成年人慢性失眠的治療

成年人慢性失眠的

治療策略胡新平衡陽市中心醫(yī)院內(nèi)容睡眠的定義1失眠的機(jī)制2失眠的認(rèn)知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4內(nèi)容睡眠的定義1失眠的機(jī)制2失眠的認(rèn)知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4睡眠的定義主觀的定義睡眠是一種可逆的、對外界刺激及自身狀態(tài)的知覺降低或消失的意識狀態(tài)。行為上的 定義睡眠是一種可逆的、對外界刺激反響減少的一種行為狀態(tài)。生理狀態(tài)的定義睡眠是一個(gè)獨(dú)特、穩(wěn)定、重復(fù)發(fā)生的生理狀態(tài)。調(diào)控睡眠三的巨頭恒定機(jī)制：維持睡眠的量和睡眠與清醒的轉(zhuǎn)變，通過表達(dá)睡眠驅(qū)力的嗜睡感來維持生理時(shí)鐘：與時(shí)間、激素〔退黑素〕、光線變化有關(guān)，有后延傾向。清醒系統(tǒng)：壓制睡眠系統(tǒng)，維持警戒，防止危險(xiǎn)。解剖學(xué)：下視丘〔腺甘酸與上視交叉神經(jīng)核〕腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)日出而作，日落而息清醒系統(tǒng)夜間太旺盛：壓力狀態(tài)三個(gè)機(jī)制調(diào)控協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。內(nèi)容睡眠的定義1失眠的機(jī)制2失眠的認(rèn)知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4失眠的定義患者對睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難〔入睡時(shí)間超過30分鐘〕睡眠維持障礙〔整夜覺醒次數(shù)≥2次〕早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少〔少于6小時(shí)〕同時(shí)伴有日間功能障礙失眠的分類

根據(jù)病程分為急性失眠

病程小于1月亞急性失眠

病程等于或大于1月，小于6個(gè)月慢性失眠

病程等于或大于或等于6個(gè)月失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)失眠的機(jī)制：“3P”模型易感〔素質(zhì)〕因素〔predisposingfactor〕促發(fā)因素(precipitatingfactor)維持因素(perpetuatingfactor)失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制素質(zhì)性因素生理性喚醒增高認(rèn)知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅(qū)動力缺乏促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠社會軀體精神藥物其他維持性因素行為因素：認(rèn)知因素：

神經(jīng)生理機(jī)制心理與行為因子失眠的神經(jīng)行為模式睡眠相關(guān)行為睡vs.醒睡眠認(rèn)知情緒激發(fā)恒定系統(tǒng)生物時(shí)鐘激發(fā)系統(tǒng)失眠因子檢測表影響恒定機(jī)制1.缺乏規(guī)律運(yùn)動2.缺乏動腦的活動3.白天小睡30分鐘以上4.白天經(jīng)常打瞌睡5.提前上床6.躺床時(shí)間比睡著時(shí)間多30分鐘以上影響生理時(shí)鐘1.是個(gè)夜貓子2.睡眠時(shí)間不規(guī)律3.周末補(bǔ)睡超過一小時(shí)4.睡覺時(shí)光線很強(qiáng)5.早晨無戶外光線照射6.經(jīng)常出國調(diào)時(shí)差7.從事輪晚夜班工作影響清醒系統(tǒng)1.是容易緊張的人2.有要求完美與自我掌控的傾向3.正經(jīng)歷大壓力事件4.有很多瑣碎的壓力5.習(xí)慣三省吾身6.想覺明天的方案7.懊惱昨天沒睡好8.期許今晚一定努力睡好失眠因子互為因果：惡性循環(huán)內(nèi)容睡眠的定義1失眠的機(jī)制2失眠的認(rèn)知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4CBT--I失眠治療流程2012中國成人失眠診斷及治療指南你看到了什么？半滿&半空？斷章

卞之琳你站在橋上看風(fēng)景看風(fēng)景的人在樓上看你明月裝飾的你的窗子你裝飾了別人的夢一、關(guān)于ABC理論Activatingevents——誘發(fā)性事件Beliefs——對這一事件的解釋和評價(jià)Consequence——情緒反響及后果ABC理論核心觀點(diǎn)人的煩惱不是起于事，而是起于他對事的看法?！忍┑率朗聼o好壞，思想使之然。——莎士比亞《哈姆雷特》天下本無事，庸人自擾之。——中國古語認(rèn)知行為療法人不是被事情本身所困擾，而是被其對事情的看法所困擾?！＠篃o善無惡心之體，有善有惡意之動，知善知惡是良知，為善去惡是格物?！蹶柮鰽BCDE模式認(rèn)知行為治療程序〔1〕治療早期〔2〕治療中期〔3〕治療后期建立良好〔睡眠〕連接；識別并指明治療目標(biāo)；集中一個(gè)主要問題；指導(dǎo)其認(rèn)知模式；活化其行為；關(guān)于其障礙的宣教；指導(dǎo)對其自動思維的識別、評估及應(yīng)答方式；受治療者社會化；指導(dǎo)其應(yīng)對策略。應(yīng)用“理智的”和“情感的”技術(shù)去促進(jìn)信念的修正。建立新的認(rèn)知方式，在實(shí)踐中強(qiáng)化、穩(wěn)固新的認(rèn)知。CBT-I的主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要將所有問題歸結(jié)失眠保持自然入睡，防止過度主觀入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不因一晚沒睡好產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性CBT-I治療技術(shù)睡眠衛(wèi)生教育〔sleephygieneeducation)認(rèn)知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念放松訓(xùn)練上床后防止盯著時(shí)鐘，減少睡覺時(shí)產(chǎn)生生理和認(rèn)知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反響訓(xùn)練睡眠限制 通過限制躺床的時(shí)間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制 僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開.BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.內(nèi)容睡眠的定義1失眠的機(jī)制2失眠的認(rèn)知行為治療CBT-I3失眠的藥物治療4藥物治療藥物種類苯二氮卓受體沖動劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體沖動劑：Ramelteon，agomelatine鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平…抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平…..抗組胺藥：苯海拉明…中草藥：酸棗仁…..苯二氮卓受體沖動劑特點(diǎn)苯二氮卓類20世紀(jì)60年代使用。特征:非選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類20世紀(jì)80年代，DSM-Ⅳ推薦為原發(fā)性失眠首選藥，特征:選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有催眠無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)治療量內(nèi)一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征2012中國成人失眠診斷及治療指南抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新

鎮(zhèn)靜催眠藥使用原那么治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)慣急性失眠應(yīng)早期藥物治療亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療慢性失眠建議專家治療：藥物緩解病癥，服藥8w應(yīng)再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥“按需使用”策略1)預(yù)期入睡困難時(shí)，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡時(shí)3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用換藥指證推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性；不良反響嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用長期大量使用(>6個(gè)月)老年患者高危人群(有成癮史患者)停藥指證能自我控制睡眠時(shí)失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關(guān),病因去除后應(yīng)考慮停藥步驟停藥：需要