染管理工作，是醫(yī)院感染管理的第一責任人。組織制定和修訂本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并督促落實。定期召開醫(yī)院感染管理會議，分析解決本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。負責與醫(yī)院感染管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時匯報本科室醫(yī)院感染管理工作情況。2.護士長職責負責血液透析室醫(yī)院感染管理的具體工作，落實各項感染防控措施。組織護士進行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，提高護士的感染防控意識和操作技能。監(jiān)督檢查護士執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為。負責血液透析室環(huán)境衛(wèi)生管理，定期組織清潔消毒工作，確保環(huán)境整潔衛(wèi)生。對血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和用品進行管理，確保其質(zhì)量合格、使用規(guī)范。3.醫(yī)生職責嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)院感染防控措施，防止交叉感染。掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。合理使用抗菌藥物，避免濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。協(xié)助護士長做好醫(yī)院感染管理工作，對患者及家屬進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育。4.護士職責嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，認真落實各項感染防控措施。做好患者的生活護理和心理護理，指導患者正確配合治療，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。負責血液透析室物品、設備的清潔消毒工作，確保其處于良好的備用狀態(tài)。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象，報告醫(yī)生并配合處理。對患者及家屬進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育，提高其自我防護意識。5.技師職責負責血液透析設備的日常維護、保養(yǎng)和消毒工作，確保設備正常運行，防止因設備故障導致醫(yī)院感染。嚴格遵守操作規(guī)程，正確使用和處理透析耗材，避免交叉污染。協(xié)助醫(yī)生、護士做好醫(yī)院感染防控工作，對設備相關(guān)的醫(yī)院感染問題及時進行分析和處理。三、建筑布局與設施設備（一）建筑布局1.血液透析室應布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)護人員辦公室、治療室、配液室、庫房等；半清潔區(qū)包括透析準備室、水處理間等；污染區(qū)包括透析治療區(qū)、候診區(qū)、污物處理間等。2.各區(qū)域之間應設緩沖區(qū)，并有明顯的標識。不同區(qū)域的工作人員和患者應嚴格分開，避免交叉。3.透析治療區(qū)應配備足夠數(shù)量的透析機位，每個透析機位之間應保持一定的距離，以利于空氣流通和操作。（二）設施設備1.水處理系統(tǒng)應具備完善的水處理系統(tǒng)，確保透析用水符合國家規(guī)定的質(zhì)量標準。水處理系統(tǒng)應定期進行維護、保養(yǎng)和消毒，并有記錄。應安裝水質(zhì)監(jiān)測設備，定期對透析用水進行水質(zhì)檢測，包括化學污染物、微生物等指標，檢測結(jié)果應符合標準要求。2.透析設備透析機應定期進行維護、保養(yǎng)和校準，確保設備正常運行。透析機的消毒應按照廠家說明書及相關(guān)規(guī)范進行，每次透析結(jié)束后應進行消毒，消毒記錄應完整。應配備必要的備用透析機，以應對突發(fā)情況。3.消毒設備應配備足夠數(shù)量的消毒設備，如空氣消毒機、紫外線燈等，用于環(huán)境和物品的消毒。消毒設備應定期進行維護、保養(yǎng)和檢測，確保其消毒效果可靠。4.醫(yī)療廢物處理設施應設置專門的醫(yī)療廢物暫存處，并有明顯的標識。醫(yī)療廢物應分類收集、存放，按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進行處理，并有記錄。醫(yī)療廢物暫存處應定期進行清潔消毒，防止污染環(huán)境。四、醫(yī)院感染預防與控制措施（一）人員管理1.工作人員應嚴格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，保持良好的個人衛(wèi)生習慣，勤洗手、戴口罩、帽子等。2.工作人員每年應進行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)暴露防護等，培訓后應進行考核，考核合格后方可上崗。3.新上崗工作人員應進行醫(yī)院感染相關(guān)知識崗前培訓，培訓合格后方可獨立從事相關(guān)工作。4.工作人員在進行操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。如進行中心靜脈置管、動靜脈內(nèi)瘺穿刺等操作時，應戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。5.工作人員應定期進行健康檢查，患有傳染性疾病的人員不得從事血液透析室工作。如發(fā)現(xiàn)工作人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，應及時進行排查，排除感染性疾病后方可繼續(xù)工作。（二）患者管理1.患者進入血液透析室前應進行全面的評估，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查等，了解患者是否存在感染性疾病及潛在感染風險。2.對新入院患者應進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病標志物的檢測，了解患者的感染狀況，并做好記錄。3.對存在感染風險的患者應采取相應的隔離措施，如對乙肝、丙肝陽性患者應分區(qū)分機進行透析治療，避免交叉感染。4.患者應保持良好的個人衛(wèi)生習慣，勤換衣服、勤洗澡，保持皮膚清潔。5.患者在透析治療過程中應嚴格遵守操作規(guī)程，配合醫(yī)護人員做好各項治療工作。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫疼痛等感染癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。6.對患者及家屬進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育，提高其自我防護意識，指導患者正確配合治療，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。（三）消毒隔離1.環(huán)境清潔消毒血液透析室應保持環(huán)境整潔衛(wèi)生，每日進行清潔，定期進行消毒。地面、物體表面應每日用含氯消毒劑擦拭消毒，遇污染時應及時消毒。透析治療區(qū)的空氣應每日進行消毒，可采用空氣消毒機或紫外線燈照射消毒?？諝庀緳C應定期進行維護、保養(yǎng)和檢測，紫外線燈應每周用酒精棉球擦拭，定期監(jiān)測紫外線強度，強度低于規(guī)定要求時應及時更換。透析設備、物品表面應每日用含氯消毒劑擦拭消毒，透析機的外部表面、操作面板、透析管路等應在每次透析結(jié)束后進行消毒。水處理系統(tǒng)的消毒應按照廠家說明書及相關(guān)規(guī)范進行，定期對反滲透膜、活性炭過濾器等進行消毒和更換。2.醫(yī)療器械消毒滅菌透析器、管路等一次性使用醫(yī)療器械應使用符合國家標準的產(chǎn)品，使用后應按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，不得重復使用。復用透析器應按照《血液透析器復用操作規(guī)范》進行復用，復用后的透析器應進行嚴格的消毒滅菌處理，確保消毒滅菌效果可靠。其他醫(yī)療器械應根據(jù)其材質(zhì)和使用要求選擇合適的消毒方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等，消毒滅菌后應進行效果監(jiān)測，合格后方可使用。3.隔離措施對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應采取隔離措施，分區(qū)分機進行透析治療。隔離區(qū)域應設置明顯的標識，工作人員進入隔離區(qū)域應穿戴相應的防護用品，如隔離衣、手套、口罩等。隔離區(qū)域的物品、設備應專用，不得與其他區(qū)域混用。使用后的物品、設備應按照消毒隔離要求進行處理。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等五類。2.醫(yī)療廢物應使用專用包裝袋或容器進行收集，包裝袋或容器應符合國家規(guī)定的標準，并有明顯的標識。3.醫(yī)療廢物應及時轉(zhuǎn)運至醫(yī)療廢物暫存處，不得在科室存放時間過長。醫(yī)療廢物暫存處應定期進行清潔消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進行處理，由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置，并有記錄。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對血液透析室的患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解環(huán)境微生物污染情況，監(jiān)測結(jié)果應符合相關(guān)標準要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對透析設備、復用透析器、醫(yī)療器械等的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果可靠。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：定期對工作人員的手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測，了解手衛(wèi)生依從性和手消毒效果，監(jiān)測結(jié)果應符合相關(guān)標準要求。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：由醫(yī)生負責對患者進行日常觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應定期對醫(yī)院感染病例進行匯總分析，查找感染原因，采取相應的防控措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：按照國家相關(guān)標準和規(guī)范，定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進行采樣檢測?？諝獠蓸硬捎闷桨灞┞斗ǎ矬w表面采樣采用棉拭子涂抹法，透析用水采樣采用無菌容器采集后送實驗室檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對透析設備、復用透析器、醫(yī)療器械等的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，采用化學指示卡、生物指示物等方法進行檢測?；瘜W指示卡應放置在消毒滅菌物品包內(nèi)，生物指示物應按照規(guī)定的方法進行培養(yǎng)，觀察結(jié)果并記錄。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法對工作人員的手進行采樣檢測，采樣后送實驗室進行細菌培養(yǎng)，計算細菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生效果。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：每日進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及疑似病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣每月監(jiān)測一次，物體表面每周監(jiān)測一次，透析用水每月監(jiān)測一次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：透析設備每季度監(jiān)測一次，復用透析器每次復用后進行監(jiān)測，醫(yī)療器械根據(jù)使用頻率定期監(jiān)測。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：每月監(jiān)測一次。（四）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理小組應定期對監(jiān)測結(jié)果進行分析，查找醫(yī)院感染的危險因素，評估醫(yī)院感染防控措施的效果。2.對監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求的情況，應及時分析原因，采取針對性的改進措施，并跟蹤整改效果。3.監(jiān)測結(jié)果應及時反饋給科室工作人員，使其了解科室醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀，提高其醫(yī)院感染防控意識和責任感。六、抗菌藥物使用管理（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌藥物，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗菌藥物。3.盡量選用窄譜抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（二）使用管理1.醫(yī)生應根據(jù)患者的病情開具抗菌藥物處方，嚴格按照規(guī)定的劑量、療程使用。2.抗菌藥物使用前應進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案。3.對使用抗菌藥物的患者應密切觀察病情變化，及時評估治療效果，如出現(xiàn)不良反應或治療無效等情況，應及時調(diào)整治療方案。4.科室應定期對抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等指標，評估抗菌藥物使用的合理性。5.醫(yī)院感染管理部門應定期對科室抗菌藥物使用情況進行檢查和督導，對不合理使用抗菌藥物的情況進行通報批評，并督促整改。七、職業(yè)暴露防護（一）防護措施1.工作人員在進行操作時應穿戴相應的防護用品，如手套、口罩、帽子、護目鏡、隔離衣等，防止血液、體液等暴露。2.在進行中心靜脈置管、動靜脈內(nèi)瘺穿刺、抽血等操作時，應戴雙層手套，避免針刺傷。3.如發(fā)生職業(yè)暴露，應立即采取相應的應急處理措施，如用流動水沖洗傷口、擠壓傷口、消毒傷口等，并及時報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門。4.醫(yī)院感染管理部門應組織對職業(yè)暴露情況進行評估，根據(jù)暴露源的種類、暴露程度等決定是否需要進行預防性用藥，并指導工作人員進行后續(xù)的隨訪和監(jiān)測。（二）培訓與教育1.定期對工作人員進行職業(yè)暴露防護知識培訓，培訓內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危險因素、防護措施、應急處理方法等。2.通過培訓，提高工作人員的職業(yè)暴露防護意識和應急處理能力，使其掌握正確的防護方法和應急處理流程。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對血液透析室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況、抗菌藥物使用情況、職業(yè)暴露防護情況等。2.對監(jiān)督檢查中