臨床感染管理制度VIP

臨床感染管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨床感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)護(hù)人員、患者及其他相關(guān)人員。3.基本原則臨床感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理政策、規(guī)劃和制度；審議醫(yī)院感染管理工作的重大事項(xiàng)；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專職人員負(fù)責(zé)日常工作。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程；開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析；指導(dǎo)臨床科室的感染防控工作；組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育；對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和處理。3.臨床科室感染管理小組各臨床科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施；對(duì)本科室感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析；組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和報(bào)告。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等的微生物學(xué)檢測(cè)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用率、使用強(qiáng)度、使用合理性等。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測(cè)。抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.監(jiān)測(cè)頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)實(shí)際情況確定。一般科室每月進(jìn)行病例排查，重點(diǎn)科室每周進(jìn)行病例排查。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，其他科室每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進(jìn)行一次濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒、滅菌設(shè)備每半年進(jìn)行一次效果監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次抗菌藥物使用情況的統(tǒng)計(jì)分析。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括：手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡或面罩、安全注射等。2.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、速干手消毒劑等。3.隔離措施根據(jù)感染源的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)置，配備必要的隔離設(shè)備和防護(hù)用品。對(duì)隔離患者進(jìn)行專人護(hù)理，限制探視，探視者應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。4.消毒滅菌醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性程度進(jìn)行分類管理，采取不同的消毒滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)達(dá)到高水平消毒，低度危險(xiǎn)性物品應(yīng)達(dá)到中水平或低水平消毒。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。5.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、存放，嚴(yán)禁與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物的包裝、標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的單位進(jìn)行集中處置，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度。五、抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免濫用。控制抗菌藥物的使用劑量和療程，避免不必要的長(zhǎng)期用藥。2.抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用審批臨床醫(yī)師使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室主任同意，并填寫(xiě)抗菌藥物使用申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)備案。臨床醫(yī)師使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室主任審核，醫(yī)院感染管理部門(mén)會(huì)診同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.報(bào)告程序臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。2.處置措施醫(yī)院感染管理部門(mén)組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，制定控制措施。對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。加強(qiáng)消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生管理，防止感染的進(jìn)一步傳播。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒滅菌技術(shù)、抗菌藥物合理使用等。2.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理人員、后勤人員等均應(yīng)參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。定期組織醫(yī)院感染知識(shí)考核，對(duì)考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)臨床科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒滅菌、抗菌藥物使用等工作進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查。2.考核評(píng)價(jià)醫(yī)院將醫(yī)院感染管理工作納入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，對(duì)科室和個(gè)人