醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理制度VIP

醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保管理行為，加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督，防范和懲治醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金的安全和合理使用，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保法規(guī)和政策，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于公司全體員工及與公司有醫(yī)保業(yè)務(wù)往來(lái)的相關(guān)單位和個(gè)人。三、管理原則1.合法性原則：醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理制度的制定和執(zhí)行必須符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策的要求。2.公正性原則：對(duì)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為的處理必須公正、公平、公開(kāi)，不得偏袒任何一方。3.教育與懲處相結(jié)合原則：對(duì)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為的處理，既要注重懲處，也要注重教育，以達(dá)到預(yù)防和減少違規(guī)行為的目的。4.責(zé)任追究原則：對(duì)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為的責(zé)任人，必須依法追究其責(zé)任，以維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩Ｋ?、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司成立醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由公司總經(jīng)理?yè)?dān)任，副組長(zhǎng)由分管人力資源和財(cái)務(wù)的副總經(jīng)理?yè)?dān)任，成員由人力資源部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門負(fù)責(zé)人組成。2.醫(yī)保辦作為醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理的日常工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理的具體實(shí)施工作。醫(yī)保辦主任由人力資源部負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門相關(guān)人員組成。3.各部門負(fù)責(zé)人為本部門醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理的組織和實(shí)施工作。4.人力資源部負(fù)責(zé)對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)保政策和醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理制度的培訓(xùn)和宣傳，對(duì)員工的醫(yī)保行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。5.財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。6.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理。違規(guī)行為的界定一、參保人員違規(guī)行為1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書、提供虛假發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥的行為。3.掛床住院、分解住院、超量開(kāi)藥等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店違規(guī)行為1.為非參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的行為。2.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。3.虛增醫(yī)療費(fèi)用、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)保基金的行為。4.未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策、未按規(guī)定提供醫(yī)保服務(wù)的行為。5.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。三、公司內(nèi)部人員違規(guī)行為1.未按規(guī)定審核參保人員的醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的行為。2.未按規(guī)定對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的行為。3.泄露參保人員的醫(yī)保信息、醫(yī)?；鹗罩闆r等機(jī)密信息的行為。4.其他違反醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理制度的行為。違規(guī)行為的處理程序一、發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為1.人力資源部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門在日常工作中發(fā)現(xiàn)參保人員、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店、公司內(nèi)部人員有違規(guī)行為的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并填寫《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為登記表》。2.參保人員、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店、公司內(nèi)部人員主動(dòng)向公司報(bào)告違規(guī)行為的，應(yīng)填寫《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為報(bào)告表》，并附相關(guān)證明材料。二、調(diào)查核實(shí)1.人力資源部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門接到《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為登記表》或《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為報(bào)告表》后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查核實(shí)。調(diào)查人員不得少于兩人，并應(yīng)出示有效證件。2.調(diào)查人員應(yīng)認(rèn)真收集相關(guān)證據(jù)，包括醫(yī)療文書、發(fā)票、病歷、證人證言等，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行審查和分析。3.調(diào)查人員在調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)尊重當(dāng)事人的合法權(quán)益，不得泄露調(diào)查情況和當(dāng)事人的隱私。三、處理決定1.人力資源部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦等部門在調(diào)查核實(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)輕重、危害程度等因素，提出處理意見(jiàn)，并填寫《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為處理決定書》。2.《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為處理決定書》應(yīng)經(jīng)醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)批準(zhǔn)后，送達(dá)當(dāng)事人。當(dāng)事人應(yīng)在收到《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為處理決定書》之日起15日內(nèi)，向公司提出書面申訴。公司應(yīng)在收到申訴之日起30日內(nèi)，作出復(fù)查決定。3.對(duì)經(jīng)復(fù)查認(rèn)定處理決定正確的，當(dāng)事人應(yīng)自覺(jué)履行處理決定；對(duì)經(jīng)復(fù)查認(rèn)定處理決定錯(cuò)誤的，公司應(yīng)及時(shí)予以糾正，并為當(dāng)事人恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠償損失。四、執(zhí)行處理決定1.當(dāng)事人應(yīng)在收到《醫(yī)保內(nèi)部違規(guī)行為處理決定書》之日起15日內(nèi)，將處理決定執(zhí)行情況書面報(bào)告公司。公司應(yīng)及時(shí)對(duì)處理決定的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.對(duì)拒不執(zhí)行處理決定的，公司應(yīng)依法采取措施，強(qiáng)制當(dāng)事人執(zhí)行處理決定。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，公司應(yīng)依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。違規(guī)行為的處罰措施一、對(duì)參保人員的處罰措施1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并按騙取金額的2倍以上5倍以下處以罰款。2.暫停其醫(yī)保待遇3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并將其違規(guī)行為記入醫(yī)保信用檔案。3.對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保待遇，并將其違規(guī)行為通報(bào)相關(guān)部門。二、對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的處罰措施1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并按騙取金額的2倍以上5倍以下處以罰款。2.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并將其違規(guī)行為記入醫(yī)保信用檔案。3.對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)保服務(wù)資格，并將其違規(guī)行為通報(bào)相關(guān)部門。三、對(duì)公司內(nèi)部人員的處罰措施1.責(zé)令退回因工作失誤導(dǎo)致的醫(yī)?；饟p失，并按損失金額的10%以上30%以下處以罰款。2.給予警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行