未來鄉(xiāng)村數字健康平臺建設方案

未來鄉(xiāng)村數字健康平臺建設方案

目錄

一、項目概述..........................................................3

1、項目建設目標...................................................3

2、項目建設規(guī)模...................................................3

3、項目建設內容...................................................3

二、標準規(guī)范建設內容..................................................3

（一）建設標準....................................................3

（二）標準體系總體框架...........................................4

（三）需遵循的標準規(guī)范...........................................4

三、應用系統(tǒng)建設方案..................................................8

（一）健康管理....................................................8

<~）智慧醫(yī)療...................................................13

（三）慢病管理...................................................15

（四）綜合監(jiān)管...................................................19

（五）接口改造...................................................20

四、數據資源規(guī)劃和共享開放建設方案..................................21

五、信息安全建設方案.................................................23

六、項目建設清單.....................................................23

一、項目概述

1、項目建設目標

貫徹國家及省市關于“數字健康”、“未來社區(qū)”、“未來鄉(xiāng)村

”等指示精神，充分運用5G+物聯(lián)網+人工智能十大數據等創(chuàng)新技術，

數字賦能基層診療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約等服務，為居民提供健

康監(jiān)測、健康評估、健康積分、健康畫像、智慧醫(yī)療、慢病管理等全

方位全周期醫(yī)療健康服務，提升居民健康水平和健康素養(yǎng)，打造未來

鄉(xiāng)村數字健康新標桿。

2、項目建設規(guī)模

項目覆蓋全域。

3、項目建設內容

未來鄉(xiāng)村數字健康平臺建設建設包括：健康管理、智慧醫(yī)療、慢

病管理、綜合監(jiān)管、接口改造等內容。

二、標準規(guī)范建設內容

在遵循國際、原國家衛(wèi)計委等相關標準規(guī)范的基礎上，修村完善

數據標準、交換規(guī)范和技術規(guī)范，完善信息化標準應用管理工作機制,

加強未來社區(qū)數字健康平臺相關標準的符合性測試，實施標準應用評

估，最終形成規(guī)范標準體系，確保健康信息標準統(tǒng)一、有效互通和可

持續(xù)發(fā)展。

（-）建設標準

1、有國家（行業(yè)）標準的，優(yōu)先遵循國家（行業(yè)）標準；

2、即將形成國家（行業(yè)）標準的，爭取在標準基本成熟時，

將該標準率先引入試用；

3、無國家（行業(yè)）標準，等效采用或約束使用國際標準;

ICDlOsSNOMED、CPT4、ICPC、NDC、UMLS等；還有一類是不僅含有

數據標準，更是一種信息技術框架，例如HL7、DTCOM,以及目前國

際上新興的IHE標準。對于類似于ICD1O這樣的代碼標準要在系統(tǒng)中

使用，對于HL7等標準由于體系比較龐大，我們更多的是參考其思路,

在系統(tǒng)設計時加以考慮。

針對本次項目需要遵循和指導的標準規(guī)范主要包含以下幾個方

面：

1、遵循與參考的數據標準

序號引用文檔/參考資料作者版本/日期

衛(wèi)生信息數據元目錄

1原衛(wèi)生部2011

WS363.1-17

衛(wèi)生信息數據元值域代碼

2原衛(wèi)生部2011

WS364.1-17

城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數據集

3原衛(wèi)生部2011

WS365

醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務領域基本數據集

4原衛(wèi)生部2012

WS37O-WS375

原衛(wèi)生部、國家

5電子病歷基本架構與數據標準2009

中醫(yī)藥管理局

新型農村合作醫(yī)療基本數據集

6原衛(wèi)生部2012

（征求意見稿）

7健康檔案基本架構與數據標準原衛(wèi)生部2009

8中國醫(yī)院信息基本數據集標準原衛(wèi)生部2006

9社區(qū)衛(wèi)生信息技術標準原衛(wèi)生部2006

10婦幼衛(wèi)生基本數據集原衛(wèi)生部2006

11疾病分類代碼標準原衛(wèi)生部2011

12電子病歷基本數據集標準原衛(wèi)生部2012

2、遵循與參考的技術規(guī)范

序號引用文檔/參考資料作者版本/日期

《基于健康檔案的全民健

原衛(wèi)生部信息化工作領

1康信息平臺建設指南（試2009

導小組辦公室

行）》

《基于健康檔案的全民健

原衛(wèi)生部信息化工作領

2康信息平臺建設技術解決2009

導小組辦公室

方案（試行）》

《基于居民健康檔案的全

3民健康信息平臺技術規(guī)范原國家衛(wèi)計委2014

（征求意見稿）》

《基于電子病歷的醫(yī)院信原衛(wèi)生部信息化工作領

4息平臺建設技術解決方案導小組辦公室、衛(wèi)生部2011

（1.0版）》統(tǒng)計信息中心

原衛(wèi)生部信息化工作領

《基于全民健康信息平臺導小組辦公室、原衛(wèi)生

5的婦幼保健信息系統(tǒng)建設部統(tǒng)計信息中心、原衛(wèi)2010

技術解決方案（試行）》生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)

生司、中國疾病預防控

制中心婦幼保健中心

《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)

6基本功能規(guī)范（征求意見原衛(wèi)生部2012

稿）》

《衛(wèi)生監(jiān)督業(yè)務信息系統(tǒng)

7基本功能規(guī)范（征求意見原衛(wèi)生部2012

稿）》

《新型農村合作醫(yī)療信息

8系統(tǒng)基本功能規(guī)范（征求原衛(wèi)生部2012

意見稿）》

《婦幼保健信息系統(tǒng)基本

9原衛(wèi)生部2012

功能規(guī)范（征求意見稿）》

《衛(wèi)生綜合管理信息平臺原衛(wèi)生部信息化工作領

102010

建設指南（試行）》導小組辦公室

11《居民健康卡技術規(guī)范》原衛(wèi)生部2011

《居民健康卡配套管理辦

12原衛(wèi)生部2011

法和技術規(guī)范》

《健康檔案共享文檔規(guī)

13原衛(wèi)生部2012

范》

《電子病歷共享文檔規(guī)

14原衛(wèi)生部2012

范》

衛(wèi)生部標準

15原衛(wèi)生部1998

WS/T102-1998,臨床檢驗

項目分類與代碼

醫(yī)藥行業(yè)標準

16YY0252-1997,化學藥品國家醫(yī)藥局、原衛(wèi)生部1997

(原料、制劑)分類與代碼

17衛(wèi)生信息文檔共享規(guī)范原衛(wèi)生部2012

18健康檔案共享文檔規(guī)范；原衛(wèi)生部2012

19電子病歷共享文檔規(guī)范原衛(wèi)生部2012

ICD10、SNOMED、DIC0M3、

20國際標準

LOINC、ICIDH和HL7、IHE

健康信息共享一級平臺

21市衛(wèi)健委2014

數據共享與交換規(guī)范

3、遵循與參考的業(yè)務規(guī)范

序

引用文檔/參考資料作者版本/日期

號

1《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》原衛(wèi)生部2013

《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查原衛(wèi)生部、國家統(tǒng)

22009

制度》計局

三、應用系統(tǒng)建設方案

(-)健康管理

1、物聯(lián)網平臺

物聯(lián)網平臺作為承接設備與行業(yè)應用的中間服務，它承載了抽象

化的'業(yè)務邏輯及標準化的核心數據模型，實現設備的快速接入，同時

提供強大的模塊化能力，支撐行業(yè)應用場景下的各類需求。

作為未來鄉(xiāng)村平臺運維與管理的統(tǒng)一門戶，物聯(lián)網平臺可實現患

者、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療設備之間的信息互動。提供可視化的

圖形界面，對物聯(lián)網設備、應用和平臺進行統(tǒng)一管理與配置，及時了

解未來鄉(xiāng)村整個物聯(lián)網的運行情況。物聯(lián)網平臺主要涵蓋以下功能：

基礎支撐平臺：與市相關平臺對接，實現數據互聯(lián)互通，同時基

于該平臺提供本地數據存儲服務。

健康360視圖：對居民健康檢測信息進行匯總，通過PC端實現

對相關采集指標信息進行分析及展示，包括但不限于健康監(jiān)測報告內

容（報告涵蓋檢驗項目、檢驗結果、參考范圍、單位、提示等）、指

標展示內容、評估內容、運動記錄內容綜合展示等等。

2、健康監(jiān)測

健康監(jiān)測終端將生命體征數據上傳到物聯(lián)網平臺，居民通過居民

端應用可以查看個人健康監(jiān)測數據。實現居民對健康體征指標相關信

息的監(jiān)測，同時支持居民手工錄入相關健康數據。針對持續(xù)監(jiān)測的健

康數據生成可視化圖表，可直觀查看到指標變化情況，為居民提供可

能發(fā)生的疾病風險預警，做到早期十預防范。

（1）健康監(jiān)測信息：實現居民健康檢測數據信息同步至個人健

康檔案系統(tǒng)，檢測數據信息以實際測量項目為準。

（2）信息錄入：居民通過浙里辦APP對?自我測量結果數據手工

錄入記錄，包括但不限于血壓、血糖、脈率、心率、身高、體重、BMI、

腰圍、體溫等錄入功能。

（3）數據分析及查看：居民通過浙里辦App可以查看健康監(jiān)測

數據信息（血壓、血糖、脈率、心率、身高、體重、BMI、腰圍、體

溫等），提供各項指標的趨勢圖分析等等。

3、健康評估

健康評估系統(tǒng)包含四大類別自評項目，包括生活方式、疾病風險、

心理健康以及重點人群專項測評，居民可通過健康評估了解自身健康

情況以及對應的健康指導建議，從而提高居民自我健康管理意識。居

民健康風險評估包括不限于以下模塊：

（1）生活方式評估：平臺提供智慧健康站健康一體機接口及嵌

入服務，居民可以自助填寫系統(tǒng)內的健康評估問卷，包括但不限于飲

食評估、身體活動評估、吸煙評估、飲酒評估、睡眠評估等等健康自

評。

（2）疾病風險評估：平臺提供智慧健康站健康一體機接口及嵌

入服務，居民可以自助填寫系統(tǒng)內的健康評估問卷，包括但不限于高

血壓風險、糖尿病風險、腦卒中風險、大腸癌篩查危險度、慢阻肺風

險等等。

（3）心理健康評估：平臺提供智慧健康站健康一體機接口及嵌

入服務，居民可以自助填寫系統(tǒng)內的健康評估問卷，包括但不限于抑

郁癥評估、焦慮癥評估等等。

（4）重點人群評估：平臺提供智慧健康站健康一體機接口及嵌

入服務，居民可以自助填寫系統(tǒng)內的健康評估問卷，包括但不限于老

年人認知狀況自評、老年人跌倒風險評估、老年人自理能力評估等等。

4、健康積分

為了激勵居民進行自我健康管理，未來鄉(xiāng)村設置健康積分激勵機

制，居民完成規(guī)定任務后即可獲得健康積分，根據政策規(guī)定健康積分

可兌換相應的健康服務。具體功能模塊如下：

（1）積分項目

①互動資料維護：該功能實現健康互動相關資料后臺維護，互

動資料包括但不限于視頻、文章、問卷等等，后臺對維護好的互動資

料進行推送。

②積分活動維護：該功能實現對積分活動的添加、修改、刪除、

查詢等基礎操作，同時可對積分項目/使用活動進行提交及停止操作。

根據不同的需要配置積分規(guī)則，包括但不限于獲取方式、積分分值、

積分上限、是否需要審核等內容設置。

（2）積分獲取

①健康互動：該模塊主要是為了提升居民自我健康管理參與積極

性，居民通過健康互動獲取健康積分，健康互動包括但不限于健康文

章、健康視頻、健康問答等等，健康互動完成后根據積分規(guī)則自動為

居民添加積分等等。（包括自動獲取積分和醫(yī)生手工增加積分；如兩

慢病患者一定周期內到檔案管轄機構就診自動產生健康積分；手工增

加積分，如參加醫(yī)院舉辦的健康講座，可由醫(yī)生手工增加積分）。

②我的積分：后臺對居民健康積分自動進行累加，支持展示當前

居民總積分等等，讓居民能夠時刻看到自我管埋的情況，進一步促進

居民參與到自我健康管理。

③積分記錄查詢：后臺自動統(tǒng)計居民健康積分獲取及使用情況，

居民可以隨時查看個人積分獲取與消費記錄查看等等。

（3）積分審核

①積分居民列表：查看管轄范圍的居民當前積分情況，以及個人

的全部積分明細。

②積分記錄：查看管轄范圍內的全部積分記錄等等。

③積分審批：對居民積分新增后，需要進行審核的積分進行審批

操作，審批通過后居民積分自動添加，審批不通過則無法添加該積分。

④退單管理：支持對審核通過的增加和兌換積分申請單撤銷，積

分恢復到增加或兌換前狀態(tài)。

（4）積分消耗

①積分商城：在積分商城中，居民可以使用積分兌換商品券，商

品券主要包括藥品和小商品等等。

②我的商品券：居民登陸后，系統(tǒng)可以展示當前居民待使用商品

券數量等等，便于居民更好地進行積分權益兌換。

③商品券記錄查詢：居民登陸后，可以查詢個人商品券的全部兌

換記錄等等。

④商品券使用：商品券也支持線下使用，居民可以線下到指定站

點去使用商品券兌換商品等等。

⑤商品維護：為了更好地保障積分兌換工作正常運行，后臺支持

對兌換商品的積分數量、兌換站點等基礎信息進行維護。

⑥商品庫存：在積分兌換過程中，針對不同站點不同商品的庫存

數量會自動更新，庫存可通過商品券使用記錄自動核減，也支持手動

核減等等。

⑦商品券使用記錄：支持居民對個人商品券使用記錄進行查詢等

等。

⑧藥品兌換記錄：提供藥品兌換記錄查詢功能，協(xié)助核對藥品庫

存，確保積分兌換順利運行。

（5）平臺接口

為實現健康積分就診時消耗，健康積分平臺提供積分查詢、積分

消耗、積分消耗作廢接口，與醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)對接，實現藥瓶、診

療兌換。

(6)HIS接口改造

健康積分系統(tǒng)和HTS系統(tǒng)進行對接，HTS系統(tǒng)通過調用平臺提供

積分查詢、積分消耗、積分作廢等接口，實現健康積分當現金使用功

能。

居民在診療付費時，HTS系統(tǒng)可以根據同步過來的積分信息自動

進行現金抵扣結算，提升健康積分權益的使用效率。

兩慢病患者醫(yī)保報銷為0時,HIS結算根據指定的規(guī)則來進行(包

括但不限于指定藥品、指定補償比例等，具體以業(yè)務科室需求為主)。

(7)健康跟蹤

①健康打卡：居民登錄健康積分移動端應用，通過簽到打卡即可

得到相應積分，居民可在積分記錄里面查看打卡情況，通過該方式提

升居民的系統(tǒng)使用率，從第一步登錄打卡就拉升居民的積極性。

②監(jiān)測預警：系統(tǒng)支持靈活設置健康監(jiān)測預警閾值。針對健康一

體機或可穿戴設備自動采集的數據，及居民自主錄入的健康數據，如

果超過預警值，平臺給醫(yī)生和居民推送健康預警信息，預警信息可同

步至居民健康檔案系統(tǒng)，醫(yī)生在診療或隨訪過程中可隨時調閱。針對

超過閾值的指標，系統(tǒng)進行標紅醒目顯示，點擊即可顯示預警的具體

說明。

(-)智慧醫(yī)療

1、患者就診應用

物聯(lián)網平臺與HIS系統(tǒng)打通，居民在就診時，醫(yī)生或護士可以引

入居民在智慧健康站的健康檢測數據，護士預檢分診和醫(yī)生診間可以

加載使用健康檢測報告數據，包括但不限定于血壓、身高、體重等等。

基于此，醫(yī)護人員可以清楚了解居民在院外的健康數據信息，便于更

好更精準地開展診療服務，提升醫(yī)療服務質量和服務效率，增強居民

就醫(yī)滿意度。

2、醫(yī)療健康報告（健康畫像）

（1）年度健康報告：歸集綜合健康評估所需的各類數據，生成

居民年度健康報告，年度健康報告包括但不限于基礎信息、健康問題、

健康評價、健康指導建議等等，居民通過浙里辦App可進行查看，并

可查看歷年健康報告。醫(yī)生可以通過PC端調閱居民年度健康報告。

（2）高血壓隨訪分析報告：智能分析高血壓隨訪中的健康信息

形成健康報告，包括但不限于健康數據分析、高血壓管理情況分析評

估與健康指導等等，居民通過浙里辦App可進行查看°醫(yī)生可以通過

PC端調閱居民高血壓隨訪分析報告。

（3）糖尿病隨訪分析報告：智能分析糖尿病隨訪中的健康信息

形成健康報告，包括但不限于健康數據分析、糖尿病管理情況分析評

估與健康指導等等，居民通過浙里辦App可進行查看。醫(yī)生可以通過

PC端調閱居民糖尿病隨訪分析報告。

3、就診評價

為了提升轄區(qū)醫(yī)療服務質量，利用互聯(lián)網技術開展線上滿意度評

價，居民通過浙里辦APP應用，可以查看在縣域內就診記錄，并可對

本次就診進行滿意度評價，基于此不斷促進轄區(qū)醫(yī)療服務水平提升。

4、浙里辦應用

浙里辦App設置入口，集成居民健康檔案查詢及自助維護、健康

監(jiān)測報告查看、年度健康報告查看、高血壓隨訪分析報告查看、糖尿

病隨訪分析報告查看、預約掛號、就診評價、健康資訊等功能，進一

步提升轄區(qū)居民的就醫(yī)便捷性，緩解“看病難、看病煩”等問題。

為了更好地落實家庭醫(yī)生簽約服務工作，浙里辦APP開發(fā)面向居

民的家醫(yī)簽約申請功能，居民通過浙里辦App可發(fā)起家醫(yī)簽約申請，

自主選擇簽約區(qū)域、簽約機構、簽約團隊、簽約醫(yī)生，然后填寫預簽

約信息，包括選擇簽約人并填寫簽約人基本信息，即可線上完成預簽

約操作。根據省、市、縣家庭醫(yī)生簽約規(guī)范的政策調整，軟件系統(tǒng)也

可做相應的更新升級，具體內容以業(yè)務科室實際需求為準。

為了提升居民健康素養(yǎng)，利用互聯(lián)網技術開展健康科普，浙里辦

App支持對海量健康資訊信息進行發(fā)布，居民通過浙里辦APP應用，

可查閱健康相關資訊動態(tài)信息，提升自我健康素養(yǎng)，更好地賦能自我

健康管理°

（三）慢病管理

1、慢病數據中心

依托區(qū)域全民健康信息平臺，以慢病管理為核心，對居民分散在

各類業(yè)務系統(tǒng)內的慢病相關數據信息進行歸集整理，主要包括患者慢

病管埋數據、疾病診療數據，建立慢病數據中心，數字賦能慢病分級

篩查和慢病干預，為后續(xù)的慢病風險篩查、慢病健康指數、慢病健康

管理、慢病數字監(jiān)控等各類應用提供數據支撐。

（1）基本公衛(wèi)服務數據：個人健康檔案、家庭檔案、高血壓管

理、糖尿病管理、健康體檢等；

（2）基礎診療數據：癥狀、診斷、治療、檢驗、檢查、藥品使

用等；

（3）健康監(jiān)測數據：身高體重、血脂、血壓、血糖等個人體征

數據。

2、風險篩查

根據基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和兩慢病防治管理指南，對兩慢病管

理數據進行標準化和結構化改造，開展人群慢病風險智能分級，篩查

數據源包括公衛(wèi)數據與診療數據，篩查結果分為兩類，血壓/血糖值

異常和血壓/血糖風險指標異常?；鶎俞t(yī)生對分級結果進行復核，根

據風險分級結果將居民納入慢病專項管理。

（1）高血壓風險篩查：血壓高值水平（收縮壓130T39mmHg和/

或舒張壓85-89mmHg）旦肥胖（體重指數BMI228kg/m2和/或腰圍男

性290cm,女性285cm）或血壓高值水平（收縮壓130T39nimHg和/

或舒張壓85-89mmHg且長期膳食高鹽（平均鈉鹽攝入量。9克/日）

（不賦分）在滿足前提條件的情況下，具備一項或以上危險因素者，

即判定為高血壓高危人群。

（2）糖尿病風險是篩查：糖調節(jié)受損史：（負荷后2小時血糖

7.8?（11.Immol/L和/或空腹血糖6.1?V7.Ommol/L）o在滿足前

提條件的情況下，具備一項或以上危險因素者，即判定為糖尿病高危

人群。

（3）體征復測：針對血壓/血糖單數值異常居民，需要進入復測

環(huán)節(jié)，血壓異常進行2次復測，血糖異常進行1次復測，有基層醫(yī)生

負責進行填寫復測數據。

（4）復核與確診：根據復測結果系統(tǒng)自動判定進行到下一個環(huán)

節(jié)：若均無異常，則結束流程；若均異常，進入到待確診流程，同醫(yī)

院系統(tǒng)協(xié)同獲取診斷數據，若居民確診慢病并通過基層醫(yī)生復核后可

納入到患者專項。

（5）專項建立提醒：確診患者提醒基層醫(yī)生進行專項建立提醒;

若一次異常一次非異常，基層復核后可納入高危專項項管理，提醒基

層醫(yī)生進行專項建立提醒。

3、慢病協(xié)同

（1）慢病健康指數

貫徹落實國家及省市慢病防控要求，結合實際需求，統(tǒng)計分析居

民慢病相關數據信息，智能分析居民慢病健康水平?；诖髷祿β?/p>

病健康指數進行分析，患者可以通過移動端實時查看慢病健康指數，

醫(yī)生在診間可調閱患者慢病健康指數。具體包括以下模塊：

①指標維護：維護健康指數涉及的健康指標以及指標對應的得分

規(guī)則，依托全民健康信息平臺，系統(tǒng)獲取居民健康數據并自動計算指

標得分等等U

②分級維護：維護指標得分與健康分級的對應關系，并維護不同

分級的健康指導意見等等。

③指數生成：基于慢病數據中心，按照既定指數計算規(guī)則，系統(tǒng)

自動生成居民的健康指數。

④指數查詢：與H1S系統(tǒng)打逋，醫(yī)生在診間可調閱居民慢病健康

指數，更好地進行精準診療。

（2）健康管理助手

①患者檢驗任務維護

為了更便捷地開展慢病分級管理，提升轄區(qū)慢病管理效率，根據

患者慢病健康指數情況，系統(tǒng)支持醫(yī)護人員對患者應當做的檢驗檢查

項目進行維護。

②慢病健康管理

與區(qū)域HIS系統(tǒng)對接，針對兩慢病患者，醫(yī)生可以通過健康管理

助手在診間完成醫(yī)防融合工作（診療、隨訪等），數據貫通HIS和健

康檔案。

患者在診間接診時?，醫(yī)生可以通過健康管理助手查看該居民的健

康積分，慢病管理情況，最近隨訪、最近體檢等健康檔案信息；同時

健康管理助手顯示慢病管理患者的年度隨訪任務完成情況，檢驗檢查

任務完成情況，對待辦任務進行提醒，醫(yī)生可針對待辦任務提醒進行

處理，完成診療隨訪。診間醫(yī)生通過彈窗按鈕可直接進入隨訪等界面

完成相關工作，具體以業(yè)務科室需求為準。

4、慢病數字監(jiān)控

建立多維度、動態(tài)的老年人“兩慢病地圖”和“兩慢病風險及管

理效果圖”，主要包括：區(qū)域范圍內兩慢病患者數量及年齡分布、兩

慢病風險指數、高血壓糖尿病患病風險篩查人次、篩查結果異常人次、

篩查后確診人數、篩查后納入基層管理人數；高血壓、糖尿病規(guī)范管

理率、血壓/血糖控制率，簽約率，管理效果（吸煙率、飲酒率變化）

等。不僅能夠為區(qū)域慢病防控工作提供決策支持，還能夠讓醫(yī)護人員

實時動態(tài)監(jiān)測老人的行為和慢病狀況，為老人的健康安全提供最堅實

的保障。

（1）老年人兩慢病地圖：展現內容包括但不限于區(qū)域范圍內兩

慢病患者數量及年齡分布、兩慢病風險指數、高血壓糖尿病患病風險

篩查人次、篩查結果異常人次、篩查后確診人數、篩查后納入基層管

理人數等等，不僅能夠為區(qū)域慢病防控工作提供決策支持，還能夠讓

醫(yī)護人員實時動態(tài)監(jiān)測老人的行為和慢病狀況，為老人的健康安全提

供了最堅實的保障。

（2）兩慢病風險及管理效果：展現內容包括但不限于高血壓、

糖尿病規(guī)范管理率、血壓/血糖控制率，簽約率，管理效果（吸煙率、

飲酒率變化）等等，讓衛(wèi)生管理人員實時動態(tài)監(jiān)測轄區(qū)內慢病管理工

作開展情況，在此基礎上更好地進行決策。

（四）綜合監(jiān)管

1、未來鄉(xiāng)村綜合健康監(jiān)管

在對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生數據信息進行挖掘分析基礎上，通過大屏端應

用可全程實時展示轄區(qū)內居民綜合健康信息，幫助相關工作人員及時

全面掌握社區(qū)健康狀況。

一方面針對轄區(qū)綜合健康信息進行展示，展現內容包括但不限于

家庭醫(yī)生簽約、居民建檔、就診服務、健康評估、轄區(qū)居民高血壓、

血糖等慢病管理數據信息、（包含慢病數字）等等U支持下鉆至各個智

慧健康站點。

另一方面針對轄區(qū)居民健康積分相關數據信息進行展示，展現內

容包括但不限于健康積分數量、積分兌換人數及數量、平均積分排名、

月度積分活動活躍度變化趨勢等等。支持下鉆至各個智慧健康站點。

2、健康監(jiān)測可視化系統(tǒng)

在對居民健康檢測數據信息進行挖掘分析基礎上，通過大屏端應

用可全程實時展示轄區(qū)內居民健康檢測情況，幫助相關工作人員及時

全面掌握居民日常健康狀況。展現內容包括但不限于：轄區(qū)居民血壓、

血糖等健康監(jiān)測指標、監(jiān)測行為統(tǒng)計分析及年齡分布等等。

3、戶外運動大屏

在對居民戶外健康運動數據進行挖掘分析基礎上，通過大屏端應

用可全程實時展示轄區(qū)內居民戶外運動情況，幫助相關工作人員及時

全面掌握居民日常戶外運動情況。展現內容包括累計戶外跑步人次、

評價跑步人次、運動積分排名榜、平均每次跑步步數、平均每次消耗

熱量、居民參與跑步平均年齡。

（五）接口改造

為了確保未來鄉(xiāng)村數據健康平臺與現有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)實現

數據互聯(lián)互通共享和業(yè)務協(xié)同，真正打通健康服務，通過各類接口改

造，實現各類系統(tǒng)與未來鄉(xiāng)村數字健康平臺的互聯(lián)互通，各系統(tǒng)對接

如下：

1.第三方硬件廠商系統(tǒng)

與站點鋪設的各類物聯(lián)網健康設備廠商進行系統(tǒng)對接，通過物聯(lián)

網平臺實現對物聯(lián)網設備采集的健康數據信息實時同步，實現檢測數

據集成及可視化展示（在免費質保期內，不限機構及設備數量）。

2.健康檔案系統(tǒng)

與健康檔案系統(tǒng)對接，將站點內物聯(lián)網設備產生的居民健康數據

信息歸集至居民健康檔案，在醫(yī)生開展兩慢病隨訪或診療過程中，可

通過居民健康檔案查看健康檢測數據（血壓、血糖、脈率、心率、身

高、體重、BMK腰圍、體溫等）等等，提升服務效率和服務質量。

3.基層HIS及LIS系統(tǒng)

與基層HIS進行對接，在預檢分診過程中，醫(yī)護人員可調閱居民

個人健康檢測數據等等，便于醫(yī)護人員更精準地開展分診。

與LIS系統(tǒng)進行對接，將居民在LIS系統(tǒng)內的數據信息同步至居

民的報告查詢模塊，居民通過浙里辦App查詢模塊可查看個人檢驗數

據信息，讓居民更全面地了解個人健康狀況，從而更好地進行自我管

理。

4.基層醫(yī)生助手App

與現有基層醫(yī)生助手App對接，家庭醫(yī)生可以線上開展簽約審批

及后續(xù)的簽約服務（家醫(yī)隨訪、檔案維護等）。

5.縣醫(yī)共體平臺

與縣醫(yī)共體平臺對接，一方面實現醫(yī)共體平臺沉淀的慢病、診療、

公衛(wèi)等數據信息與未來鄉(xiāng)村進行共享，另一方面將未來鄉(xiāng)村產生的健

康檢測數據信息同步至醫(yī)共體平臺，真正實現縣域數據信息一體化管

理。

四、數據資源規(guī)劃和共享開放建設方案

本次信息化中所有數據接口對接方案，按照國家接口改造規(guī)范進

行改造，實現本次方案里建設模塊互聯(lián)互通功能。具體數據資源共享

內容如下:

與數源部

序數據數據具數據來采集

對接方式門對接結

號名稱體內容源方式

果

健康檢物聯(lián)網自行采集，通過建立數

1新建可行

測平臺據主題庫留存數據

健康

物聯(lián)網自行采集，通過建立數

2360視新建可行

健康平臺據主題庫留存數據

圖

管理

健康評未火鄉(xiāng)自行采集，通過建立數

3新建可行

估報告村系統(tǒng)據主題庫留存數據

健康積未來鄉(xiāng)自行采集，通過建立數

4新建可行

分村系統(tǒng)據主題庫留存數據

5智慧就醫(yī)評居民端新建自行采集，通過建立數可行

醫(yī)療價據主題庫留存數據

通過與數據源部門對

檔案信公衛(wèi)系

6利舊接，新開放接口獲取數可行

息統(tǒng)

據

縣域醫(yī)通過與數據源部門對

醫(yī)療信

7共體各利舊接，新開放接口獲取數可行

息

機構據

健康畫自行采集，通過建立數

8居民端新建可行

像據主題庫留存數據

簽約申白行采集，通過建立數

9居民端新建可行

請據主題庫留存數據

1健康資未來鄉(xiāng)自行采集，通過建立數

新建可行

0訊村系統(tǒng)據主題庫留存數據

縣域醫(yī)通過與數據源部門對

1慢病患

共體各利舊接，新開放接口獲取數可行

1者信息

機構據

縣域醫(yī)通過與數據源部門對

1慢病健康指

共體各利舊接，新開放接口獲取數可行

2管理數

機構據

縣域醫(yī)通過與數據源部門對

1慢病隨

共體各利舊接，新開放接口獲取數可行

3訪

機構據

1綜合醫(yī)療數醫(yī)療系利舊通過與數據源部門對可行

4監(jiān)管據統(tǒng)接，新開放接口獲取數

據

通過與數據源部門對

1公衛(wèi)數公衛(wèi)系

利舊接，新開放接口獲取數可行

5據統(tǒng)

據

1健康數物聯(lián)網自行采集，通過建立數

新建可行

6據平臺據主題庫留存數據

五、信息安全建設方案

隨著信息化的高速發(fā)展，信息安全已成為網絡信息系統(tǒng)能否正常

運行所必須面對的問題，它貫穿于網絡信息系統(tǒng)的整個生命周期。是

保障系統(tǒng)安全的重要手段，通過安全檢測，我們可以提前發(fā)現系統(tǒng)漏

洞，分析安全風險，及時采取安全措施。

本次建設采用市電子政務云，政務云配套了較為完整的安全體

系，可以基本滿足項目建設的安全需要。同時項目建設完成后將進行

信息系統(tǒng)安全等級保護測評備案，確保系統(tǒng)運行安全。

六、項目建設清單

序項目

子系統(tǒng)子功能功能說明

號模塊

基礎支與市衛(wèi)健委相關平臺對接；同時提供

1

健康物聯(lián)網撐平臺本地數據存儲功能等等。

管理平臺健康對居民健康檢測信息進行匯總，通過

2

360視PC端實現對相關采集指標信息進行

圖分析及展示，包括但不限于健康監(jiān)測

報告內容（報告涵蓋檢驗項目、檢驗

結果、參考范圍、單位、提示等）、

指標展示內容、評估內容、運動記錄

內容綜合展示等等。

實現居民健康檢測數據信息同步至

健康監(jiān)

3個人健康檔案系統(tǒng)，檢測數據信息以

測信息

實際測量項目為準。

居民通過浙里辦App對自我測量結果

信息錄數據手工錄入記錄，包括但不限于血

4

健康監(jiān)入壓、血糖、脈率、心率、身高、體重、

測BMK腰圍、體溫等錄入功能。

居民通過部里辦App可以查看健康監(jiān)

數據分測數據信息（血壓、血糖、脈率、心

5析及查率、身高、體重、BMK腰圍、體溫

看等），提供各項指標的趨勢圖分析等

等。

平臺提供智慧健康站健康一體機接

口及嵌入服務，居民可以自助開展包

生活方

6健康評括但不限于飲食評估、身體活動評

式評估

估估、吸煙評估、飲酒評估、睡眠評估

7疾病風平臺提供智慧健康站健康一體機接

險評估口及嵌入服務，居民可以自助開展包

括但不限于高血壓風險、糖尿病風

險、腦卒中風險、大腸癌篩查危險度、

慢阻肺風險等等。

平臺提供智慧健康站健康一體機接

心理健口及嵌入服務，居民可以自助開展包

8

康評估括但不限于抑郁癥評估、焦慮癥評估

平臺提供智慧健康站健康一體機接

口及嵌入服務，居民可以自助開展包

重點人

9括但不限于老年人認知狀況自評、老

群評估

年人跌倒風險評估、老年人自理能力

評估等等。

1）互動資料維護：該功能實現健康

互動相關資料后臺維護，互動資料包

括但不限于視頻、文章、問卷等等。

2）積分活動維護：該功能實現對積

健康積積分項分活動的添加、修改、刪除、查詢等

10

分目基礎操作，同時可對積分項目/使用

活動進行提交及停止操作。根據不同

的需要配置積分規(guī)則，包括但不限于

獲取方式、積分分值、積分上限、是

否需要審核等內容設置。

1）健康互動：居民通過健康互動獲

取健康積分，健康互動包括但不限于

健康文章、健康視頻、健康問答、健

康監(jiān)測信息錄入等等，健康互動完成

后根據積分規(guī)則自動為居民添加積

分等等（包括自動獲取積分和醫(yī)生手

工增加積分；如兩慢病患者一定周期

積分獲

11內到檔案管轄機構就診自動產生健

取

康積分；手工增加積分，如參加醫(yī)院

舉辦的健康講座，可由醫(yī)生手工增加

積分）。

2）我的積分：展示當前居民總積分

寸寸O

3）積分記錄查詢：查看積分獲取與

消費記錄查看等等。

1）積分居民列表：查看管轄范圍的

居民當前積分情況，以及個人的全部

積分明細。

積分審2）積分記錄：查看管轄范圍內的全

12

核部積分記錄等等。

3）積分審批：對居民積分新增后，

需要進行審核的積分進行審批操作，

審批通過后居民積分自動添加，審批

不通過則無法添加該積分。

4）退單管理：支持對審核通過的增

加和兌換積分申請單撤銷，積分恢復

到增加或兌換前狀態(tài)。

1）積分商城：居民在積分商城中使

用積分兌換商品券，商品券包括小商

品、藥品等等。

2）我的商品券：展示當前居民待使

用商品券數量等等。

3）商品券記錄查詢；查詢商品券全

部商品券兌換記錄等等。

4）商品券使用：居民線下到指定站

積分消點使用商品券兌換商品等等。

13

耗5）商品維護：對兌換商品的積分數

量、兌換站點等基礎信息維護。

6）商品庫存：不同站點商品庫存數

量更新，可通過商品券使用記錄自動

核減，也支持手動核減等等。

7）商品券使用記錄：商品券使用記

錄的查詢等等。

8）藥品兌換記錄：提供藥品兌換記

錄查詢功能，協(xié)助核對藥品庫存。

14平臺接為實現健康積分在居民就診時消耗，

11健康積分平臺提供積分查詢、積分消

耗、積分消耗作廢接口，實現藥品、

診療兌換。

HTS系統(tǒng)通過調用平臺提供積分查

詢、積分消耗、積分作廢接口，實現

健康積分當現金使用功能。付費時，

HIS接根據積分信息進行抵扣現金結算。實

15

口改造現兩慢病患者醫(yī)保報銷為0時，HIS

結算根據指定的規(guī)則（包括但不限于

指定藥品、指定補償比例等，具體以

業(yè)務科室需求為主）。

1）健康打卡：兩慢病居民登錄健康

積分浙里辦APP應用，簽到打卡可得

到相應積分，可在積分記錄里面查看

打卡情況。

2）監(jiān)測預警：健康一體機監(jiān)測數據

健康跟

16和居民信息錄入時（可設置健康監(jiān)測

蹤

預警閾值）超過預警值給醫(yī)生和居民

推送健康預警信息，預警信息可同

步至居民健康檔案系統(tǒng)、醫(yī)生可調

閱。針對超過閾值的指標標紅醒目顯

示，點擊可顯示預警具體說明。

17智慧患者就數據同居民就診時可以引入智慧健康站數

醫(yī)療診應用步據、護士預檢分診和醫(yī)生診間可以加

載使用健康檢測報告數據，包括但不

限定于血壓、身高、體重等等。

歸集綜合健康評估所需的各類數據，

生成居民年度健康報告，年度健康報

告包括但不限于基礎信息、健康問

年度健

18題、健康評價、健康指導建議等等，

康報告

居民通過浙里辦App可進行查看，并

可查看歷年健康報告。醫(yī)生可以通過

PC端調閱居民年度健康報告。

智能分析局血壓隨訪中的健康信息

醫(yī)療健

形成健康報告，包括但不限于健康數

康報告身血壓

據分析、高血壓管理情況分析評估與

19（健康隨訪分

健康指導等等，居民通過浙里辦App

畫像）析報告

可進行查看。醫(yī)生可以通過PC端調

閱居民高血壓隨訪分析報告。

智能分析糖尿病隨訪中的健康信息

形成健康報告，包括但不限于健康數

糖尿病

據分析、糖尿病管理情況分析評估與

20隨訪分

健康指導等等，居民通過浙里辦App

析報告

可進行查看。醫(yī)生可以通過PC端調

閱居民糖尿病隨訪分析報告。

21就診評就診評居民通過浙里辦APP應用，居民可以

價價查看在縣域內就診記錄，并可對本次

就診進行評價。

浙里辦App設置入口，集成居民健康

檔案查詢及自助維護、健康監(jiān)測報告

22

查看、預約掛號、就診評價、健康資

訊等功能。

居民通過浙里辦App可發(fā)起家醫(yī)簽約

申請，選擇簽約區(qū)域、簽約機構、簽

浙里辦浙里辦約團隊、簽約醫(yī)生，然后填寫預簽約

應用應用信息，包括選擇簽約人并填寫簽約人

23

基本信息完成預簽約操作。根據省、

市、縣簽約規(guī)范政策調整，軟件系統(tǒng)

也應做相應的更新升級，具體內容以

業(yè)務科室實際需求為準。

居民通過浙里辦APP應用，查閱健康

24

相關資訊動態(tài)信息。

依托區(qū)域全民健康信息平臺，以慢病

管理為核心，歸集各類慢病相關數據

慢病數慢病數

25信息，建立慢病數據中心，為慢病風

慢病據中心據中心

險篩查、慢病健康指數應用提供數據

管理

支撐。

慢病篩慢病風根據基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和兩慢

26

查險篩查病防治管理指南，開展人群慢病風險

智能分級，基層醫(yī)生對分級結果進行

復核，根據風險分級結果將居民納入

慢病專項管理。

1）指標維護：維護健康指數涉及的

健康指標以及指標對應的得分規(guī)則，

依托全民健康信息平臺，系統(tǒng)獲取居

民健康數據并自動計算指標得分等

等。

2）分級維護：維護指標得分與健康

慢病健

27分級的對應關系，并維護不同分級的

康指數

健康指導意見等等。

3）指數生成：基于慢病數據中心，

慢病協(xié)按照既定指數計算規(guī)則，系統(tǒng)自動生

同成居民的健康指數。

4）指數查詢：與HIS系統(tǒng)打通，醫(yī)

生在診間可調閱居民慢病健康指數。

患者檢

維護患者應當做的檢驗檢

28驗任務

查項目

維護

健康管